茅學(xué)彩（高淳人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 南京 211300）

丙型肝炎（丙肝）為導(dǎo)致肝硬化及肝細(xì)胞癌發(fā)生的病因，且大部分急性丙肝病毒感染者可進(jìn)展為慢性感染，增加肝纖維化風(fēng)險，危及生命安全［1］。若未接受相關(guān)治療50%～85%急性丙肝患者病情可進(jìn)展為慢性丙肝，其中10%～15%者可在感染丙肝20年左右進(jìn)展為肝硬化，而一旦進(jìn)展為肝硬化，將每年有1%～7者演變?yōu)楦伟?。既往，臨床多通過利巴韋林+聚乙二醇干擾素治療該病患者，但該治療方案不適用于對干擾素不耐受及存在用藥禁忌證的丙肝肝硬化患者，且部分患者經(jīng)干擾素治療后，存在無應(yīng)答、復(fù)發(fā)及療效差等情況，部分患者易因不耐受其副作用等而中斷治療［2］?，F(xiàn)階段，隨著DAAs藥物的出現(xiàn)，多為蛋白酶抑制劑，包括NS3/4A、NS5A、NS5B等類型，促使丙肝治療取得進(jìn)展，對于干擾素部分應(yīng)答、無應(yīng)答或治療后反彈的患者來說治療效果更好，使得患者較易耐受。近年來，歐美、西方國家也隨著新藥上市不斷更新，越來越多的DAAs藥物應(yīng)用于丙肝的治療。本研究旨在探討直接抗病毒藥物對老年丙肝患者應(yīng)用價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至12月在我院接受治療的93例老年丙肝患者，依據(jù)采用直接抗病毒藥物的不同分為A組、B組與對照組各31例。A組中男20例、女11例；年齡61～75（68.31±3.22）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.6～23.1（20.39±1.18）kg/m2。B組中男19例、女12例；年齡61～76（68.43±2.16）歲；BMI 17.7～23.0（20.35±1.13）kg/m2。對照組中男18例、女13例；年齡63～76（69.01±2.08）歲；BMI 17.8～23.0（20.37±1.11）kg/m2。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與《丙型肝炎防治指南》［3］內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合者；（2）臨床資料及影像學(xué)資料均完整者；（3）年齡≥60周歲者；（4）基因1b或4型；（5）初治或經(jīng)治復(fù)發(fā)者；（6）患者精神意識正常；（7）受試者對此次研究內(nèi)容知情、簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對直接抗病毒藥物存在過敏史者；（2）凝血功能障礙者；（3）合并HIV、HEV、HDV、HBV及HAV感染者；（4）先天性心臟病者；（5）同時接受抗癲癇藥、抗結(jié)核藥等影響直接抗病毒藥物吸收的藥物者；（6）嚴(yán)重器官功能衰竭者；（7）腎功能不全者；（8）表達(dá)障礙或精神疾病者；（9）合并自身免疫缺陷性疾病者；（10）患者因個人信息資料丟失無法進(jìn)行統(tǒng)計者；（11）藥物過敏者。

1.3 方法 （1）A組空腹或與食物同服艾爾巴韋格拉瑞韋片（Merck Sharp&Dohme Australia Pty Ltd，批準(zhǔn)文號：H20180017），每片含艾爾巴韋50 mg及格拉瑞韋100 mg，1片/次，1次/d，連續(xù)治療12周；（2）B組空腹或與食物同服索磷布韋維帕他韋片（Gilead Sciences Ireland UC，批準(zhǔn)文號：H20180024），每片含索磷布韋400 mg及維帕他韋100 mg，1片/次，1次/d，連續(xù)治療12周；（3）對照組未接受治療。

1.4 評價指標(biāo) 記錄A、B組入選者治療12周用藥費(fèi)用；治療2、4、16周后，記錄三組HCV-RNA轉(zhuǎn)陰率。采用間接法，將重組多肽抗原（包被板上）同待測血清內(nèi)抗-HCV結(jié)合，而后與酶標(biāo)記的抗-人免疫球蛋白G（IgG）結(jié)合，進(jìn)一步形成HCVAg-抗-HCV-酶標(biāo)記抗-人IgG復(fù)合物，隨后加入底物進(jìn)行反應(yīng)，顯色為陽性，反之為陰性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件處理，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B組用藥費(fèi)用比較 治療12周，A組用藥費(fèi)用低于B組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療12周用藥費(fèi)用比較（±s）

