王 華，楊保親，陶俞安

1 武漢市第八醫(yī)院（武漢市肛腸醫(yī)院）放射科，湖北 武漢 430030

2 武漢市第八醫(yī)院（武漢市肛腸醫(yī)院）普外科，湖北 武漢 430030

肝硬化可致患者的肝內(nèi)血流動力學(xué)發(fā)生改變，使門靜脈血流受阻，誘發(fā)門靜脈高壓癥，使食管胃靜脈內(nèi)的血流淤積，長期可形成食管-胃底靜脈曲張（esophago-gastric fundal varices，EGV）[1-3]。內(nèi)鏡是診斷EGV的金標準，但其觀察范圍局限于黏膜層，對食管、胃周圍的靜脈曲張難以詳細觀察，另外，其屬于侵襲性檢查，適用范圍受限[4-6]。多層螺旋計算機斷層掃描門靜脈成像（multi-slice spiral computed tomography portography，MSCTP）不僅能夠?qū)Ω斡不T靜脈高壓癥患者的食管及其主要側(cè)支血管位置、形態(tài)、程度、空間關(guān)系等信息進行清晰顯示，還能夠檢出黏膜下層靜脈曲張、食管及胃周圍的靜脈曲張，屬于無侵襲性檢查，能夠預(yù)防檢查所致的上消化道出血[7-9]。本研究收集了肝硬化所致門靜脈高壓癥合并EGV患者的臨床資料，探討了MSCTP對肝硬化所致門靜脈高壓癥合并EGV的診斷價值及對EGV分級與分型結(jié)果與內(nèi)鏡檢查結(jié)果的一致性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2021年3月武漢市第八醫(yī)院武漢市肛腸醫(yī)院收治的肝硬化所致門靜脈高壓癥合并EGV患者的臨床資料。納入標準：（1）患者合并門靜脈高壓癥；（2）術(shù)前進行了MSCTP檢查和消化道內(nèi)鏡檢查；（3）檢查后3 d內(nèi)均接受肝內(nèi)門體分流術(shù)、食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、內(nèi)鏡或介入靜脈曲張膠體栓塞術(shù)治療；（4）相關(guān)臨床資料完整。排除標準：（1）有EGV史；（2）有食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)史，內(nèi)鏡或介入靜脈曲張膠體栓塞術(shù)史，脾切除術(shù)史，食管、胃部分切除術(shù)史；（3）凝血功能異常；（4）合并精神科疾病，存在認知功能障礙。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入130例肝硬化所致門靜脈高壓癥合并EGV患者，其中，男性93例，女性37例；年齡42～78歲，平均（58.65±8.73）歲；門靜脈壓10.96～14.89 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），平均（12.97±1.02）mmHg；肝硬化類型：肝炎后肝硬化102例，酒精性肝硬化26例，隱匿性肝硬化1例，膽汁淤積性肝硬化1例；肝功能Child-Pugh分級：A級47例，B級62例，C級21例。

1.2 方法

1.2.1 MSCTP檢查方法

全部患者均于檢查前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h。掃描前飲用溫白開水1000 ml充盈胃腸道，作為陰性對比劑。設(shè)備使用飛利浦Ingenuity 64排計算機斷層掃描儀，掃描范圍從氣管分叉處至髂骨翼上緣。掃描參數(shù)：準直器寬度 64 mm×0.625 mm，轉(zhuǎn)速0.5 r/s，管電壓120 kV，管電流采用自動調(diào)制技術(shù)。使用雙筒高壓注射器于患者右側(cè)肘前靜脈注入對比劑和生理鹽水。對比劑采用0.9 ml/kg碘佛醇（含碘350 mg/ml），注射流率為3.0～3.5 ml/s，然后立即以相同的流率注射40 ml生理鹽水。延遲時間為55～65 s，隨后行門靜脈期掃描，重建層厚為1.25 mm。掃描獲取圖像傳輸至后處理工作站，行多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）重建、容積重建（volume rendering，VR）及多平面容積重建（multiplanar volumetric reconstruction，MPVR）等后處理，詳細觀察門靜脈系統(tǒng)，對曲張的食管胃靜脈進行三維重建。

