高瑞芳，耿銀萍，孟礪實(shí)，嚴(yán)建春（鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院.影像科；.超聲室，江蘇 鎮(zhèn)江 00）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)作為一種特殊異位妊娠類型，是指產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后在子宮切口瘢痕處有受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植并生長(zhǎng)發(fā)育。近幾年來隨著剖宮產(chǎn)率的持續(xù)遞增，CSP發(fā)病率也隨之有明顯提升，在總異位妊娠概率中占據(jù)6.1%,并高于宮頸妊娠發(fā)生率［1-2］。CSP早期癥狀多以停經(jīng)4～5周、陰道不規(guī)則流血為主要表現(xiàn)，部分患者自述下腹有痛感，經(jīng)常規(guī)婦科檢查可見子宮較正常女性生理結(jié)構(gòu)略大，宮頸管外觀正常，缺乏特異性的早期癥狀表現(xiàn)，極大程度上會(huì)影響診斷準(zhǔn)確性。與此同時(shí)，臨床尚未有相關(guān)報(bào)道證實(shí)CSP患者主要發(fā)病機(jī)制，大多是認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)中斷患者子宮肌層及子宮內(nèi)膜的連續(xù)性，加上術(shù)后切口愈合不良問題，都會(huì)導(dǎo)致其子宮下段近宮頸內(nèi)口處出現(xiàn)不良凹陷，再次妊娠時(shí)受精卵未能正常著床，且著床到缺陷處，進(jìn)而形成CSP［3-4］。此外，關(guān)于CSP診斷目前臨床上缺乏相關(guān)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床誤診、漏診概率較高，致使其后續(xù)持續(xù)妊娠或盲目進(jìn)行人流手術(shù)，提高患者大出血等危急狀況發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者還可能喪失生育功能。隨著影像學(xué)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用和新型醫(yī)療設(shè)備的持續(xù)研發(fā)，對(duì)于CSP孕早期檢測(cè)應(yīng)用陰道超聲、MRI都具有一定檢測(cè)價(jià)值，為其后續(xù)制定治療方案提供科學(xué)依據(jù)，全面保障患者機(jī)體健康安全［5］?；诖?，本次研究將2018年5月至2020年5月于我院收治的疑似CSP患者50例，主要分析MRI在CSP診斷中的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年5月我院收治的疑似CSP患者50例，年齡22～43（30.11±2.44）歲；停經(jīng)天數(shù)35～80（51.44±4.62）天；合并陰道出血26例、未見陰道出血24例；剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次39例、2次11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者均采取雙側(cè)子宮動(dòng)脈血管造影栓塞術(shù)+清宮術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)及彩超復(fù)查可見，血HCG水平恢復(fù)至正常范圍，復(fù)查結(jié)果良好。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均行陰道彩超及MR檢查。（1）陰道彩超：超聲檢查設(shè)備選擇產(chǎn)自荷蘭飛利浦公司型號(hào)iu22及德國(guó)GE公司的LOGIQ F6的陰道彩超診斷儀，將儀器探頭頻率參數(shù)值設(shè)定為3.3～10.0 MHz。