符艷梅，周 軍，彭 川

1 攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，四川 攀枝花 617000

2 攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，四川 攀枝花 617000

頸動脈粥樣硬化是指頸動脈壁變厚并失去彈性的一類疾病。頸動脈粥樣硬化患者可見頸動脈內(nèi)膜發(fā)生慢性改變，內(nèi)膜逐漸硬化，彈性降低，動脈壁內(nèi)皮組織受到損傷，激活血小板活性，并由此誘發(fā)炎性應(yīng)激反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)等[1-3]。加之患者血脂偏高或血液流變學(xué)在各種疾病中的作用發(fā)生異常改變，導(dǎo)致血液內(nèi)的脂質(zhì)、血小板、炎性反應(yīng)產(chǎn)物、氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)物等積聚于動脈壁，從而形成斑塊。斑塊形成后可導(dǎo)致頸動脈狹窄，當頸動脈管腔狹窄程度低于50%時多可通過保守治療控制病情進展[4-6]。然而，隨著血液內(nèi)的各種物質(zhì)不斷積聚于斑塊，當頸動脈狹窄程度達70%及以上時，患者的腦部血供會明顯降低，引起腦部發(fā)生缺血、缺氧性病變，甚至可能因頸動脈完全閉塞而引發(fā)缺血性腦卒中，從而損傷患者的神經(jīng)功能，甚至危及患者的生命[7-9]。同時，積聚于頸動脈壁的斑塊質(zhì)地不同，偏軟的斑塊也可發(fā)生破潰、脫落，從而形成血栓，直接誘發(fā)頸動脈閉塞或顱內(nèi)動脈栓塞，進而引發(fā)急性腦梗死。因此，盡早診斷頸動脈狹窄程度對于后續(xù)治療方案的制定和疾病治療水平的提高具有重要意義。目前，以數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查為診斷頸動脈狹窄的金標準，但其屬于有創(chuàng)性檢查手段，其應(yīng)用范圍受到一定限制。因此，選擇一種無創(chuàng)且準確性高的影像學(xué)檢查方法對于頸動脈狹窄程度的評估具有重要價值。計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查為新型無創(chuàng)性影像學(xué)方法，其不僅利用三維重建技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)對頸動脈狹窄程度的評估，還可較為準確地判斷頸動脈斑塊的質(zhì)地，可為臨床治療、療效評估、術(shù)前參考等提供重要參考價值。鑒于既往研究主要集中于CTA檢查對于頸動脈狹窄的診斷價值，而對于評估頸動脈狹窄程度的研究相對較少，因此，本研究對CTA檢查在評估頸動脈狹窄程度中的應(yīng)用價值進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年12月收治的頸動脈狹窄患者的臨床資料。納入標準：（1）符合《中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識》[10]中頸動脈狹窄相關(guān)診斷標準；（2）患者因復(fù)視、頭暈、感覺障礙、肢體乏力等原因就診，并于發(fā)病后48 h內(nèi)接受CTA檢查，CTA檢查后2周內(nèi)接受DSA檢查；（3）經(jīng)DSA檢查確診為重度狹窄或完全閉塞并接受介入或手術(shù)治療；（4）相關(guān)資料完整。排除標準：（1）存在嚴重出血傾向；（2）合并哮喘且無法控制喘息；（3）對造影劑過敏；（4）存在嚴重肝腎功能不全；（5）有甲狀腺功能亢進、免疫性血管炎、大動脈炎及其他原因?qū)е碌念i動脈狹窄等病史；（6）有頸動脈手術(shù)史；（7）合并心源性腦栓塞、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等；（8）處于哺乳期、妊娠期等特殊生理時期。根據(jù)納入、排除標準，共納入97例頸動脈粥樣硬化患者，其中，男性59例，女性38例；年齡46～81歲，平均（65.78±8.92）歲；合并癥：高血壓75例，糖尿病39例，冠心病57例，高脂血癥46例，腦梗死55例；不良生活習(xí)慣：吸煙史50例，長期24 h后入睡31例，長期高糖、高鹽、高脂飲食47例。

