周源勇，翁志蓬，鄭穗敏（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院/佛山市順德區(qū)中醫(yī)院影像中心，廣東 佛山 528300）

近年來，隨著生活水平、社會發(fā)展的提高及糖尿病患者的增加，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率呈上升趨勢［1］。目前，臨床上主要采用冠狀動脈CT血管成像(CTA)的檢查方式對冠心病等疾病進(jìn)行診斷以及排查，而在檢查過程中會對受檢者產(chǎn)生一定的輻射，造成身體受損［2］。據(jù)相關(guān)臨床研究報(bào)道［3］，在進(jìn)行冠脈CTA檢查是可將管電壓有效降低，從而使受檢者能夠減少因輻射劑量帶來的身體傷害，且獲得了較為滿意的臨床效果，但并不表示在冠脈CTA檢查中的管電壓越低越好。因此，如何在確保圖像質(zhì)量的情況下，降低患者在冠脈CTA檢查中的管電壓已成為國內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)，而且低管電壓是否對不同的BMI患者完全可行還需進(jìn)一步的研究探討。基于此，本文探討了雙源CT低管電壓在不同BMI患者行冠脈CTA檢查中的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年2月疑似冠心病于我院行冠脈CTA檢查的患者120例，其中男72例、女48例；年齡35～83（56.57±6.18）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均有胸悶、胸痛癥狀;（2）所有患者的BMI＜28 kg/m2；（3）對含碘對比劑無過敏反應(yīng)；（4）患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者是處于妊娠階段或哺乳狀態(tài)的女性；（2）嚴(yán)重心律不齊；（3）嚴(yán)重心功能、肝腎功能不全者；（4）屏氣不佳者；（5）患者有做過冠脈支架置入術(shù)或冠脈旁路移植術(shù)。

1.3 方法

1.3.1 檢查設(shè)備及參數(shù)所有冠脈CTA檢查均采用西門子第三代雙源CT（SOMATOM Force CT），掃描前均對所有患者進(jìn)行吸氣和屏氣訓(xùn)練，嚴(yán)格要求憋氣時(shí)間＞10 s?；颊叱恃雠P體位，通過對比劑團(tuán)注追蹤法（Bolus Thacking），采用德國Ulrich雙筒高壓注射器，先注入造影劑碘佛醇，后再注入40 ml生理鹽水。掃描始點(diǎn)設(shè)置在升主動脈根部，當(dāng)主動脈根部部觸發(fā)閾值達(dá)到100 HU后，設(shè)備延遲6 s后自動掃描，選擇掃描范圍為自患者的氣管隆突下至心臟膈面水平。掃描參數(shù)：管電壓：A1組、B1組80kV；A2組、B2組120 kV；碘佛醇：A1組、B1組350 mgI/ml，A2組、B2組370 mgI/ml。其他參數(shù)：準(zhǔn)直器寬度：128層×0.6 mm；球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間：0.28 s/圈；注射速率：5.5 ml/s；管電流應(yīng)用CARE DOSE4技術(shù)根據(jù)人體情況自動調(diào)節(jié)。所有患者的掃面圖像均為前瞻性冠脈成像。