表1 兩組治療12周用藥費(fèi)用比較（±s）

組別 n 單瓶藥物費(fèi)用（元/瓶）治療12周用藥費(fèi)用（元）A組B組 t P 31 31 19 960 23 200 34 951.83±734.56 40 584.58±812.96 28.624 0.000

2.2 三組HCV-RNA轉(zhuǎn)陰率比較 A、B組治療2、4、12周后HCV-RNA轉(zhuǎn)陰率均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組不同時間段HCV-RNA轉(zhuǎn)陰率比較［n(%)］

3 討論

丙肝現(xiàn)已成為公共衛(wèi)生問題，該病患者早期并無明顯臨床表現(xiàn)，病情表現(xiàn)為隱匿性進(jìn)展，但在感染30年以上患者中，約5%～25%將進(jìn)展為肝硬化，其中每年有3%左右的患者可進(jìn)一步進(jìn)展為肝癌，對患者日常生活功能及身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響［4］。全球每年因HCV感染引起的肝硬化、肝癌約有30萬例。此外，該病還可能與肝外表現(xiàn)（心血管疾病危險因素、血液增生性疾?。┫嚓P(guān)，抗病毒治療主要目標(biāo)是在抗病毒治療后，實現(xiàn)完全病毒的根除，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。針對該病治療方案分為2種（聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林、DAAs）。干擾素使用禁忌較多，出現(xiàn)副作用情況較多，使得其在治療丙肝中的應(yīng)用存在一定局限性，各種蛋白酶抑制劑的出現(xiàn)，通過結(jié)合HCV NS3/4A絲氨酸蛋白酶，可直接作用于病毒酶功能區(qū)，發(fā)揮抑制病毒復(fù)制的作用。臨床上針對病情較輕的丙肝患者可使用Teleprevir或Boceprevir藥物聯(lián)合聚乙二醇干擾素及利巴韋林的三聯(lián)方式，相比標(biāo)準(zhǔn)治療方式效果更好。其中DAAs應(yīng)用于丙肝治療效果較好，并積累了大量證據(jù)資料，其治療效果更好、不良反應(yīng)較輕、覆蓋更為全面。該藥有較高的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率及較好的耐受性，因此，針對丙肝患者選擇合適的丙肝DAAs治療方案是醫(yī)生需面臨的新問題，安全性高、療效確切，聯(lián)合2個或2個以上不同作用靶點的DAAs藥物，針對病毒復(fù)制各環(huán)節(jié)進(jìn)行多重抑制，可有效提升病毒耐藥的屏障，能避免耐藥性過早出現(xiàn)，可以減少感染復(fù)發(fā)的情況。

