盤日海，葉潔姍，伍小玲（新興縣人民醫(yī)院.病理科；.甲乳外科，廣東 新興 57400）

乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤為導管上皮良性腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺纖維腺瘤和乳腺癌［1］。一般將其分為中央型和外周型，其中中央型乳頭狀瘤一般認為其不增加乳腺癌的風險，外周型乳頭狀瘤一般認為是癌前期病變，癌變率為5%～12%［2-3］。WHO(2012)乳腺腫瘤分類中將導管內(nèi)乳頭狀腫瘤命名為導管內(nèi)乳頭狀病變，包括舊版分類中的導管內(nèi)乳頭狀瘤(IP)、導管內(nèi)乳頭狀瘤伴不典型增生（IP伴ADH）及導管內(nèi)乳頭狀瘤伴導管原位癌（IP伴DCIS）等，并新增了實性乳頭狀癌(SPC)［4］。乳腺導管內(nèi)乳頭狀病變的良惡性鑒別是病理診斷工作的難點。目前雖有文獻報道了一些抗體在乳頭狀病變的應用，但本研究新加入SMMHC及Laminin這兩個抗體，并聯(lián)合應用肌上皮標記物CK5/6、P63、ER進行免疫組織化學染色，使研究具有創(chuàng)新性。本研究通過觀察各標記物在導管內(nèi)乳頭狀病變的表達情況，評估聯(lián)合應用各標記物在乳腺乳頭狀病變的診斷價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年11月我院病理科診斷為導管內(nèi)乳頭狀病變60例患者。患者均為女性，年齡24～92（45.26±10.08）歲；病變部位：左乳29例、右乳31例；臨床表現(xiàn)為乳腺腫塊39例、乳頭溢液或溢血13例、乳房疼痛13例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集60例乳腺導管內(nèi)乳頭狀病變的臨床病理資料，觀察形態(tài)學特點，由2位病理學副主任醫(yī)師進行獨立閱片，經(jīng)討論后確定診斷結(jié)果；運用免疫組織化學染色標記CK5/6、SMMHC、P63、ER和Laminin，判讀免疫組化結(jié)果。

1.2.2 標本收集 包括空心針穿刺活檢、麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切、乳腺腫物切除。使用4%中性甲醛液固定標本，常規(guī)脫水后用石蠟包埋并處理成4μm切片，經(jīng)HE染色置于光鏡觀察。其中CK5/6、SMMHC、P63、ER抗原修復方法為高壓熱修復，Laminin為酶修復，染色步驟嚴格按照說明書進行?？贵w及試劑盒購自北京中杉金橋生物技術有限公司。

1.2.3 免疫組化標記結(jié)果 以細胞膜、細胞質(zhì)及細胞核出現(xiàn)黃棕色反應為陽性。CK5/6標記腺上皮細胞，結(jié)果分為陽性與陰性，標記肌上皮細胞，結(jié)果分為完整性+與陰性－；SMMHC與P63標記肌上皮細胞，觀察完整與否，結(jié)果分為完整+，少數(shù)+或陰性－；ER標記根據(jù)陽性細胞分布及強度情況，結(jié)果分為斑片狀+與彌漫強+；Laminin觀察基底膜著色完整與否，結(jié)果分為完整性+、不完整+或陰性－。

2 結(jié)果

2.1 形態(tài)學觀察結(jié)果分析 60例導管內(nèi)乳頭狀病變中，有49例為導管內(nèi)乳頭狀瘤（IP），2例導管內(nèi)乳頭狀瘤伴導管上皮非典型增生（IP伴ADH），4例導管內(nèi)乳頭狀瘤伴導管原位癌（IP伴DCIS），5例實性乳頭狀癌（SPC），其中原位實性乳頭狀癌2例，實性乳頭狀癌伴浸潤3例，具體乳頭狀病變免疫組化 結(jié)果。見附表。附表 60例乳腺導管內(nèi)乳頭狀病變免疫組織化學特征

