李海偉 周 翯

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic ver?tebral compression fracture， OVCF） 多見于老年人，且近年來發(fā)病率逐年增加。 OVCF 的臨床治療主要有保守療法和手術(shù)療法兩種方式， 其中手法復(fù)位、使用腰墊等保守療法雖可在一定程度上緩解臨床癥狀， 但單純采用此類療法的治療周期較長， 且難以復(fù)位椎體理想高度［1］。 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percuta?neous vertebroplasty， PVP） 作為OVCF 常用的手術(shù)治療方法， 主要通過向受損椎體注入骨水泥的方式提高傷椎穩(wěn)定性及強(qiáng)度， 緩解椎體疼痛等癥狀， 取得了一定的臨床療效［2］， 但由于此類患者多為老年人， 其骨量少且新骨形成慢， 術(shù)后易出現(xiàn)骨骼疼痛等并發(fā)癥， 且再骨折發(fā)生率較高［3－4］。 基于此， 筆者于PVP 術(shù)前應(yīng)用過伸牽引彈性按壓手法復(fù)位OVCF 患者傷椎高度， 矯正脊椎后凸畸形后， 在椎后放置墊枕， 維持復(fù)位狀態(tài)， 有效促進(jìn)了PVP 術(shù)中骨水泥的灌注及彌散， 提高了傷椎恢復(fù)效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2019 年9 月嵩縣西關(guān)骨科醫(yī)院收治的86 例OVCF 患者作為研究對象， 按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為聯(lián)合組與對照組， 每組43 例。 聯(lián)合組男性19 例、 女性24 例， 年 齡（67.51 ±3.34） 歲， 受傷椎體位于T11～T1226 例、L3～L517 例； 對照組男性21 例、 女性22 例， 年齡（66.98 ±3.42） 歲， 受傷椎體位于T11～T1224例、 L3～L519 例。 兩組患者性別及受傷椎體分布情況對比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.187、 0.191，P＝0.665、 0.662，P均＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性； 年齡對比采用t檢驗(yàn)，t＝0.727，P＝0.469，P＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)嵩縣西關(guān)骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)影像學(xué)檢查確診為椎體壓縮性骨折［5］； 雙能X 線吸收法測定骨密度確診為骨質(zhì)疏松； 年齡≥60 歲； 單椎體骨折， 且椎體后壁完好；對本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并有脊髓與脊神經(jīng)損傷； 合并有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)或凝血功能障礙性疾??； 入院前4 周有感染史； 合并有精神類疾病或認(rèn)知障礙性疾病， 依從性較差。

2 方法

2.1 治療方法

對照組患者單純采用PVP 治療： 患者取俯臥位， 心電監(jiān)護(hù)持續(xù)觀察患者生命體征， 常規(guī)消毒、鋪無菌巾； 根據(jù)骨折椎體節(jié)斷選擇入針位置， 1%利多卡因局部浸潤麻醉滿意后， 經(jīng)皮沿傷椎椎弓根將穿刺針刺入骨折椎體前1／4 處， 拔出針芯， 放置工作通道， C 型臂X 光機(jī)透視下注入少許高黏度骨水泥， 待骨水泥彌散滿意后3 min， 注入剩余骨水泥（單側(cè)PVP 骨水泥注入總量為3 ～5 ml， 雙側(cè)PVP 骨水泥注入總量為5 ～10 ml； 注入過程中若出現(xiàn)骨水泥滲漏， 即刻停止注入）； 待骨水泥完全凝固后拔出穿刺針， 縫合切口， 完成手術(shù)。

