張 楠，卜英臻，王效增，隋洪剛，周鐵楠，張磊

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016 ；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 沈陽(yáng) 110122

腹主動(dòng)脈瘤是腹主動(dòng)脈直徑>3 cm 或超過(guò)正常主動(dòng)脈直徑的50% 的永久性局部擴(kuò)張或膨出［1］。腹主動(dòng)脈瘤的增長(zhǎng)最終會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂和死亡。有研究報(bào)道，腹主動(dòng)脈瘤破裂后，患者病死率很高，近70% 的腹主動(dòng)脈瘤破裂患者因未及時(shí)進(jìn)行干預(yù)而死亡［2］。目前，臨床指南主要依據(jù)腹主動(dòng)脈瘤最大直徑判斷是否對(duì)無(wú)癥狀患者進(jìn)行干預(yù)治療，并依據(jù)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）下腹主動(dòng)脈瘤最大直徑的動(dòng)態(tài)變化判斷是否行干預(yù)治療來(lái)預(yù)防腹主動(dòng)脈瘤破裂［3］。腹主動(dòng)脈瘤合并急性腹痛是與腹主動(dòng)脈瘤直徑無(wú)關(guān)的破裂征兆，主要與年齡、高血壓病史、高脂血癥病史等動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素以及腹主動(dòng)脈瘤峰值壁應(yīng)力、基質(zhì)金屬蛋白酶和炎癥因子介導(dǎo)作用有關(guān)［4］。有研究報(bào)道，在預(yù)測(cè)無(wú)癥狀腹主動(dòng)脈瘤破裂方面，生物力學(xué)指標(biāo)比直徑更敏感［5］。因此，并不能單獨(dú)依靠腹主動(dòng)脈瘤直徑來(lái)判斷預(yù)后。本研究回顧性分析腹主動(dòng)脈瘤患者的臨床資料和影像學(xué)特征，探討腹主動(dòng)脈瘤破裂高?；颊叩挠绊懸蛩?，以幫助臨床醫(yī)師管理腹主動(dòng)脈瘤患者及選擇干預(yù)策略?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)收集自2017 年1 月至2021 年8 月就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科及急診科的經(jīng)CTA 診斷為腹主動(dòng)脈瘤患者691 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）明確診斷為腹主動(dòng)脈瘤；（3）瘤體直徑>3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）；（2）腹主動(dòng)脈CTA 顯示腹主動(dòng)脈瘤完全破裂或不完全破裂，伴有或無(wú)明顯腹腔積血；（3）獲得臨床數(shù)據(jù)時(shí)間與腹主動(dòng)脈CTA 檢查時(shí)間間隔>1 周；（4）嚴(yán)重肺、腦及心臟疾??；（5）晚期惡性腫瘤；（6）嚴(yán)重感染性疾病；（7）嚴(yán)重肝腎功能衰竭；（8）精神障礙或有精神病史不能配合研究；（9）影像學(xué)資料不全及未行腹主動(dòng)脈CTA 檢查。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入413 例患者為研究對(duì)象，根據(jù)腹主動(dòng)脈瘤是否破裂高危，將其分為腹主動(dòng)脈瘤完整組（n=360）與腹主動(dòng)脈瘤破裂高危組（n=53）。腹主動(dòng)脈瘤破裂高危定義為腹主動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)腹痛或原有腹痛加劇，腹主動(dòng)脈CTA 檢查顯示存在下列一項(xiàng)或多項(xiàng)影像學(xué)特征：（1）腹主動(dòng)脈瘤合并急性腹主動(dòng)脈夾層；（2）腹主動(dòng)脈瘤合并急性腹主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫；（3）腹主動(dòng)脈瘤合并急性腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；（4）腹主動(dòng)脈瘤合并急性腹主動(dòng)脈穿透性潰瘍或伴有壁內(nèi)血腫。腹主動(dòng)脈瘤完整定義為腹主動(dòng)脈瘤患者無(wú)腹痛癥狀，腹主動(dòng)脈CTA 檢查腹主動(dòng)脈瘤結(jié)構(gòu)完整，無(wú)破裂征象。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 本研究對(duì)我院電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行回顧性調(diào)查，篩選符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的腹主動(dòng)脈瘤患者信息，并建立研究數(shù)據(jù)庫(kù)。同時(shí)，收集腹主動(dòng)脈瘤患者臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及CTA 影像學(xué)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，滿足方差齊性且符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。采用單因素Logistic 回歸分析、多因素Logistic 回歸分析對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂高危患者的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。采用受試者工作特征（rceiver operating characteristic，ROC）曲線分析相關(guān)因素預(yù)測(cè)腹主動(dòng)脈瘤破裂高危風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較 兩組患者血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較/例（百分率/%）

