沈 陽，程元光，何 磊

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胃腸外科，安徽 合肥，230061)

近端胃癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈逐漸上升趨勢，針對近端胃癌的規(guī)范化治療應(yīng)受到足夠重視[1-3]。全胃切除+D2根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療進(jìn)展期近端胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但目前文獻(xiàn)報道的No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率存在較大差異，脾門淋巴結(jié)清掃的臨床適應(yīng)證仍不明確。第5版日本《胃癌治療指南》建議，僅對侵犯大彎側(cè)的進(jìn)展期近端胃癌患者施行脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)[4]。既往開腹手術(shù)中，需將脾臟、胰尾充分游離并拖出體外進(jìn)行徹底的No.10淋巴結(jié)清掃，手術(shù)難度較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，結(jié)合“黃氏三步法”程序化的術(shù)式，使保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)操作相對簡單[5]。本文回顧分析2018年10月至2021年10月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院為25例進(jìn)展期近端胃癌患者行腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床資料，并與同期行開腹保脾脾門淋巴結(jié)清掃的30例患者進(jìn)行對比分析，以探討腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年10月至2021年10月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的55例進(jìn)展期近端胃癌患者的臨床資料，均行根治性全胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。按術(shù)式分為腹腔鏡組與開腹組，兩組患者臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃鏡及影像學(xué)檢查明確診斷進(jìn)展期胃癌；(2)病灶位于胃中上部且侵犯大彎側(cè)；(3)臨床及病理資料完整；(4)患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)周圍臟器侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)合并其他臟器惡性腫瘤；(3)全身情況較差不能耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)：第一步，胰尾處顯露脾下葉血管，于根部離斷胃網(wǎng)膜左動靜脈，繼續(xù)離斷1～2支胃短血管，見圖1、圖2；第二步，沿脾動脈中部向脾門方向清掃，裸化脾中葉血管，離斷胃后血管及2～3支胃短血管，見圖3、圖4；第三步，于脾上極附近裸化脾上葉血管，離斷最后一支胃短血管，No.10淋巴結(jié)清掃結(jié)束，見圖5、圖6。開腹保脾脾門淋巴結(jié)清掃：離斷脾膈韌帶、脾結(jié)腸韌帶及脾腎韌帶后，充分游離脾臟、胰體尾，并將其托出體外，見圖7；先由右向左骨骼化清掃脾動靜脈及脾門各血管分支，再清掃脾門腹面及背面的淋巴結(jié)，見圖8。

圖1 胰尾處顯露脾下葉血管，于根部離斷胃網(wǎng)膜左動靜脈 圖2 離斷脾下極1～2支胃短血管

圖3 沿脾動脈中部向脾門方向清掃，裸化脾中葉血管 圖4 離斷2～3支胃短血管

圖5 在脾上極附近裸化脾上葉血管，離斷最后一支胃短血管 圖6 腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃效果

圖7 充分游離脾臟、胰體尾并將其托出體外 圖8 開腹保脾脾門淋巴結(jié)清掃效果

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成，腹腔鏡組無一例中轉(zhuǎn)開腹。兩組術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組其他手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(No.10淋巴結(jié)清掃時間、No.10淋巴結(jié)清掃出血量、No.10淋巴結(jié)清掃數(shù)量、No.10淋巴結(jié)陽性率)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生炎性腸梗阻1例，經(jīng)禁食、抗炎、石蠟油潤腸通便等保守治療后治愈；開腹組術(shù)后發(fā)生切口感染1例、淋巴瘺2例、腹腔感染1例，均經(jīng)保守治療后治愈。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

3.1 脾門淋巴結(jié)清掃的臨床意義及適應(yīng)證 No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響近端胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素[6]。既往研究顯示，近端胃癌No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.3%～18.3%，5年生存率僅為11.0%～22.2%[7-9]。因此，較早版本的日本《胃癌治療指南》規(guī)定，近端胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)必須包括No.10淋巴結(jié)[10-11]。關(guān)于脾門淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證選擇仍存在爭議。日本的一項前瞻性隨機(jī)對照研究(JCOG 0110)顯示，在不侵犯大彎側(cè)的近端胃癌患者中，保脾組與脾切除組No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為3.5%與2.7%[12]。Maezawa等[13]回顧分析85例侵犯大彎側(cè)的近端胃癌患者，No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13%。Aoyagi等[14]的研究也發(fā)現(xiàn)，侵犯大彎側(cè)的近端胃癌患者中No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)19.8%。最新版日本《胃癌治療指南》建議，僅對侵犯大彎側(cè)的近端胃癌患者施行脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)[4]。本研究中選擇的病例均為侵犯大彎側(cè)的進(jìn)展期近端胃癌。近期國內(nèi)學(xué)者對既往的四項前瞻性隨機(jī)對照試驗(CLASS-04、FUGES-001、FUGES-002、FUGES-012)進(jìn)行匯總分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在未侵犯大彎側(cè)的患者中，腫瘤直徑>5 cm且術(shù)前胃周淋巴結(jié)陽性的患者No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)19.2%，因此建議此類患者也應(yīng)施行脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)[15]。

3.2 腹腔鏡下保脾脾門淋巴結(jié)清掃的優(yōu)勢及安全性 既往很長一段時間預(yù)防性脾切除術(shù)被作為No.10淋巴結(jié)清掃的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但有研究顯示，脾切除相對保脾脾門淋巴結(jié)清掃并未帶來遠(yuǎn)期生存優(yōu)勢，反而存在較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[12,16-17]。筆者的前期研究也顯示，脾臟拖出式脾門淋巴結(jié)清掃相對脾切除術(shù)具有并發(fā)癥少、住院時間短的優(yōu)勢，而清掃效果相當(dāng)[18]。但開腹保脾脾門淋巴結(jié)清掃需將脾臟、胰體尾充分游離并拖出體外，操作上具有相當(dāng)大的挑戰(zhàn)性，且術(shù)后可能出現(xiàn)脾扭轉(zhuǎn)、脾梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)與功能保護(hù)理念的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐漸被應(yīng)用于保脾脾門淋巴結(jié)清掃中。由于腹腔鏡的放大效應(yīng)、相對充分的操作空間及超聲刀良好的止血效果，使腹腔鏡下脾門淋巴結(jié)清掃在操作上相對容易。我國學(xué)者的一項單中心隨機(jī)對照研究中，將222例進(jìn)展期近端胃癌患者分為腹腔鏡組與開腹組，結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中清掃No.10淋巴結(jié)時間、出血量明顯少于開腹組；兩組No.10淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同時腹腔鏡組亦顯示出微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)食早、康復(fù)快、住院時間短的優(yōu)勢[19]。本研究中，腹腔鏡組較開腹組排氣時間短、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少，充分顯示了腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，但No.10淋巴結(jié)清掃時間、出血量兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與筆者開展病例數(shù)較少、團(tuán)隊配合尚不熟練等因素有關(guān)。

脾臟質(zhì)脆、位置深在，脾門血管解剖變異復(fù)雜，無論開腹抑或腹腔鏡輔助下清掃難度都很大。福建協(xié)和醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡胃癌手術(shù)操作熟練的基礎(chǔ)上，經(jīng)歷約40例腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)者才可完成學(xué)習(xí)曲線、技術(shù)達(dá)到穩(wěn)定成熟[20]。因此外科醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，并選擇年輕、體型較瘦、術(shù)前合并癥少、腫瘤分期較早的患者開展此類手術(shù)。

總之，筆者認(rèn)為腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)相對開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，而腫瘤學(xué)治療效果相當(dāng)，可使患者獲益，手術(shù)方式合理，值得推廣應(yīng)用。