聯(lián)合組患者在PVP 治療前行過伸牽引彈性按壓聯(lián)合椎后墊枕治療： 患者取俯臥位， 腹部至足部自然貼于床面， 腹部以上部位用雙手逐漸撐起， 使脊柱向后伸張； 醫(yī)務(wù)人員一手托患者胸部， 一手輕柔且節(jié)律性按壓受傷椎體1 min， 而后患者臥床休息3 min， 再次按壓， 如此重復(fù)3 次； 按壓后取仰臥位， 于受傷椎體處放置軟枕（軟枕兩側(cè)超過軀體約20 cm）， 軟枕軟硬程度及厚度根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)整。 過伸牽引彈性按壓每天2 組， 軟枕于白天持續(xù)應(yīng)用、 夜晚睡覺時(shí)取走。 持續(xù)治療4 ～5 d后復(fù)查X 線， 若椎體塌陷恢復(fù)60%以上即行PVP，方法同對照組。

2.2 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對比觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)情況、 疼痛程度、椎體和下肢功能恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1） 手術(shù)相關(guān)情況包括手術(shù)時(shí)間、 手術(shù)至下床活動時(shí)間、 住院時(shí)間； （2） 分別于入院時(shí)及術(shù)后5 d、3 個(gè)月、 6 個(gè)月時(shí)采用數(shù)字分級評分法（numerical rating scale， NRS）［6］評估兩組患者疼痛程度， 總分為0 ～10 分， 0 分為無疼痛、 1 ～3 分為輕度疼痛、4 ～6 分為中度疼痛、 7 ～10 分為重度疼痛； （3） 分別于入院時(shí)及術(shù)后6 個(gè)月， 通過脊柱側(cè)位X 線片測量兩組患者椎體高度及后凸Cobb 角， 其中后凸Cobb 角為傷椎上位椎體上終板垂線與下位椎體下終板垂線的交角， ＞10°表示椎體存在一定彎曲， ＞25°表示脊柱側(cè)凸應(yīng)行支具治療； （4） 術(shù)后6 個(gè)月， 采用Fugl?Meyer 運(yùn)動功能評定量表下肢部分（Fugl?Meyer assessment of lower extremity， FMA?LE） 評估兩組患者下肢運(yùn)動功能， 總分為34 分，分值越高表示肢體運(yùn)動功能越好。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示， 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況對比

兩組患者手術(shù)時(shí)間無明顯差異（P＞0.05）；聯(lián)合組患者手術(shù)至下床活動時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對照組（P均＜0.05）， 詳見表1。

表1 兩組OVCF 患者手術(shù)相關(guān)情況對比（ ±s）Table 1 Comparison of surgery?related indexes of OVCF patients between the two groups （ ±s）

表1 兩組OVCF 患者手術(shù)相關(guān)情況對比（ ±s）Table 1 Comparison of surgery?related indexes of OVCF patients between the two groups （ ±s）

注： OVCF 為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折； 聯(lián)合組患者在經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療前行過伸牽引彈性按壓聯(lián)合椎后墊枕治療， 對照組患者單純采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療Note： OVCF－osteoporotic vertebral compression fracture； Patients in combination group were treated with hyperextension traction elastic pressure combined with bolster under the vertebrae before percutaneous vertebroplasty， whereas patients in control group were treated with percu?taneous vertebroplasty alone

組別Group例數(shù)Number of cases手術(shù)時(shí)間（min）Operation time （min）手術(shù)至下床活動時(shí)間（h）Time from operation to off?bed ambulation （h）住院時(shí)間（d）Length of stay （d）聯(lián)合組Combination group 43 27.34 ±7.32 14.01 ±1.22 5.16 ±1.64對照組Control group 43 28.03 ±7.46 15.52 ±1.62 6.78 ±1.25 t 值t value 0.433 4.883 5.152 P 值P value 0.666 ＜0.001 ＜0.001

3.2 兩組患者疼痛程度對比

入院時(shí)， 兩組患者NRS 評分無明顯差異（P＞0.05）， 具有可比性； 術(shù)后， 兩組患者NRS 評分均隨時(shí)間延長而逐漸降低， 且聯(lián)合組患者術(shù)后5 d 時(shí)NRS 評分明顯低于對照組（P＜0.05）， 詳見表2。

表2 兩組OVCF 患者NRS 評分對比（分， ±s）Table 2 Comparison of NRS scores of OVCF patients between the two groups （point， ±s）