2.2 兩組患者解剖學(xué)特征比較 兩組患者腹主動(dòng)脈瘤瘤頸長(zhǎng)度、瘤體最大直徑及合并附壁血栓患者比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者解剖學(xué)特征比較（）

表2 兩組患者解剖學(xué)特征比較（）

2.3 單因素Logistic 回歸分析 將兩組間明顯差異的變量與腹主動(dòng)脈瘤是否具有破裂高危進(jìn)行單因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、瘤體最大直徑是腹主動(dòng)脈瘤破裂高?；颊叩膯为?dú)正性因子（β=0.264、0.029，P<0.01）；血紅蛋白、腹主動(dòng)脈瘤瘤頸長(zhǎng)度及附壁血栓是腹主動(dòng)脈瘤破裂高?；颊叩膯为?dú)負(fù)性因子（β=-0.039、-0.027、-1.611，P<0.05）。見表3。

表3 與腹主動(dòng)脈瘤破裂高危相關(guān)的單因素Logistic 分析

2.4 多因素Logistic 回歸分析 腹主動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)腹痛急性發(fā)病時(shí)處于應(yīng)激狀態(tài)，白細(xì)胞可升高，應(yīng)用白細(xì)胞預(yù)測(cè)腹主動(dòng)脈瘤破裂高危不可靠，因此，白細(xì)胞計(jì)數(shù)未納入多因素Logistic 回歸分析。最終，將血紅蛋白、瘤體最大直徑、瘤頸長(zhǎng)度和附壁血栓納入多因素Logistic 逐步回歸進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，腹主動(dòng)脈瘤患者瘤體最大直徑（OR=1.033，95%可信區(qū)間1.011～1.056，P=0.004）是腹主動(dòng)脈瘤破裂高?；颊叩莫?dú)立危險(xiǎn)因素；血紅蛋白（OR=0.966，95% 可信區(qū)間0.947～0.986，P=0.001）和附壁血栓（OR=0.325，95% 可信區(qū)間0.124～0.849，P=0.022）是腹主動(dòng)脈瘤破裂高危患者的獨(dú)立保護(hù)因素。

2.5 ROC 曲線分析 ROC 曲線分析顯示，用腹主動(dòng)脈瘤瘤體最大直徑預(yù)測(cè)腹主動(dòng)脈瘤破裂高危時(shí)，最佳截?cái)嘀禐?.82 cm，敏感度為89.5%，特異度為44.8%，ROC 曲線下面積為0.648（P=0.010）。

3 討論

腹主動(dòng)脈瘤多發(fā)生于老年人群，破裂出血后可導(dǎo)致死亡，年輕人也偶爾可見［6］。多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤位于腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端，延伸至腹主動(dòng)脈分叉處，常累及髂動(dòng)脈，多侵犯腸系膜下動(dòng)脈分支，部分患者在出現(xiàn)破裂和接近破裂前可沒(méi)有癥狀，導(dǎo)致患者未及時(shí)就診。因此，探討腹主動(dòng)脈瘤破裂高?；颊叩挠绊懸蛩赜葹橹匾?。

腹主動(dòng)脈瘤破裂臨床表現(xiàn)復(fù)雜，對(duì)于短期內(nèi)有明顯大出血者可存在“三聯(lián)征”，即劇烈腹痛或腰背部疼痛、低血壓甚至休克及腹部搏動(dòng)性腫塊。腹主動(dòng)脈CTA 是評(píng)估疑似腹主動(dòng)脈瘤破裂患者的首選成像方法，征象為出現(xiàn)一個(gè)大的動(dòng)脈瘤囊、腔內(nèi)血栓（intraluminal thrombus，ILT）和高衰減的新月征，環(huán)狀鈣化的管壁出現(xiàn)局部連續(xù)性中斷，以及不清晰的主動(dòng)脈后壁［7］。