首先，采用二維超聲對(duì)患者子宮進(jìn)行多個(gè)切面掃查，明確患者子宮內(nèi)外部及妊娠囊具體情況，包括形態(tài)大小，以及妊娠囊著床位置，并觀察妊娠囊和宮頸管、宮腔、剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系，內(nèi)部是否有胚芽、胎心搏動(dòng)等現(xiàn)象存在。與此同時(shí)，對(duì)患者妊娠囊的大小、胚芽大小、妊娠囊和膀胱形成的肌層厚度進(jìn)行測(cè)量，檢測(cè)結(jié)束后采用彩色多勒普超聲儀檢查其子宮妊娠囊局部的血流情況。（2）MRI檢查：設(shè)備選擇上海聯(lián)影公司型號(hào)微uMR560的1.5T MRI掃描儀以及正交體部線圈進(jìn)行檢測(cè)，掃描序列選擇常規(guī)T1WI序列、FSET2WI序列的冠狀面、橫斷面以及矢狀面，部分患者可同時(shí)進(jìn)行STIR序列掃描,從患者恥骨聯(lián)合下緣到子宮底部視為掃描范圍。掃描前，將T1WI序列的TR、TE的參數(shù)值分別設(shè)為460 ms、20ms，F(xiàn)SET2WI序列的TR、TE的參數(shù)值分別設(shè)為4200 ms、33 ms，層厚以及層距的參數(shù)值分別設(shè)定為5.0 mm、0.8 mm。部分患者需配合增強(qiáng)掃描，掃描前先取0.1 mmol/kg歐乃影（釓雙胺）注射液以2～3 ml/s速率予以患者行肘靜脈注射，成功注射后對(duì)患者行T1WI增強(qiáng)冠狀面、橫斷面掃描，并告知患者檢查前通過適量飲水來保持膀胱充盈，確保檢查順利進(jìn)行。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 記錄不同檢測(cè)方法的診斷準(zhǔn)確情況。（1）超聲診斷CSP相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為：①在宮腔、宮頸管內(nèi)未見妊娠組織；②子宮峽部前壁疤痕位置可見妊娠囊或混合性包塊；③子宮與膀胱間缺乏正常的子宮肌層組織；④妊娠囊與膀胱壁間的子宮肌層很??；⑤周邊可見豐富血流。（2）MRI診斷CSP的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)如下：①子宮前下部可見妊娠囊附著；②子宮前壁較薄，可見凹陷明顯（呈反“3”字征/“C”字征）；③妊娠囊形態(tài)規(guī)則且邊界清晰度高，呈現(xiàn)類圓形或卵圓形；④T1W1提示低或等低信號(hào)，T2W1及STIR呈高信號(hào)或高信號(hào)中混雜等、低信號(hào)，病灶周圍有環(huán)形線狀低信號(hào)包膜帶提醒；⑤妊娠囊包膜可見完整包膜，并呈現(xiàn)典型環(huán)征。對(duì)比病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果，記錄B超和MRI兩種檢測(cè)方法的靈敏度及特異度。記錄兩種檢測(cè)方法關(guān)于妊娠部位的分型檢出情況，包括內(nèi)生型及外生型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢測(cè)方法診斷準(zhǔn)確情況比較 疑似50例經(jīng)病理檢查最終確診45例，確診率為90.0%。陰道超聲檢查確診患者32例，檢查準(zhǔn)確度為66.00%［（30+3）/50］，診斷靈敏度為66.67%（30/45）、特異度為60.00%（3/5）、陽性預(yù)測(cè)值為93.75%（30/32）、陰性預(yù)測(cè)值16.67%（3/18）；MRI檢查確診44例，檢查準(zhǔn)確度為82.00%［（40+1）/50］，診斷靈敏度為88.89%（40/45）、特異度為20.00%（1/5）、陽性預(yù)測(cè)值為90.91%（40/44）、陰性預(yù)測(cè)值16.67%（1/6）。見表1。