表2 兩組OVCF 患者NRS 評分對比（分， ±s）Table 2 Comparison of NRS scores of OVCF patients between the two groups （point， ±s）

注： OVCF 為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折， NRS 為數(shù)字分級評分法； 聯(lián)合組患者在經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療前行過伸牽引彈性按壓聯(lián)合椎后墊枕治療， 對照組患者單純采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療Note： OVCF－osteoporotic vertebral compression fracture， NRS－numerical rating scale； Patients in combination group were treated with hyperextension traction elastic pressure combined with bolster under the vertebrae before percutaneous vertebroplasty， whereas patients in control group were treated with percutaneous vertebroplasty alone

組別Group例數(shù)Number of cases入院時(shí)On admission術(shù)后5 d 5 days after surgery術(shù)后3 個(gè)月3 months after surgery術(shù)后6 個(gè)月6 months after surgery聯(lián)合組Combination group 43 4.22 ±0.42 1.58 ±0.14 1.36 ±0.85 1.18 ±0.39對照組Control group 43 4.14 ±0.53 1.82 ±0.32 1.43 ±0.76 1.22 ±0.41 t 值t value 0.776 4.506 0.403 0.463 P 值P value 0.440 ＜0.001 0.688 0.644

3.3 兩組患者椎體高度與后凸Cobb 角對比

入院時(shí)， 兩組患者椎體高度與后凸Cobb 角均無明顯差異（P均＞0.05）， 具有可比性。 術(shù)后6個(gè)月， 兩組患者椎體高度均較入院時(shí)明顯升高， 且聯(lián)合組患者明顯高于對照組 （P＜0.05）； 后凸Cobb 角均較入院時(shí)明顯減小， 且聯(lián)合組患者明顯小于對照組（P＜0.05）， 詳見表3。

表3 兩組OVCF 患者椎體高度與后凸Cobb 角對比（ ±s）Table 3 Comparison of vertebral height and kyphosis Cobb angle of OVCF patients between the two groups （ ±s）

表3 兩組OVCF 患者椎體高度與后凸Cobb 角對比（ ±s）Table 3 Comparison of vertebral height and kyphosis Cobb angle of OVCF patients between the two groups （ ±s）

注： OVCF 為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折； 聯(lián)合組患者在經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療前行過伸牽引彈性按壓聯(lián)合椎后墊枕治療， 對照組患者單純采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療Note： OVCF－osteoporotic vertebral compression fracture； Patients in combination group were treated with hyperextension traction elastic pressure combined with bolster under the vertebrae before percutaneous vertebroplasty， whereas patients in control group were treated with percu?taneous vertebroplasty alone

例數(shù)Number of cases椎體高度（mm）Vertebral height （mm）后凸Cobb 角（°）Kyphosis Cobb angle （°）組別Group 入院時(shí)On admission術(shù)后6 個(gè)月6 months after surgery入院時(shí)On admission術(shù)后6 個(gè)月6 months after surgery聯(lián)合組Combination group 43 19.13±2.21 22.84±2.54 17.54±1.96 7.37±1.22對照組Control group 43 19.04±2.03 21.28±2.37 17.87±1.85 9.65±1.46 t 值t value 0.196 2.945 0.803 7.858 P 值P value 0.844 0.004 0.424 ＜0.001

3.4 兩組患者下肢運(yùn)動功能對比

術(shù)后6 個(gè)月， 聯(lián)合組患者FMA?LE 評分為（27.65±2.46） 分， 明顯高于對照組患者的FMA?LE評分（23.13 ±3.53） 分（t＝6.889，P＜0.001）。

3.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

術(shù)后隨訪6 個(gè)月， 聯(lián)合組患者出現(xiàn)腰背疼痛2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%， 對照組患者出現(xiàn)腰背疼痛2 例、 鄰近椎體骨折2 例， 并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%，兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.717，P＝0.397）。