1.2.2 EGV診斷標準

肝硬化及EGV依據(jù)《肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識（2015版）》[10]進行診斷。依據(jù)Sarin分型標準[11]對EGV進行分型：以連續(xù)的EGV沿胃小彎延伸至胃食管連接處以下2.0～2.5 cm為EGV1型；靜脈曲張沿胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常表現(xiàn)為更長、更迂曲或呈賁門部結(jié)節(jié)樣隆起為EGV2型；靜脈曲張同時向小彎側(cè)與胃底延伸為EGV3型；靜脈曲張位于胃底，未累及食管為IGV1型；靜脈曲張位于胃體、胃竇、幽門周圍、十二指腸為IGV2型。依據(jù)《食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案（2003）》[12]對EGV進行分級：以EGV呈直線形或稍有迂曲，無紅色征為輕度；以EGV呈直線形或稍有迂曲，有紅色征或呈蛇形迂曲且有隆起，但未見紅色征表現(xiàn)為中度；以EGV呈蛇形迂曲有隆起，有紅色征或呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀、瘤狀（無論是否有紅色征）為重度。

1.3 觀察指標

以內(nèi)鏡檢查結(jié)果為金標準，評估MSCTP對肝硬化所致門靜脈高壓癥合并EGV的術(shù)前診斷價值，包括靈敏度、特異度、準確度。分析MSCTP對EGV分級與分型結(jié)果的診斷結(jié)果與內(nèi)鏡檢查結(jié)果的一致性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以n表示。一致性分析采用Kappa檢驗：0.8＜Kappa值≤1.0為一致性優(yōu)，0.6＜Kappa值≤0.8為一致性良，0.4≤Kappa值≤0.6為一致性一般，Kappa值＜0.4為一致性較差。采用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線分析MSCTP對肝硬化所致門靜脈高壓癥合并EGV的診斷價值，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）、95%CI，AUC＞0.9提示具有較高的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCTP對肝硬化所致門靜脈高壓癥合并EGV的診斷價值

內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示，130例患者中，合并EGV患者91例，未合并EGV患者39例。MSCTP診斷肝硬化所致門靜脈高壓癥合并EGV的靈敏度為93.42%（85/91），特異度為87.18%（34/39），準確度為91.54%（119/130），具有較高的診斷價值（表1）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，MSCTP診斷肝硬化所致門靜脈高壓癥合并EGV的AUC為0.903（95%CI：0.835～0.971），診斷結(jié)果與內(nèi)鏡檢查結(jié)果具有較高的一致性（Kappa＝0.800，P＜0.05）（圖1）。

圖1 MSCTP診斷肝硬化所致門靜脈高壓癥合并EGV的ROC曲線

表1 MSCTP對EGV的診斷結(jié)果與內(nèi)鏡檢查結(jié)果的一致性分析

2.2 MSCTP對EGV分級的診斷價值

Kappa一致性檢驗結(jié)果顯示，MSCTP對EGV分級的診斷結(jié)果與內(nèi)鏡檢查結(jié)果具有較高的一致性（Kappa＝0.765，P＜0.05）。（表2）

表2 MSCTP對EGV分級的診斷結(jié)果與內(nèi)鏡檢查結(jié)果的一致性分析

2.3 MSCTP對EGV分型的診斷價值

Kappa一致性檢驗結(jié)果顯示，MSCTP對EGV分型結(jié)果與內(nèi)鏡檢查結(jié)果具有較高的一致性（Kappa＝0.806，P＜0.05）。（表3）

