劉 文 王玉玲 向麗萍 劉 寧 侯玉潔 劉代明 田 毅

糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是糖尿病患者機(jī)體持續(xù)高糖狀態(tài)造成的下肢血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成致使管腔狹窄或閉塞所致的下肢供血障礙性疾病， 是導(dǎo)致糖尿病患者并發(fā)下肢潰瘍以及潰瘍后截肢的重要原因之一［1－2］。 目前， 臨床常采用血管介入術(shù)治療糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥， 雖創(chuàng)傷小、 安全性高， 但術(shù)后創(chuàng)面感染、 遷延難愈等情況仍時(shí)有發(fā)生， 治療較為棘手， 嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。 本研究筆者將濕潤(rùn)燒傷膏、 負(fù)壓封閉引流以及中藥湯劑聯(lián)合應(yīng)用于1 例糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥動(dòng)脈球囊導(dǎo)管取栓術(shù)后雙下肢慢性難愈合創(chuàng)面患者的治療， 取得了較好的臨床療效， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者， 女性， 80 歲， 以動(dòng)脈球囊導(dǎo)管取栓術(shù)后40 d 創(chuàng)面未愈收入院。 患者于2020 年8 月28 日因“左下肢疼痛20 d” 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查， 結(jié)果提示左下肢動(dòng)脈栓塞、雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥， 并于2020 年9 月1 日行左下肢動(dòng)脈造影＋動(dòng)脈球囊導(dǎo)管取栓術(shù)治療， 術(shù)后雙下肢疼痛、 腫脹未見(jiàn)明顯減輕， 且脛前區(qū)皮膚均出現(xiàn)發(fā)黑壞死， 經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院清創(chuàng)換藥治療（具體不詳） 后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)， 為求進(jìn)一步治療， 遂來(lái)本院就診。 患者既往有2 型糖尿病、 房顫、 雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病史。 專科檢查： 患者精神欠佳， 無(wú)頭痛頭暈等癥狀， 納寐可， 無(wú)口干口苦， 二便正常； 舌紅， 苔薄黃， 舌下絡(luò)脈迂曲， 脈象細(xì)促； 體溫36.4 ℃， 脈搏162 次／分， 呼吸20 次／分， 血壓92／57 mmHg； 左下肢脛前區(qū)可見(jiàn)面積約12 cm ×8 cm的橢圓形黑色潰瘍創(chuàng)面， 表面覆有少量黃白色膿性分泌物， 伴明顯惡臭； 右下肢脛前區(qū)可見(jiàn)面積約2 cm×2 cm ～2 cm×7 cm 的4 處黑褐色痂皮， 創(chuàng)周無(wú)紅腫及滲出； 雙下肢皮溫略低、 足背動(dòng)脈搏動(dòng)未捫及， 左下肢感覺(jué)減退、 股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、 踝關(guān)節(jié)僵直且外轉(zhuǎn)受限。 血液檢查結(jié)果顯示， 纖維蛋白降解產(chǎn)物15.31 μg／ml、 D?二聚體2.13 μg／ml、 纖維蛋白原4.37 g／L、 紅細(xì)胞沉降率61 mm／h、 C 反應(yīng)蛋白12.64 mg／L。 創(chuàng)面病原菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，革蘭氏陽(yáng)性球菌感染（大量）。 雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示， 雙下肢深動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成； 雙下肢深動(dòng)脈硬化。 臨床診斷： 雙下肢慢性難愈合創(chuàng)面； 動(dòng)脈球囊導(dǎo)管取栓術(shù)后； 雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥； 2 型糖尿病。