4 討論

PVP 雖可幫助OVCF 患者有效重建脊柱穩(wěn)定性， 但難以完全恢復(fù)椎體高度， 也無法矯正脊柱畸形， 術(shù)后殘留的移位只能再次通過椎弓根螺釘固定予以復(fù)位［7－8］。 而保守治療中的手法復(fù)位與墊枕復(fù)位均可在椎體受傷后早期通過對傷椎椎間盤、 前后韌帶施加牽引力牽拉壓縮椎體， 最大程度恢復(fù)椎體解剖形態(tài)［9－11］。 鑒于此， 本研究筆者為減少術(shù)中復(fù)位及撐開時(shí)的機(jī)械應(yīng)力， 避免過多剝離傷椎周圍軟組織， 提高術(shù)后康復(fù)效果， 將PVP、 過伸牽引彈性按壓、 墊枕復(fù)位聯(lián)合應(yīng)用于OVCF 的治療。

OVCF 多為老年患者， 傷及部位多為脊椎前柱或中柱， 周圍韌帶、 椎間盤組織基本能保持完整性， 故過伸牽引彈性按壓可利用軟組織牽拉使韌帶從縮緊狀態(tài)變成伸張狀態(tài)而恢復(fù)椎體高度。 與此同時(shí)， 通過椎后墊枕增加韌帶纖維環(huán)拉伸程度， 維持組織牽拉狀態(tài)， 對壓縮椎體進(jìn)行持續(xù)牽拉， 可使壓縮椎體膨脹而恢復(fù)原本高度的同時(shí)， 更好地適應(yīng)牽張狀態(tài)， 緩解疼痛程度［12－13］。 本研究結(jié)果顯示，PVP 治療前行過伸牽引彈性按壓聯(lián)合椎后墊枕治療的聯(lián)合組患者手術(shù)至下床活動時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于單純行PVP 治療的對照組、 NRS 評分明顯低于對照組。 可見， 通過過伸牽引彈性按壓增強(qiáng)韌帶張力以及放置墊枕形成相對完整而致密的椎體后壁維持牽張狀態(tài)、 糾正骨折移位、 平衡椎體應(yīng)力，可在緩解疼痛的同時(shí)為后續(xù)骨水泥注入后的均勻彌散提供結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)， 進(jìn)而提升PVP 的治療效果， 促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。 此外， 有研究證實(shí)傳統(tǒng)手法復(fù)位缺乏統(tǒng)一而規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)， 故多存在復(fù)位不全、椎體形態(tài)恢復(fù)不滿意等缺陷。 而本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月聯(lián)合組患者椎體高度及后凸Cobb 角恢復(fù)程度均明顯優(yōu)于對照組、 FMA?LE 評分明顯高于對照組。 由此表明， PVP 治療前行過伸牽引彈性按壓聯(lián)合椎后墊枕治療可有效避免單純PVP 治療的弊端。 分析其原因可能為， OVCF 患者損傷類型多為前屈型， 應(yīng)力更多集中于傷椎前部， 而過伸牽引彈性按壓主要借助椎體前縱韌帶、 椎間盤張力牽拉壓縮椎體， 矯正后凸畸形； 墊枕主要通過在傷椎處產(chǎn)生被動牽張的內(nèi)動力以及利用腰背肌夾板作用恢復(fù)并維持傷椎復(fù)位狀態(tài)， 此時(shí)再行PVP， 更有利于骨水泥的注入及彌散， 最大程度恢復(fù)椎體解剖結(jié)構(gòu)［14－15］。 但本研究中兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異， 可能與其樣本量過少有關(guān)， 有待增加樣本量予以驗(yàn)證。

綜上所述， PVP 治療前行過伸牽引彈性按壓聯(lián)合椎后墊枕治療， 可促進(jìn)OVCF 患者術(shù)后康復(fù)， 減輕患者疼痛程度， 最大限度恢復(fù)椎體解剖結(jié)構(gòu)， 療效顯著， 值得臨床推廣使用。