表3 MSCTP對EGV分型的診斷結(jié)果與內(nèi)鏡檢查結(jié)果的一致性分析

3 討論

肝硬化可誘發(fā)門靜脈高壓癥，導(dǎo)致門靜脈內(nèi)血流回流功能障礙，使胃左靜脈及胃短靜脈出現(xiàn)逆流，食管下段與胃底靜脈形成擴張、扭曲，隨著病情進展可突出于血管腔內(nèi)形成EGV[13-14]。延誤治療極易導(dǎo)致EGV破裂出血，甚至可能發(fā)生消化系統(tǒng)大出血，危及患者的生命安全[15-17]。因此，早期診斷及治療是提高EGV患者臨床療效的重要基礎(chǔ)。內(nèi)鏡能夠直接查找食管-胃底是否出現(xiàn)靜脈曲張，并對出血位置、病變情況、黏膜顏色等情況進行詳細觀察，還能夠正確評估EGV的分型與分級，為后續(xù)治療提供指導(dǎo)[18-19]。但內(nèi)鏡屬于侵襲性診查手段，患者耐受度低，故適用范圍較少。MSCTP是一種利用多層螺旋CT技術(shù)實現(xiàn)的影像學(xué)檢查手段，具有掃描范圍廣泛、掃描成像速度快、獲取數(shù)據(jù)各向同性等特點。MSCTP獲取上腹、食管下段的門靜脈期薄層掃描信息，通過后處理技術(shù)重建，能夠觀察門靜脈系統(tǒng)的血管及其側(cè)支曲張血管的走向、形態(tài)、分布、位置等具體情況。

EGV為肝硬化合并門靜脈高壓癥患者的一種常見合并癥，EGV出血為其致命性合并癥，一旦發(fā)生大出血則具有較高的臨床病死率。大部分EGV出血主要源自黏膜下的曲張靜脈，因此，辨別黏膜下靜脈曲張與胃壁周圍靜脈曲張對于臨床治療具有重要意義。內(nèi)鏡下輕度黏膜下層EGV因顏色未發(fā)生改變而被正常黏膜覆蓋，因此，與增厚的胃黏膜皺壁組織進行鑒別時難度較高。肝穿刺門靜脈造影、經(jīng)脾門靜脈造影等影像學(xué)方法雖然能夠清晰顯示門靜脈系統(tǒng)及其側(cè)支血管，但無法明確黏膜與血管之間的關(guān)系。MSCTP具有采集數(shù)據(jù)速度快、活動偽影較少、空間分辨率較高的特點，能夠清晰顯示微小血管，于飲水胃腔充盈狀態(tài)下能夠強化上述優(yōu)勢，有利于提高對黏膜下、胃周圍靜脈曲張的診斷準確度。MSCTP重建圖像能夠清晰顯示累及胃壁各層面的靜脈曲張。對于EGV的檢查，MSCTP的優(yōu)勢主要在于當(dāng)胃腔充盈胃體積增大后，獲得的圖像有利于辨別靜脈是否發(fā)生曲張，同時胃曲張靜脈段與門靜脈主干的距離明顯縮短，有助于詳細觀察病變靜脈的走行與累及范圍。MSCTP還能夠觀察病變靜脈的起始位置與引流血管，從而為手術(shù)方案的制定提供信息支持。

本研究結(jié)果顯示，MSCTP對肝硬化所致門靜脈高壓癥合并EGV具有較高的診斷價值，與鄭盛等[20]的研究結(jié)果相符。其中，假陽性病例主要是由于患者黏膜下靜脈曲張的程度較輕，尚未突入至管腔內(nèi)，故易于混淆。假陰性病例則主要是由于食管黏膜在MSCTP下的異常表現(xiàn)僅局限于不連續(xù)的1～2個層面內(nèi)，不足以支撐靜脈曲張的診斷。EGV的分級與分型對后續(xù)治療方案的制定具有重要價值，MSCTP對EGV分級與分型的診斷價值與內(nèi)鏡檢查結(jié)果具有較高的一致性，提示MSCTP能夠為EGV分級與分型的評估提供較為準確的參考。本研究納入的病例數(shù)較少，研究結(jié)果有待進一步擴大樣本量進行驗證。

綜上所述，MSCTP對肝硬化所致門靜脈高壓癥合并EGV具有較高的診斷價值，對EGV分級、分型的診斷結(jié)果與內(nèi)鏡檢查結(jié)果具有較高的一致性，可為肝硬化合并EGV的分級、分型及臨床療效提供可行性參考。