患者入院后， 予以阿莫西林克拉維酸鉀靜脈滴注抗感染、 糾正電解質(zhì)紊亂、 改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療。 與此同時(shí)， 予以四妙勇安湯加減（金銀花15 g、 玄參10 g、 當(dāng)歸10 g、 甘草6 g、 淡竹葉10 g、 連翹10 g、 茯苓20 g、 川芎10 g、 生地黃10 g、 黃柏10 g） 治療， 水煎服， 每日1 劑， 分2次溫服。 且右下肢創(chuàng)面均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏， 并依次覆蓋濕潤(rùn)燒傷膏藥紗及無(wú)菌敷料包扎固定， 每天換藥1 次， 直至創(chuàng)面愈合； 左下肢創(chuàng)面于壞死組織清除， 雙氧水、 生理鹽水反復(fù)沖洗后， 依次填塞覆蓋濕潤(rùn)燒傷膏藥紗及無(wú)菌敷料包扎固定， 每天換藥2 次， 治療4 d 后用剪刀剪除老化肉芽組織至少量新鮮血液滲出后改為負(fù)壓封閉引流治療， 創(chuàng)面填塞負(fù)壓海綿， 覆蓋醫(yī)用敷料， 連接負(fù)壓引流裝置持續(xù)負(fù)壓引流， 2 ～3 d 拆除負(fù)壓引流裝置， 再次改為濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療， 如此循環(huán)交替。 治療30 d 時(shí)，右下肢創(chuàng)面愈合。 治療48 d 時(shí)， 左下肢創(chuàng)面基底部鮮紅， 膿性分泌物及壞死組織明顯減少， 改為濕潤(rùn)燒傷膏單獨(dú)換藥治療； 同時(shí)， 將四妙勇安湯更換為補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減（生黃芪30 g、 當(dāng)歸尾10 g、 赤芍10 g、 水蛭3 g、 川芎10 g、 紅花10 g、 桃仁10 g） 治療， 水煎服， 每日1 劑， 分2 次溫服。 再次治療30 d 后， 左下肢創(chuàng)面明顯縮小， 肉芽組織新鮮， 將補(bǔ)陽(yáng)還五湯更換為黃芪鱉甲湯加減（黃芪20 g、 麥冬10 g、 茯苓20 g、 柴胡10 g、 知母6 g、生地黃10 g、 白芍10 g、 甘草6 g、 黨參15 g） 治療， 水煎服， 每日1 劑， 分2 次溫服。 再次治療22 d后， 左下肢創(chuàng)面完全愈合。 治療過(guò)程典型圖片見(jiàn)圖1－7。

2 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者由于動(dòng)脈硬化、 閉塞后， 血液循環(huán)變慢， 血流量減少， 組織發(fā)生缺血缺氧， 導(dǎo)致潰瘍形成［3－4］， 且此類患者多合并糖尿病、 高血壓等多種基礎(chǔ)疾病， 治療難度較大［5］， 潰瘍創(chuàng)面難以愈合， 且愈后極易復(fù)發(fā)。