乳頭狀病變 n免疫組化表達情況CK5/6 SMMHC P63 ER Laminin IP IP伴ADH 49肌上皮（完整，+）肌上皮（完整，+）肌上皮（完整，+）肌上皮（完整，+）基底膜（完整，+）基底膜（完整，+）IP伴DCIS斑片狀（+）斑片狀（+，非典型上皮細胞均勻+）彌漫強（+）基底膜（完整，+）SPC 2 4 5上皮細胞（大部分+），肌上皮（完整，+）乳頭狀瘤上皮細胞（+），非典型上皮細胞（-），肌上皮（完整，+）乳頭狀瘤上皮細胞（+），原位癌細胞（-），肌上皮（完整，+）腫瘤細胞（-），肌上皮（-）腫瘤細胞-肌上皮（完整，+）腫瘤細胞（-），肌上皮（少數(shù)+，或-）腫瘤細胞（-），肌上皮（完整，+）腫瘤細胞（-），肌上皮（少數(shù)+，或-）彌漫強（+） 基底膜（不完整+）或基底膜（-）

2.2 CK5/6表達 CK5/6在正常乳腺導管部位腺上皮呈強陽性，在小葉腺泡區(qū)表達強弱不等。49例導管內(nèi)乳頭狀瘤中，CK5/6陽性腺上皮細胞多少不等、分布不均，呈斑片狀，在普通型導管增生區(qū)呈陽性，大汗腺化生區(qū)域呈陰性，CK5/6可顯示完整肌上皮陽性。2例伴不典型導管增生及4例伴導管原位癌中，CK5/6在非典型性上皮或腫瘤性上皮增生區(qū)呈陰性或弱陽性，同樣顯示完整肌上皮陽性。5例實性乳頭狀癌中，CK5/6在增生腫瘤細胞呈陰性，肌上皮不完整表達或缺乏肌上皮。

2.3 SMMHC表達 SMMHC陽性表達顯著定位于細胞質(zhì)中。49例導管內(nèi)乳頭狀瘤伴普通型導管增生中，增生乳頭周圍和導管周圍SMMHC呈陽性。6例伴不典型導管增生或?qū)Ч茉话┲?，SMMHC在異型上皮細胞呈陰性。5例實性乳頭狀癌中，實性細胞巢內(nèi)腫瘤細胞陰性，實性細胞巢周圍其上皮少數(shù)陽性或呈陰性。

2.4 P63表達 49例導管內(nèi)乳頭狀瘤伴普通型導管增生中，P63在纖維血管軸心肌上皮及導管管壁周圍肌上皮均呈陽性，大多表現(xiàn)為分布均勻。6例伴不典型導管增生或?qū)Ч茉话┲?，P63在纖維血管軸心肌上皮及導管管壁周圍肌上皮均呈陽性。5例實性乳頭狀癌中，P63在纖維血管軸心肌上皮及導管管壁周圍肌上皮均呈不連續(xù)陽性或部分缺失。

2.5 ER表達 46例導管內(nèi)乳頭狀瘤伴普通型導管增生中，ER在增生上皮細胞呈不均勻陽性。6例伴不典型導管增生或?qū)Ч茉话┲?，ER在腫瘤上皮增生區(qū)呈陽性，分布均勻，在良性區(qū)呈陰性。5例實性乳頭狀癌中，ER在增生上皮細胞中呈彌漫性強陽性表達。

2.6 Laminin表達 正常乳腺組織中，Laminin表達在基底膜上，可見完整連續(xù)的基底膜。49例導管內(nèi)乳頭狀瘤伴普通型導管增生中，Laminin陽性表達顯示基底膜完整，間質(zhì)中少有表達。6例伴不典型導管增生或?qū)Ч茉话┲?，Laminin表達基底膜完整；5例實性乳頭狀癌中實性癌巢周圍基底膜不完整，部分實性癌巢邊緣呈地圖狀，Laminin表達不連續(xù)陽性或呈陰性表達。

3 討論

乳腺導管內(nèi)乳頭狀病變常常伴有硬性化改變或旺熾性增生，乳頭狀瘤尤其是非典型乳頭狀瘤形態(tài)復雜，單純靠病理形態(tài)學觀察往往不易鑒別其良惡性，故需采用免疫組織化學方法來判斷其良惡性［5］。以往有研究顯示［6］，判斷肌上皮是否存在是鑒別診斷導管內(nèi)乳頭狀腫瘤良惡性的重要標志，應當對肌上皮進行標記，比如CK5/6、CK34βE12、P63、SMMHC等。單獨應用標記物均存在不足，通常建議采用以上推薦的抗體中兩個或兩個以上，根據(jù)其表達作出綜合診斷。

