丁亞芳，方萍，李洪梅（珠海香洲區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 珠江 510000）

宮頸癌屬于臨床婦科常見生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來該病發(fā)病率逐漸攀升且呈現(xiàn)出年輕化趨勢。鑒于宮頸癌患者發(fā)病早期多以不規(guī)則陰道流血等非特異性癥狀為主要病理表現(xiàn)，臨床雖能夠借助宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（Thinprep cytologic test，TCT）來明確患者宮頸細(xì)胞DNA含量及形態(tài)學(xué)異常改變情況，但想要明確宮頸細(xì)胞癌變傾向還需借助精確度、特異度較高的診斷手段開展早期篩查，以便及時遏制宮頸癌細(xì)胞擴(kuò)散［1］。目前，臨床常借助陰道鏡這一高清晰度探查設(shè)備來明確個體生殖道及宮頸組織形態(tài)學(xué)變化，常規(guī)的陰道鏡下可疑病灶活檢雖能夠借助復(fù)方碘染色來明確可疑病變組織所處位置并開展指示性單點(diǎn)活檢，但該檢查方式或受到醫(yī)師宮頸組織檢查經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)師選取的活檢區(qū)域限制，若未合理選擇活檢區(qū)域則容易出現(xiàn)漏診的情況，拖慢治療進(jìn)度［2］。有研究指出［3］，與常規(guī)陰道鏡下可疑病灶活檢相比，陰道鏡下四象限活檢較能夠提高篩查效率，此篩查手段能夠優(yōu)先定位宮頸局部癌變高發(fā)區(qū)域，且定位活檢較能夠避免醫(yī)師專業(yè)水平影響篩查效果。將陰道鏡下四象限活檢應(yīng)用于宮頸癌篩查診斷中或有助于增強(qiáng)定位合理性?；诖耍F(xiàn)就這一檢查方式在宮頸癌篩查診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，旨在為臨床宮頸癌篩查診斷提供技術(shù)支持。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2021年5月在本院經(jīng)TCT檢查證實(shí)呈陽性的1 000例患者的臨床資料?；颊吣挲g43～56（49.68±4.93）歲；妊娠次數(shù)1～5（1.94±0.47）次；入院時體征：917例出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血、527例出現(xiàn)接觸性出血、260例出現(xiàn)絕經(jīng)后出血或排液。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于非孕期；（2）入院時出現(xiàn)宮頸癌早期不規(guī)則陰道出血、接觸性出血等典型癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并子宮錐切或全切史；（2）合并急性生殖系統(tǒng)炎性病變、宮頸手術(shù)者。

1.2 方法 仍處于經(jīng)期者，待月經(jīng)干凈后3～7d后可接受檢查；待所有受檢者經(jīng)婦科?？茩z查排除陰道、宮頸炎癥后方可進(jìn)行陰道鏡下各項(xiàng)檢查。

1.2.1 陰道鏡檢查 取膀胱截石位，在電子陰道鏡（江蘇同人醫(yī)療電子科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20192180937，型號：TR6000B）引導(dǎo)下充分暴露宮頸，將宮頸內(nèi)殘留黏液、分泌物擦拭干凈后，于宮頸處涂抹5%醋酸溶液以了解宮頸上皮組織病變情況，觀察局部有無醋酸白色上皮或其他醋酸反應(yīng)。接著再在宮頸表面及陰道上部1/3處涂抹1%碘溶液，局部碘溶液不著色區(qū)域?yàn)閷?shí)驗(yàn)陽性。

1.2.2 陰道鏡下四象限活檢 首先劃分鐘面區(qū)，依次設(shè)置12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)4個象限，后依次對各個象限中可疑病變組織進(jìn)行采樣，若象限內(nèi)未見可疑病變可選擇該象限中1點(diǎn)、4點(diǎn)、7點(diǎn)、10點(diǎn)方向鱗柱交界處隨機(jī)提取組織進(jìn)行活檢。

1.2.3 陰道鏡下可疑病灶活檢 對鏡下可疑病灶使用100 ml復(fù)方碘涂抹，后進(jìn)行指示性單點(diǎn)活檢，采用活檢鉗（北京中科盛康科技有限公司，國械注準(zhǔn)20213010060，型號：HF18-24/120）于定位處半徑0.5 cm范圍內(nèi)區(qū)域提取2至5塊可疑病灶組織，組織提取深度需深入新鮮無壞死組織層面為宜，提取活檢樣本后置于10%福爾馬林液中固定后送檢。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 陰道鏡檢查呈陽性者均接受陰道鏡下四象限活檢及手術(shù)病理診斷，陰道鏡下檢查出現(xiàn)可疑病灶者再行鏡下可疑病灶活檢。將術(shù)后病理診斷結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，參考WHO宮頸疾病分類標(biāo)準(zhǔn)［4］對結(jié)果進(jìn)行判定：宮頸炎標(biāo)記為陰性，陽性包括原位癌、浸潤癌、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（Low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。對比陰道鏡下四象限活檢、陰道鏡下可疑病灶活檢與手術(shù)病理診斷結(jié)果的符合率，同時評估以上2種鏡檢方式的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡檢查結(jié)果分析 1 000例TCT陽性患者中包含893例陰道鏡陽性及107例陰性。