1.3.2 圖像重建及處理將所有圖像輸送到Siemens Syngovia后處理工作站，重建出最佳收縮期和最佳舒張期的兩組圖像，重建層厚為0.6 mm。應(yīng)用最大密度投影(MIP)、容積重現(xiàn)(VR)、曲面重組(CPR)等處理方式對各級血管充分顯示，且采用測量軟件對血管狹窄處進(jìn)行評估診斷。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）輻射劑量：本次研究統(tǒng)計(jì)的ED是在行冠脈CTA檢查中的輻射劑量，不包含定位時(shí)以及掃描觸發(fā)時(shí)的輻射劑量。記錄在檢查時(shí)CT設(shè)備顯示的數(shù)據(jù)，主要記錄CT容積劑量指數(shù)(CTDIvol)和劑量長度乘積(DLP)。按照CT質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指南［4］計(jì)算有效劑量(ED)，公式：ED=DLP×0.014(單位mSv)。（2）圖像主觀評估：按照美國心血管CT協(xié)會的18分段標(biāo)準(zhǔn)改良分段法［5］，把冠狀動脈樹總共分成18個(gè)節(jié)段，閉塞血管的支架以及遠(yuǎn)段的所在段不納入分析。對患者的圖像質(zhì)量使用Likert 4級評分法進(jìn)行評估，分值為1～4分，1分：圖像質(zhì)量顯示優(yōu)秀，能清晰顯示冠狀動脈清晰，不存在血管中斷現(xiàn)象，清晰顯示血管邊緣且無偽影。2分：圖像質(zhì)量顯示良好，血管無中斷，血管邊緣稍模糊有輕微偽影。3分：圖像質(zhì)量一般，血管無中斷，血管邊緣模糊有中度偽影。4分：圖像質(zhì)量差，冠狀動脈錯位顯示，血管中斷，血管邊緣嚴(yán)重偽，無法診斷。其中，1～3分為可評價(jià)血管，4分為不可評價(jià)血管。所有患者圖像質(zhì)量均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行評估，對于評估有差異的圖像要經(jīng)協(xié)商得出統(tǒng)一的結(jié)論。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A1組、B1組及A2組、B2組患者基本情況比較A1組、B1組及A2組、B2組患者的基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 A1組、A2組及B1組、B2組患者基本情況比較（±s）

表1 A1組、A2組及B1組、B2組患者基本情況比較（±s）

組別 n 平均年齡（歲） 掃描長度（cm） 心率(次/min)80 kV A1組B1組37 30 t P 62.57±10.24 60.44±9.58 0.871 0.387 13.56±1.03 13.21±1.26 1.251 0.215 69.77±7.26 69.48±5.67 0.179 0.859 120 kV A2組B2組29 24 t P 58.24±7.25 58.49±8.56 0.115 0.909 13.78±1.12 13.19±1.23 1.826 0.074 66.37±6.88 68.52±6.59 1.154 0.254

2.2 A1組、B1組及A2組、B2組輻射劑量及碘總量比較 在碘總量的比較上，B1組比A1組、B2組比A2組明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在ED、CTDIvol、DLP比較上，A1組、B1組及A2組、B2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與120kV比較，80 kV的輻射劑量明顯低于120 kV，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 A1組、A2組及B1組、B2組輻射劑量及碘總量的比較（±s）

表2 A1組、A2組及B1組、B2組輻射劑量及碘總量的比較（±s）

注：與A1組比較，*P＜0.05；與B1組比較，#P＜0.05。

組別 n 碘總量(mgI) CTDIvol（mGy） DLP（mGy·cm） ED（mSv）80 kV A1組B1組37 30 tP 19245±2215 17558±2167 3.130 0.003 10.26±1.05 10.22±1.02 0.157 0.876 103.33±15.67 102.35±15.28 0.257 0.798 1.44±0.15 1.43±0.13 0.288 0.774 120 kV A2組B2組t P 29 24 24568±2048*23048±2359#2.511 0.015 63.81±12.11*63.79±12.05#0.006 0.995 1189.56±254.16*1187.62±250.22#0.028 0.978 16.65±2.21*16.63±2.19#0.037 0.971

2.3 A1組、B1組及A2組、B2組圖像主觀質(zhì)量評估比較 四組圖像的主觀質(zhì)量評估比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 A1組、B1組及A2組、B2組圖像主觀質(zhì)量評估比較［n(%)］

3 討論

目前，冠脈CTA檢查已成為臨床上篩查冠心病的主要檢查手段，而雙源CT主要由兩組球管、兩組探測器組成，能清晰顯示各種心率的檢查圖像，具有較高的分辨率。然而，近幾年來冠狀動脈CTA檢查所產(chǎn)生的高輻射劑量在臨床上已引起廣泛的關(guān)注。因此，在獲得可供診斷的圖像質(zhì)量同時(shí)又能使患者在檢查過程中減少受到輻射一直是國內(nèi)外研究的熱門。臨床上常通過降低管電壓、降低管電流、前瞻性心電觸發(fā)掃描、縮減掃描范圍、增大螺距掃描等方式將輻射劑量有效降低。熊一嘉等研究報(bào)道顯示［6］，在進(jìn)行冠脈CTA檢查時(shí)將管電壓降低能有效減少輻射，表明了可通過降低管電壓從而達(dá)到降低輻射劑量的目的。