表1 兩種檢測(cè)方法特異度、靈敏度比較（n）

2.3 兩組檢測(cè)方法妊娠部位分型鑒別準(zhǔn)確率比較病理檢測(cè)結(jié)果顯示患者妊娠部位內(nèi)生型23例、外生型分22例。MRI內(nèi)生型、外生型鑒別準(zhǔn)確率分別為48.89%和48.89%，均高于陰道彩超的33.33%和37.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組檢測(cè)方法妊娠部位分型鑒別符合率比較［n（%）］

2.4 兩組檢測(cè)方法的成像表現(xiàn)分析 （1）超聲表現(xiàn)：①單純?nèi)焉锬倚?，主要位于子宮峽部前壁疤痕位置，妊娠囊與膀胱壁間子宮肌層很薄，周邊血流豐富（圖1a）。②混合包塊型，子宮下段前壁有不均勻回聲出現(xiàn)，子宮與膀胱間子宮肌層極薄，光團(tuán)內(nèi)部可見混合回聲，且周邊組織有豐富血流（圖2a）。（2）MRI表現(xiàn)：①單純?nèi)焉锬倚?，子宮切口內(nèi)嵌入妊娠囊下端組織，可見類圓形或卵圓形，包膜完整且邊界清晰度高，長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，病灶周圍有環(huán)形線狀低信號(hào)包膜帶現(xiàn)象（圖1b-c）。②混雜團(tuán)塊型，子宮切口內(nèi)嵌入妊娠囊下端組織，且呈現(xiàn)不規(guī)則形狀，形狀不規(guī)則，T1W1提示等、低信號(hào)，T2W1及STIR中高信號(hào)為主，內(nèi)可見有等低信號(hào)混雜（圖2 b-c）。

圖1 女，34歲，停經(jīng)47天，陰道出血3天，單純?nèi)焉锬倚汀?/p>

圖2 女，29歲，停經(jīng)2月余，下腹脹痛1天，混雜團(tuán)塊型

3 討論

剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠作為一種異位妊娠，在臨床婦產(chǎn)科中并不常見，與此同時(shí)，隨著我國(guó)二胎政策的落實(shí)，加上醫(yī)療技術(shù)的快速進(jìn)步和孕產(chǎn)婦對(duì)分娩理念的改觀，選擇剖宮產(chǎn)分娩概率近年來呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，相應(yīng)的剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠概率也隨之提高。臨床表示，關(guān)于產(chǎn)婦確診CSP后若不及時(shí)給予正確處理措施，會(huì)大幅度提高其子宮破裂或大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，直接威脅其生命安全［6］。

從生理、病理學(xué)等多個(gè)角度分析孕產(chǎn)婦CSP，可見其妊娠風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)極大，患者孕囊在其子宮瘢痕處著床，但前一次剖宮產(chǎn)分娩以及破壞了產(chǎn)婦正常子宮內(nèi)膜，且子宮肌層瘢痕處有一定缺陷存在，加上胚胎生長(zhǎng)絨毛會(huì)經(jīng)內(nèi)部方向持續(xù)生長(zhǎng)，逐漸侵蝕其局部血管，直至清宮手術(shù)的盲目進(jìn)行來造成子宮、血管破裂，嚴(yán)重影響患者生命健康。所以，臨床強(qiáng)調(diào)需重視孕產(chǎn)婦CSP的診斷措施，在明確其具體病情前提下才能確保治療的針對(duì)效果［7］。但考慮到CSP早期診斷具有較大難度，經(jīng)常規(guī)超聲檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)患者瘢痕位置、肌層回聲缺乏連續(xù)性，以及豐富血流、低速血流頻譜、低阻力、宮頸無異常變化以及內(nèi)外口緊閉等，都是影響其早期病情篩查及確診病情的相關(guān)影響因素。隨著臨床影像學(xué)在產(chǎn)科中的大力發(fā)展，表示經(jīng)腹部、經(jīng)陰道經(jīng)彩色多勒普超聲技術(shù)檢測(cè)，對(duì)檢查產(chǎn)婦子宮及妊娠囊情況有一定應(yīng)用價(jià)值，是當(dāng)前臨床產(chǎn)檢常用檢測(cè)技術(shù)。但是此類技術(shù)用于評(píng)估患者妊娠期病理反應(yīng)仍有一定局限性，如經(jīng)腹部彩超局限性較多患者檢測(cè)前膀胱充盈達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)對(duì)其檢查結(jié)果造成負(fù)面影響，且腹部脂肪層厚度、腸氣等客觀因素也會(huì)影響產(chǎn)婦檢查精準(zhǔn)性［8］。經(jīng)陰道彩超雖然解決了腹部彩超的弊端，通過貼近病變組織及子宮來明確患者妊娠瘢痕、周圍血流情況以及切口肌層、宮腔內(nèi)部，顯著提高其檢測(cè)準(zhǔn)確率和敏感度，但時(shí)操作弊端在于容易受檢測(cè)醫(yī)生操作影響，技術(shù)水平缺陷問題在各大基層醫(yī)院中并未得到有效解決，想要完全杜絕此類技術(shù)弊端在臨床仍然有較大難度［9］。