2.2 手術(shù)病理活檢結(jié)果分析 893例陰道鏡陽性患者經(jīng)手術(shù)病理檢查確診128例宮頸炎、765例宮頸癌，其中3例原位癌，93例浸潤癌，461例LSIL，208例HSIL。

2.3 陰道鏡下四象限活檢與手術(shù)病理活檢結(jié)果比較 893例陰道鏡陽性患者經(jīng)陰道鏡下四象限活檢檢出陰性157例，均為宮頸炎；736例宮頸癌，其中2例原位癌、91例浸潤癌、452例LSIL、191例HSIL。與手術(shù)病理活檢結(jié)果比較，真陽性735、假陽性1例，真陰性127例、假陰性30例。陰道鏡下四象限活檢與手術(shù)病理活檢結(jié)果的對比情況。見表1。

表1 陰道鏡下四象限活檢與手術(shù)病理活檢結(jié)果比較［n(%)］

2.4 陰道鏡下可疑病灶活檢與手術(shù)病理活檢結(jié)果比較 893例陰道鏡陽性患者經(jīng)陰道鏡下可疑病灶活檢檢出陰性159例，均為宮頸炎；734例宮頸癌，其中2例原位癌、89例浸潤癌、457例LSIL、186例HSIL。與手術(shù)病理活檢結(jié)果比較，真陽性714例，假陽性20例，真陰性108例，假陰性51例。陰道鏡下可疑病灶活檢與手術(shù)病理活檢結(jié)果的對比情況。見表2。

表2 陰道鏡下可疑病灶活檢與手術(shù)病理活檢結(jié)果比較［n(%)］

2.5 陰道鏡下四象限活檢與陰道鏡下可疑病灶活檢診斷效能比較 以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，陰道鏡下四象限活檢的特異度、陰性預(yù)測值較高，誤診率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 陰道鏡下四象限活檢與陰道鏡下可疑病灶活檢診斷效能比較［n(%)］

3 討論

作為一種逐漸趨于年輕化的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，宮頸癌的診治一直受到臨床廣泛關(guān)注；有學(xué)者指出［5］，宮頸癌的發(fā)病年齡雖基本集中在35～40歲、60～65歲以上人群，但不同年齡段的人群在宮頸癌發(fā)病特征上有所不同，較年輕的宮頸癌患者受到雌激素水平影響，多呈現(xiàn)出較高的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到宮頸癌的臨床病理表現(xiàn)可能會受到年齡、激素水平等因素影響而呈現(xiàn)出一定差異，應(yīng)采取精準(zhǔn)、高效的篩查手段來準(zhǔn)確篩查宮頸癌，避免因非特異性征象影響篩查結(jié)果而導(dǎo)致患者錯失最佳治療時機(jī)。近年來，陰道鏡下宮頸篩查憑借其低創(chuàng)性、高清晰度優(yōu)勢被臨床廣泛應(yīng)用于宮頸病變探查當(dāng)中，不過，陰道鏡下宮頸篩查仍可細(xì)分為多種類型，從中選擇精確度、篩查效率較高的檢查方式，對于提高宮頸癌篩查診斷效率有積極作用。本研究對比常規(guī)陰道鏡下可疑病灶活檢、陰道鏡下四象限活檢的診斷效能后發(fā)現(xiàn)，陰道鏡下四象限活檢在提高診斷符合率方面與常規(guī)活檢相比較具優(yōu)勢。