負(fù)壓封閉引流是一種有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型治療方法［6］， 負(fù)壓引流敷料可使創(chuàng)面處于無(wú)菌封閉環(huán)境中［7］， 通過(guò)持續(xù)負(fù)壓吸引快速排出創(chuàng)面壞死組織及分泌物， 并可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂增殖， 進(jìn)而改善創(chuàng)面血液循環(huán)， 促進(jìn)局部肉芽組織生長(zhǎng)， 加速創(chuàng)面愈合［8］。 濕潤(rùn)燒傷膏可在創(chuàng)面表層形成一層保護(hù)膜， 有效防止創(chuàng)面水分丟失； 其內(nèi)含有的黃芩甙等成分可無(wú)損傷地液化排除創(chuàng)面壞死組織， 破壞細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖條件， 有效抑制細(xì)菌生長(zhǎng)［9］； 其內(nèi)含有的脂肪酸、 氨基酸、 維生素、 碳水化合物等成分可為創(chuàng)面基底細(xì)胞的再生修復(fù)提供充足的營(yíng)養(yǎng)， 加速創(chuàng)面愈合［10－11］。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為， 下肢潰瘍屬“鐮瘡” “脫疽” 等范疇， 多由感受外邪、 飲食不節(jié)、起居失常等引起的氣血陰陽(yáng)虧虛、 經(jīng)絡(luò)瘀滯所致［12］， 治以益氣健脾、 扶正補(bǔ)虛、 活血補(bǔ)血、 祛瘀通絡(luò)為主［13］， 且將其分為熱盛肉腐期、 腐去新生期、 生肌收口期3 個(gè)階段， 其中熱盛肉腐期創(chuàng)面膿腐較多， 伴惡臭氣味， 治以清熱燥濕、 去腐生肌為主， 四妙勇安湯方中的金銀花清熱解毒， 當(dāng)歸活血散瘀， 玄參瀉火解毒， 甘草清解百毒， 輔以淡竹葉、 連翹、 茯苓、 川芎、 地黃、 黃柏共奏清熱燥濕、 去腐生肌之效［14］； 腐去新生期創(chuàng)面基底部鮮紅， 膿性分泌物及壞死組織明顯減少， 可見(jiàn)新生肉芽組織生長(zhǎng)， 治以補(bǔ)氣活血、 溫經(jīng)通絡(luò)為主， 補(bǔ)陽(yáng)還五湯方中的生黃芪補(bǔ)氣固表， 水蛭逐瘀通絡(luò)， 桃仁、 赤芍、 川芎、 紅花協(xié)同當(dāng)歸尾活血化瘀， 共奏補(bǔ)氣活血、 溫經(jīng)通絡(luò)之效［15］； 生肌收口期創(chuàng)面表淺， 考慮患者素有“消渴”， 毒邪已清， 陰虛為本， 治以健脾益氣、 養(yǎng)陰生津?yàn)橹鳎?黃芪鱉甲湯方中的黃芪、 黨參、 茯苓、 甘草、 白芍補(bǔ)氣固表， 麥冬、 柴胡、 知母、 生地黃疏肝解郁、 清熱瀉火， 諸藥相合， 共奏健脾益氣、 養(yǎng)陰生津之效［16］。

本研究患者于動(dòng)脈球囊導(dǎo)管取栓術(shù)后雙下肢出現(xiàn)慢性難愈合創(chuàng)面， 筆者在給予患者抗感染、 局部清創(chuàng)處理的基礎(chǔ)上行濕潤(rùn)燒傷膏換藥及四妙勇安湯加減治療， 治療4 d 時(shí)左下肢創(chuàng)面液化明顯， 部分肉芽組織老化， 予以剪除后將濕潤(rùn)燒傷膏改為負(fù)壓封閉引流治療以及時(shí)排出液化物， 防止肉芽組織老化； 而后在濕潤(rùn)燒傷膏及負(fù)壓封閉引流交替治療至入院48 d 時(shí)， 左下肢創(chuàng)面基底部鮮紅， 膿性分泌物明顯減少， 改用濕潤(rùn)燒傷膏換藥及補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療， 30 d 后左下肢創(chuàng)面明顯縮小， 肉芽組織新鮮， 將補(bǔ)陽(yáng)還五湯改為黃芪鱉甲湯繼續(xù)治療， 22 d后左下肢創(chuàng)面完全愈合。 由此可見(jiàn)， 濕潤(rùn)燒傷膏、負(fù)壓封閉引流以及中藥湯劑聯(lián)合應(yīng)用可有效促進(jìn)糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者動(dòng)脈球囊導(dǎo)管取栓術(shù)后下肢慢性難愈合創(chuàng)面的肉芽組織快速生長(zhǎng)及創(chuàng)面愈合。

綜上所述， 濕潤(rùn)燒傷膏、 負(fù)壓封閉引流以及中藥湯劑等中西醫(yī)多技術(shù)聯(lián)合治療糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥動(dòng)脈球囊導(dǎo)管取栓術(shù)后下肢慢性難愈合創(chuàng)面， 可有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)， 提高創(chuàng)面治療效果， 療效顯著， 臨床應(yīng)用價(jià)值較高。