MRI檢測(cè)優(yōu)點(diǎn)在于通過多平面成像來提高軟組織的分辨率，清晰呈現(xiàn)出妊娠囊著床部位和與子宮肌層、膀胱的關(guān)系，較超聲檢測(cè)更能準(zhǔn)確評(píng)估女性盆腔臟器，精準(zhǔn)測(cè)量出妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度和妊娠囊大小，用于CSP早期診斷及后期手術(shù)方案制定有較好應(yīng)用價(jià)值。本次研究針對(duì)于CSP患者建議采取MRI進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示MRI檢測(cè)準(zhǔn)確率顯著高于陰道彩超檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見此技術(shù)能有效降低患者漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)，提高檢測(cè)準(zhǔn)確率。考慮到影響檢測(cè)技術(shù)主要是借助磁場(chǎng)作用來定向排序少量不成對(duì)的氫原子核（氫質(zhì)子），后形成有效信號(hào)，MR信號(hào)會(huì)隨著磁場(chǎng)強(qiáng)度增強(qiáng)而明顯提高，研究所用1.5T MRI掃描儀，可以發(fā)射較高磁場(chǎng)強(qiáng)度來增強(qiáng)表達(dá)信號(hào)，便于臨床清楚觀察到CSP患者子宮、宮頸、瘢痕處病變程度，強(qiáng)化對(duì)比后能提高影像清晰度，滿足臨床客觀評(píng)估患者病情的醫(yī)療需求［10］。與此同時(shí)，MRI檢測(cè)相對(duì)于陰道彩超，經(jīng)多平面成像特點(diǎn)可以提高分辨率，對(duì)胎盤植入類型進(jìn)行準(zhǔn)確鑒定，便于臨床明確孕囊著床前壁是否覆蓋有子宮內(nèi)膜和評(píng)估子宮肌層的完整性，最后得出病灶具體大小來制定安全性治療方案，MRI不同于超聲檢查，與操作人員技術(shù)不會(huì)存在較大關(guān)聯(lián)，對(duì)降低檢測(cè)誤診、漏診概率有積極影響［11］。

此外，本次研究結(jié)果還顯示CSP患者經(jīng)MRI檢測(cè)后，其妊娠部位的分型鑒別及診斷靈敏度和特異性等指標(biāo)，均優(yōu)于陰道彩超對(duì)應(yīng)值。其中，CSP妊娠部位的診斷分型中，內(nèi)生型是指患者羊膜囊種植在子宮瘢痕位置，生長(zhǎng)方向主要指向子宮峽部和宮腔內(nèi)。此類妊娠部位胚胎可以發(fā)展為活產(chǎn)，但同時(shí)也存在較高的植入部位大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，少數(shù)患者還可能形成低置或前置胎盤，并因此處肌纖維過于缺乏而增加止血難度，嚴(yán)重者將出現(xiàn)難控制性大出血而威脅健康安全。而CSP外生型是指妊娠囊種植在剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，且生長(zhǎng)方向是經(jīng)子宮肌層處發(fā)展。此部位妊娠會(huì)提高產(chǎn)婦早期妊娠子宮大出血發(fā)生概率，且病情變化快且復(fù)雜，具有較高治療難度。兩種CSP類型都會(huì)威脅到孕婦的生命安全，早期予以MRI進(jìn)行鑒別診斷，及時(shí)采取對(duì)癥治療來控制病情進(jìn)展，為母嬰安全提供保障［12］。

綜上所述，MRI檢查在診斷子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用，不僅能提高患者診斷準(zhǔn)確率，還具有較高靈敏度和特異度，有利于精準(zhǔn)鑒別其妊娠部位分型，應(yīng)用價(jià)值顯著，值得推廣。