從陰道鏡四象限活檢的篩查優(yōu)勢方面分析，與肉眼探查相比，在陰道鏡下對宮頸組織病變情況進(jìn)行探查較能夠弱化檢查的盲目性；與手術(shù)病理檢查相比，陰道鏡下可疑病灶活檢較能夠避免大面積手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷影響患者術(shù)后宮頸生理機(jī)能恢復(fù)［6］。然而，陰道鏡的低創(chuàng)性特征多少會限制醫(yī)者探查視野，導(dǎo)致篩查過程中出現(xiàn)活檢不全面、取材淺且少的情況。陰道鏡下四象限活檢技術(shù)的出現(xiàn)能夠弱化醫(yī)師自身活檢原則、陰道鏡操作技術(shù)等人為因素的影響，精準(zhǔn)定位宮頸組織癌變高發(fā)區(qū)域從而提高診斷效率。通過劃分活檢象限來取材，能夠保證鱗狀上皮細(xì)胞移行帶、宮頸管等組織癌變高發(fā)區(qū)域內(nèi)組織均能夠獲得全面、深入的探查，彌補(bǔ)傳統(tǒng)陰道鏡下可疑病灶活檢視野、定位精準(zhǔn)度等方面的不足［7］。本研究中，陰道鏡下四象限活檢與手術(shù)病理活檢結(jié)果的符合率達(dá)到96.53%，高于陰道鏡下可疑病灶活檢的92.05%，該結(jié)果的出現(xiàn)與陰道鏡下四象限活檢定位的科學(xué)性有密切關(guān)聯(lián)。陰道鏡宮頸篩查本身已具備較高的清晰度，陰道鏡檢查可將宮頸局部微小病變最多放大40倍；在陰道鏡指引下，術(shù)者能夠針對性地獲取宮頸局部可疑病灶組織，后涂抹適量的醋酸或復(fù)方碘溶液，等待宮頸病變組織表面上皮組織出現(xiàn)異常改變，從而為臨床提供特異性病理活檢樣本［8］。在此基礎(chǔ)上合理劃分活檢組織提取區(qū)域，能夠迅速定位宮頸癌變區(qū)域組織，借助陰道鏡來觀察宮頸顏色、血管走向等重要信息，盡快明確宮頸病變高發(fā)區(qū)域有無點(diǎn)狀、異狀血管生成。

從陰道四象限活檢定位的有效性分析，宮頸本身的解剖位置多朝向后下方，若在未施以合理定位的前提下利用陰道鏡檢測病灶分布情況，則可能將大量時間耗費(fèi)在探查、排除宮頸前唇病變上，進(jìn)而降低篩查效率；采用陰道鏡下四象限活檢技術(shù)來劃分宮頸活檢區(qū)域，能夠合理安排宮頸前、后部組織篩查時間。有學(xué)者就宮頸病變主要累及區(qū)域進(jìn)行總結(jié)后發(fā)現(xiàn)［9］，241例宮頸病變患者病變累及宮頸四象限中3、6、9、12點(diǎn)區(qū)域，占比80.60%，而以上區(qū)域未累及的患者占比僅19.40%，明顯低于前者；除了對出現(xiàn)特異性癥狀的患者進(jìn)行篩查外，筆者總結(jié)了常規(guī)陰道鏡檢無異常女性四象限活檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)，配合四象限活檢可額外檢出18.90%的宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）CIN3以及20.90%的CIN2，以上區(qū)域受累者中以6點(diǎn)、12點(diǎn)區(qū)域?yàn)椴∽兏甙l(fā)區(qū)域。出現(xiàn)該結(jié)果的原因或與性生活中宮頸前唇、厚唇中間區(qū)域較易受損有關(guān)，而該區(qū)域組織受損往往伴隨著機(jī)體人乳頭瘤病毒感染可能性的增高。由此可見，利用陰道鏡下四象限活檢技術(shù)來探查宮頸癌組織病變情況，能夠針對宮頸組織易受損區(qū)域作進(jìn)一步的病變探查，及時發(fā)現(xiàn)宮頸癌變高發(fā)部位組織病理性變化情況，從而為臨床提供特異性較高的宮頸活檢樣本。在準(zhǔn)確定位的基礎(chǔ)上對局部微小病變進(jìn)行探查，可進(jìn)一步提高診斷效率，避免在宮頸病變低發(fā)病區(qū)域耗費(fèi)過多時間。宮頸癌變部位常因病理性作用而出現(xiàn)局部血管斷裂或血管矩形鑲嵌的情況，若僅靠傳統(tǒng)的陰道鏡下可疑病灶活檢來定位病變區(qū)域，或受到光線強(qiáng)弱、宮頸暴露情況等因素影響［10］。在陰道鏡指引下合理劃分探查象限，能夠針對性地根據(jù)各個象限內(nèi)宮頸組織解剖學(xué)形態(tài)來合理調(diào)整探查路徑及照射光線強(qiáng)度，從而更加全面地、迅速地發(fā)現(xiàn)宮頸各處微小、隱匿病變，為臨床宮頸癌診斷及治療提供較為細(xì)致的診斷依據(jù)。

需要注意的是，即便陰道鏡下四象限活檢能夠增強(qiáng)陰道鏡宮頸癌篩查的科學(xué)性，但臨床操作期間仍需要注意掌握準(zhǔn)確的陰道鏡操作流程，同時不斷提高影像鑒別及活檢樣本取材技術(shù)水平，與陰道鏡下四象限活檢技術(shù)相配合，實(shí)現(xiàn)高效篩查［11］。

綜上所述，陰道鏡下四象限活檢可彌補(bǔ)常規(guī)陰道鏡下可疑病灶活檢在定位科學(xué)性上的不足，提高宮頸癌篩查診斷效率。