腹主動(dòng)脈瘤致病危險(xiǎn)因素包括吸煙、高血壓、高齡、男性等［3］。當(dāng)前指南推薦，腹主動(dòng)脈瘤根據(jù)瘤體的大小及風(fēng)險(xiǎn)不同應(yīng)選擇不同治療方式。目前，藥物治療主要是嚴(yán)格控制血壓、血脂、心率，可能延緩動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)和降低破裂風(fēng)險(xiǎn)，但證據(jù)尚不足。腹主動(dòng)脈瘤瘤體最大直徑被廣泛認(rèn)為是動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)和破裂的預(yù)測(cè)因素，是腹主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張、破裂的標(biāo)志［8-9］。本研究發(fā)現(xiàn)，腹主動(dòng)脈瘤瘤體最大直徑是腹主動(dòng)脈瘤破裂高危的單獨(dú)正性因子，腹主動(dòng)脈瘤瘤體最大直徑是腹主動(dòng)脈瘤破裂高危的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致，均證實(shí)腹主動(dòng)脈瘤瘤體最大直徑與腹主動(dòng)脈瘤破裂高?；颊呦嚓P(guān)［3，8］。

既往研究表明，術(shù)前血紅蛋白水平是腹主動(dòng)脈瘤患者EVAR 術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（OR=0.984，P=0.049），低血紅蛋白對(duì)EVAR 術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值［10］。有研究報(bào)道，血紅蛋白水平越低，腹主動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)期存活率越低［11］。本研究中，單因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血紅蛋白水平是腹主動(dòng)脈瘤破裂高危的單獨(dú)負(fù)性因子；多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血紅蛋白水平是腹主動(dòng)脈瘤破裂高危的保護(hù)因素。

ILT 在腹主動(dòng)脈瘤進(jìn)展中的作用仍有爭(zhēng)議。既往有研究報(bào)道，ILT 可能對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂有保護(hù)作用［12］；也有研究顯示，ILT 可能因含有高濃度的促炎性蛋白和蛋白酶而促進(jìn)腹主動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)和破裂［13］。ILT 的存在與腹主動(dòng)脈瘤直徑間存在相關(guān)性［14］。正常主動(dòng)脈直徑的增加、進(jìn)展緩慢和低壁應(yīng)力的穩(wěn)定ILT 可保護(hù)主動(dòng)脈壁免受進(jìn)一步傷害；而快速擴(kuò)張的主動(dòng)脈直徑、進(jìn)展的和增加壁應(yīng)力的不穩(wěn)定血栓會(huì)促進(jìn)腹主動(dòng)脈瘤的破裂［15］。本研究結(jié)果顯示，附壁血栓是腹主動(dòng)脈瘤破裂高危患者的單獨(dú)負(fù)性因子，是腹主動(dòng)脈瘤破裂高危的獨(dú)立保護(hù)因素。

EVAR-2 試驗(yàn)表明，瘤頸長(zhǎng)度較短的患者有更高的破裂高危風(fēng)險(xiǎn)［16］。IMPROVE 臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腹主動(dòng)脈瘤瘤頸長(zhǎng)度與開放性修復(fù)術(shù)的病死率成反比［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，瘤頸長(zhǎng)度是腹主動(dòng)脈瘤破裂高危的單獨(dú)負(fù)性因子，但本研究尚未發(fā)現(xiàn)瘤頸形態(tài)與腹主動(dòng)脈瘤破裂高危相關(guān)，還需擴(kuò)大樣本量探索腹主動(dòng)脈瘤患者瘤頸長(zhǎng)度、瘤頸形態(tài)對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂高危風(fēng)險(xiǎn)是否有預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，腹主動(dòng)脈瘤患者瘤體最大直徑是腹主動(dòng)脈瘤破裂高危的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血紅蛋白水平與附壁血栓是腹主動(dòng)脈瘤破裂高危的獨(dú)立保護(hù)因素。腹主動(dòng)脈瘤瘤體最大直徑>6.82 cm 有較好的預(yù)測(cè)腹主動(dòng)脈瘤破裂高危效能。本研究考慮生化及解剖學(xué)指標(biāo)可能有助于實(shí)現(xiàn)更準(zhǔn)確的評(píng)估特異性破裂風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)當(dāng)前較為單一的使用直徑及生長(zhǎng)速率監(jiān)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。