本研究結(jié)果顯示，四組患者的基本情況比較，無明顯差異（P＞0.05）；在碘總量比較上，B1組比A1組、B2組比A2組明顯更低（P＜0.05），在ED、CTDIvol、DLP比較上，A1組、B1組及A2組、B2組相比較，無明顯差異（P＞0.05），但80 kV的輻射劑量明顯低于120 kV（P＜0.05）；在圖像質(zhì)量比較上，四組的圖像主觀質(zhì)量評估無明顯的差異，與王明等［7］研究結(jié)果相符；提示雙源CT低管電壓80 kV在BMI＜28 kg/m2患者中可有效降低輻射劑量并能提供可診斷的圖像質(zhì)量。而在相同管電壓值下，不同BMI患者的碘總量比較，B1組、B2組較A1、A2組更低（P＜0.05），可能是由于B1組、B2組的BMI指數(shù)較低，減少了攝入的碘總量，而使用80 kV管電壓與120kV相比，使用80 kV低管電壓檢查的患者受到的輻射明顯減少了，進(jìn)一步證明了降低管電壓可顯著降低在檢查時(shí)所產(chǎn)生的輻射劑量。本研究A1組、B1組選擇的是濃度為350 mgI/ml碘佛醇，因高濃度對比劑的滲透壓和粘滯度較低濃度對比劑更高，會造成血管內(nèi)皮損傷，引起血栓的形成，而碘對比劑使用指南［8］中明確提出應(yīng)盡量避免對患者使用高滲對比劑，因此，本研究選擇較低濃度的對比劑亦可保護(hù)患者的腎臟功能。冠脈CTA檢查中管電壓的降低，能讓康普頓散射效應(yīng)減少，進(jìn)一步增加了血管及其周邊組織的比較，明確降低了含碘對比劑劑量以及濃度。葛尚等［9］研究報(bào)道顯示，對患者應(yīng)用低濃度含碘對比劑可明顯降低輻射劑量、碘的攝入量以及碘的使用總量，故本研究的A1組、B1組的碘總量以及輻射劑量均明顯低于A2組、B2組，且80 kV的輻射劑量明顯低于120 kV。本研究通過比較不同BMI水平的患者在相同的管電壓下，發(fā)現(xiàn)采用80 kV與采用120 kV的電壓掃描的圖像質(zhì)量無明顯差異，提示管電壓在80 kV的條件下也能夠提供滿足臨床診斷要求的檢查圖像，同時(shí)也說明了BMI參數(shù)不是冠狀動脈CTA檢查中的決定圖像質(zhì)量的唯一因素，還可能因?yàn)榛颊叩男乩笮?、胸前皮下脂肪的厚度、心輸出量等原因共同影響著圖像質(zhì)量。而在臨床工作中因?qū)嶋H情況的限制，只按照患者的BMI來確定電壓值，但部分患者的冠狀動脈CTA檢查可能需要較高的管電壓才能獲得質(zhì)量較好的掃描圖像，反之，也有部分的患者BMI雖較高，但常規(guī)或者是較低的管電壓就能滿足診斷需求，對正常而且相同BMI水平的患者，采用西門子第3代雙源CT應(yīng)能幫助技師合理正確的選擇合適患者的電壓值，既能保證圖像質(zhì)量的同時(shí)又能有效降低輻射劑量。

綜上所述，對于BMI＜28 kg/m2的患者應(yīng)用管電壓值為80 kV可在確保圖像質(zhì)量的情況下，同時(shí)又可有效降低患者受到的輻射量以及攝入的碘總量。本研究還存在不足之處，各小組的樣本量較小且僅對BMI＜28 kg/m2范圍進(jìn)行分析，將進(jìn)一步開展較大樣本量及其他BMI范圍的研究。