直接抗病毒藥物上市前，丙肝的臨床治療方案仍以利巴韋林聯(lián)合干擾素為主，但其禁忌證較多，副作用顯著，且該治療方案難以滿足干擾素不耐受者、干擾素?zé)o應(yīng)答者及肝硬化者的抗病毒治療?，F(xiàn)直接抗病毒藥物在臨床治療中已獲得里程碑性進(jìn)展，不僅可提高治愈率，縮短療程，且與干擾素相較而言，其副作用發(fā)生率相對較低，患者較易耐受，尤其適用于老年患者群體［5］。此外，直接抗病毒藥物口服方便，治療依從性較高，同時持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率相對較高。且有研究指出，在基因2、3.4型丙肝患者中，其持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率可達(dá)至90%以上［6］。但歐美國家原研藥物價格相對較高，大部分患者均難以負(fù)擔(dān)。新型抗病毒藥物的種類繁多，包括NS3/4A絲氨酸蛋白酶、NS5A復(fù)制復(fù)合體蛋白和依賴性聚合酶、解旋酶蛋白（NS4b、NS3）,因此，本研究對該類藥物治療情況、藥價進(jìn)行調(diào)查、分析，以期為臨床治療提供依據(jù)。艾爾巴韋格拉瑞韋片具備良好的藥代動力學(xué)性質(zhì)，半衰期較長，為24～31 h，可1天用藥1次，且無需隨餐服用，機(jī)體內(nèi)胃酸并不會對其吸收產(chǎn)生影響，且＞90%可經(jīng)糞便排出［7］。此外，該藥可用于各程度腎功能受損的患者，無需調(diào)整用藥劑量，且藥物相互作用較小。索磷布韋維帕他韋片經(jīng)口服后，可快速被吸收，具有良好的耐受性，且應(yīng)答率較高，具有一定安全性。該藥對輕、中度腎功能受損及不同程度肝功能受損患者而言，無需調(diào)整用藥劑量，但臨床尚缺乏對終末期腎病者或重度腎損害患者有關(guān)劑量調(diào)整等方面的數(shù)據(jù)［8］。本研究結(jié)果顯示，A、B組治療2、4及12周后HCV-RNA轉(zhuǎn)陰率均高于對照組，但A組治療12周用藥費(fèi)用低于B組，提示艾爾巴韋格拉瑞韋片對老年丙肝患者而言，更具性價比，與安子英等［9］研究結(jié)果一致，進(jìn)一步說明艾爾巴韋格拉瑞韋片治療丙肝效果更為明顯，安全性更高，可有效提升治療效果，促使HCV-RNA轉(zhuǎn)陰率提升。不管是針對終末期肝病患者還是術(shù)后復(fù)發(fā)患者，采取新一代的DAAs藥物可有效抑制病毒的復(fù)制，緩解臨床癥狀，可使病毒處于低水平狀態(tài)，更有服藥方便、耐受性好、周期短等特點，通過服用以上藥物見效快，不良反應(yīng)較少，通過治療后2、4、12周后對患者進(jìn)行復(fù)查發(fā)現(xiàn)，HCV-RNA轉(zhuǎn)陰率較為明顯，且采取艾爾巴韋格拉瑞韋片治療費(fèi)用更少，艾爾巴韋格拉瑞韋片為常見DAAs藥物類型，主要用于GT1、4型成人CHC感染，其藥效發(fā)揮速度快，安全性良好，比如與質(zhì)子泵泵抑制劑、降糖和抗抑郁等相關(guān)藥物相互作用少，針對病毒種類效果較好［10］。在一項SF-36量表及慢性疾病評估該藥治療丙肝生命質(zhì)量中，發(fā)現(xiàn)艾爾巴韋格拉瑞韋片治療組的評分高于另一組，另外，該藥帶來的社會價值是比較高的，可對某些疾病起到預(yù)防效果，還可提升社會生產(chǎn)價值，有效提升治療效果，可避免患者發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)癌，緩解疾病帶來的疼痛感和不適情況，能減少去醫(yī)院的次數(shù)，緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力，減少生產(chǎn)力的損失［11］。但總體而言，丙肝患者均需接受藥物治療，直接抗病毒藥物相對昂貴，若可納入至各地醫(yī)保報銷，相信其可為丙肝患者帶來治愈希望。但由于該藥物的臨床應(yīng)用經(jīng)驗有限，可能潛在用藥風(fēng)險或并發(fā)癥的情況，需進(jìn)一步增加研究樣本量，以提升其研究效果。另外，由于DAAs藥物用于抗病毒治療的同時，需在經(jīng)驗豐富的專家指導(dǎo)下進(jìn)行，需根據(jù)患者的病情程度、基因分型和并發(fā)癥等情況，制定針對性、合適的個性化治療方案［12］，更要對患者進(jìn)行隨訪，密切關(guān)注其服藥并發(fā)癥發(fā)生情況，并根據(jù)情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬飫┝空{(diào)整，實施對癥治療。相信在新型抗病毒治療策略和直接抗病毒藥物的治療下，針對丙肝治療難題的攻克指日可待，隨著DAAs新型藥物的持續(xù)上市，使得丙肝的治療邁入了新時代，讓我們看見了希望。

綜上所述，索磷布韋維帕他韋片與艾爾巴韋格拉瑞韋片治療老年丙肝患者均具有良好的治療效果，但艾爾巴韋格拉瑞韋片藥物的安全性高、療效確切、性價比高，DAAs藥物治療丙肝，安全性好，具臨床推廣價值。