CK5/6是一種基底細胞角蛋白，主要用于鑒別及診斷導管上皮良、惡性增生。本研究49例導管內(nèi)乳頭狀瘤伴普通型導管增生中，CK5/6陽性腺上皮細胞多少不等、分布不均，在普通型導管增生區(qū)呈陽性，大汗腺化生區(qū)域呈陰性。在不典型導管增生或?qū)Ч茉话┘皩嵭匀轭^狀癌中呈陰性。CK5/6陰性診斷惡性乳頭狀病變意義較大，鑒別增生上皮的良惡性具有重要的診斷價值。SMMHC是相對分子質(zhì)量為2×106的多肽，是平滑肌胞質(zhì)的結(jié)構蛋白。同時也表達肌上皮細胞的胞質(zhì)，常常與表達肌上皮細胞核的P63聯(lián)合應用。SMMHC在導管內(nèi)乳頭狀瘤伴普通型導管增生、伴不典型導管增生或?qū)Ч茉话┲衅浼∩掀ぞ赎栃?，而在實性乳頭狀癌中均呈陰性，SMMHC適合鑒別原位實性乳頭狀癌與實性乳頭狀癌伴浸潤。P63被認為是較為理想的乳腺肌上皮標記物，其具有較高的敏感性和特異性，可有效顯示肌上皮細胞核，其染色結(jié)果具有可靠性［7］。本研究中，P63在纖維血管軸心肌上皮及導管管壁周圍肌上皮具有由完整陽性表達到逐漸減少或缺失的過程。文獻［8-9］亦報道其陽性診斷惡性乳頭狀病變靈敏度和特異度較高。ER在乳腺良惡性病變中呈不同程度陽性，其中良性病變?yōu)椴痪鶆蜿栃?，惡性病變?yōu)閺婈栃浴１狙芯拷Y(jié)果顯示，在導管內(nèi)乳頭狀瘤伴普通型導管增生中，ER在增生上皮細胞呈不均勻陽性，在不典型導管增生或?qū)Ч茉话?、實性乳頭狀癌中呈均勻強陽性。其均質(zhì)陽性在診斷惡性乳頭狀病變起到較好作用。層粘連蛋白（Laminin）是細胞外基質(zhì)的主要成分，而細胞外基質(zhì)可通過化學和物理信號之間的復雜的內(nèi)在聯(lián)系調(diào)節(jié)乳腺上皮細胞的生長、分化和凋亡，其成分的變化與乳腺癌的發(fā)生有關。本研究中，Laminin在導管內(nèi)乳頭狀瘤伴普通型導管增生、不典型導管增生或?qū)Ч茉话┘霸粚嵭匀轭^狀癌中基底膜均呈陽性，但在實性乳頭狀癌伴侵潤則顯示基底膜不完整表達。

導管內(nèi)乳頭狀瘤可伴有肌上皮增生或普通型導管上皮增生，大汗腺化生或鱗化等。當局部存在開一結(jié)構相似于低級別導管內(nèi)癌的單形細胞團時，應考慮伴有非典型導管增生和導管原位癌的存在，非典型上皮病灶＜3 mm，而定義為伴導管原位癌時病灶≥3 mm；此時肌上皮減少，ER顯示非典型細胞均質(zhì)陽性；乳腺實性乳頭狀癌為相對少見，WHO（2012）乳腺腫瘤分類［10］中將乳腺實性乳頭狀癌定義為特殊類型的乳頭狀癌，其特征為致密排列、膨脹性生長、富于細胞的結(jié)節(jié)，但該定義未明確其是原位癌或浸潤癌；同時，新分類又指出明確區(qū)分原位與浸潤性乳頭狀癌難度較高，若浸潤不明確，應診斷為原位癌；若呈現(xiàn)地圖狀、鋸齒狀邊緣，且缺乏肌上皮細胞，間質(zhì)纖維組織增生等，應診斷為浸潤型實性乳頭狀癌，根據(jù)此標準，結(jié)合免疫組化肌上皮細胞表達情況，本研究有2例為原位實性乳頭狀癌，3例為浸潤型實性乳頭狀癌；導管內(nèi)乳頭狀瘤或伴旺熾型普通導管增生通常細胞形態(tài)多樣，缺少實性乳頭狀癌的細胞均一性，實性乳頭狀癌不表達CK5/6，良性病變則表達CK5/6；實性乳頭狀癌ER呈彌漫強陽性，而導管內(nèi)乳頭瘤和導管旺熾性增生呈斑片狀、不均一陽性。

綜上所述，聯(lián)合應用CK5/6、SMMHC、P63、ER及Laminin可提高鑒別診斷乳腺內(nèi)不同類型乳頭狀病變的準確性，具有重要的鑒別診斷價值。