1.2 檢查方法

CTA檢查前4 h常規(guī)禁食、禁飲，檢查前0.5 h行碘過敏試驗，并向患者說明檢查步驟與注意事項。建立有效靜脈通路，于肘部靜脈留置套管針，患者取仰臥位，充分顯露頸部。使用CT檢查儀進行掃描，掃描過程中囑患者勿隨意移動頭部，勿做吞咽運動，呼吸保持勻速、平穩(wěn)。掃描范圍從主動脈弓至外耳孔處，層厚為1 mm，管電壓為100～120 kV，管電流為40～60 mA，矩陣為512×512，螺距為1.2 mm，轉(zhuǎn)速設(shè)置為0.27 s。隨后行增強CTA掃描檢查，經(jīng)肘正中靜脈高壓注射碘帕醇，1.0～1.5 ml/kg，注射速率為4～5 ml/s；采用自動觸發(fā)掃描，掃描范圍從主動脈弓至外耳孔處，以降主動脈為觸發(fā)層面，觸發(fā)閾值為120 Hu，注射后采用30 ml的生理鹽水沖管，延遲15 s開始掃描，管電壓為100 kV，管電流為300 mA，層厚為5 mm，所獲取的圖像經(jīng)多平面重建、最大密度投影及容積重組處理，選定閾值排除骨骼、軟組織、靜脈，強化重建頸動脈，聯(lián)合原始軸位圖觀察頸動脈斑塊的分布、性質(zhì)、形態(tài)、狹窄程度等情況。

DSA檢查：經(jīng)股動脈穿刺入路，行主動脈弓左前斜位造影檢查，造影劑按照15～25 ml/s的速度進行注射，總量為30 ml，隨后行雙側(cè)頸動脈正位、側(cè)位造影檢查。

1.3 結(jié)果判定

由兩名高年資影像科醫(yī)師獨立閱片，將兩者測量所得數(shù)據(jù)取均值，意見不一致時，經(jīng)協(xié)商后統(tǒng)一。

1.3.1 圖像質(zhì)量評分

造影劑充盈良好，血管顯像清晰，血管邊緣與走向清晰，無運動偽影或運動偽影可通過像素位移糾正，無邊緣脂肪密度影，重建圖像無階梯偽影計4分；血管節(jié)段邊緣稍欠清晰，存在輕微偽影和/或階梯偽影計3分；血管處有明顯偽影，可見輪廓、雙邊征或局部中斷有錯層計2分；血管顯像模糊，輪廓不清且無法與周圍組織分辯計1分。圖像質(zhì)量評分為2～4分可滿足頸動脈狹窄的診斷，1分無法滿足頸動脈狹窄診斷。

1.3.2 頸動脈狹窄程度

依據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗（North American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）協(xié)作組制定的標準評估頸動脈狹窄程度與斑塊性質(zhì)[11]。若同一條血管存在多處狹窄、斑塊，則選取最嚴重的狹窄處進行分析；若雙側(cè)頸動脈均存在狹窄，則選取嚴重一側(cè)的頸動脈進行分析。狹窄程度＝（1-狹窄處動脈直徑/狹窄遠端正常動脈直徑）×100%，其中，0～50%為輕度狹窄，＞50% 且＜70%為中度狹窄，≥70%且＜100%為重度狹窄，100%為完全閉塞。

1.3.3 頸動脈斑塊性質(zhì)

鈣化斑塊：CT值＞130 HU；混合斑塊：CT值為60～130 HU；軟斑塊：CT值＜60 HU；易損斑塊：斑塊呈不規(guī)則狀，表面凹凸或突入管腔內(nèi)[12]。

1.4 觀察指標

（1）以DSA檢查結(jié)果為金標準，通過圖像質(zhì)量評分評估并對DSA與CTA檢查所獲得的圖像質(zhì)量進行對照分析，并分析CTA與DSA檢查97例患者雙側(cè)（194條）頸動脈所得圖像質(zhì)量評分的一致性及對頸動脈狹窄程度診斷效能的一致性。計算診斷效能指標，包括靈敏度、特異度、準確度。（2）頸動脈重度狹窄及完全閉塞患者均接受后續(xù)手術(shù)治療，以手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果為金標準，比較術(shù)前CTA檢查與手術(shù)病理學(xué)檢查對頸動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)診斷效能的一致性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kappa一致性檢驗對術(shù)前CTA檢查結(jié)果與DSA檢查結(jié)果的差異性和一致性進行檢驗：0.8＜Kappa≤1.0提示存在較高一致性；0.6＜Kappa≤0.8提示一致性良好；0.4≤Kappa≤0.6提示具有一致性；Kappa＜0.4提示基本不具有一致性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前CTA檢查對圖像質(zhì)量的診斷價值

Kappa一致性檢驗結(jié)果顯示，術(shù)前CTA檢查所得的圖像質(zhì)量評分與術(shù)前DSA檢查結(jié)果具有較高的一致性（Kappa＝0.972，P＜0.05）。（表1）

表1 雙側(cè)頸動脈術(shù)前CTA與DSA圖像質(zhì)量評分的一致性分析

2.2 術(shù)前CTA檢查對頸動脈狹窄程度的診斷價值

經(jīng)DSA檢查，97例患者中，輕度頸動脈狹窄6例，中度頸動脈狹窄28例，重度頸動脈狹窄55例，完全閉塞8例。Kappa一致性檢驗結(jié)果顯示，術(shù)前CTA檢查與DSA檢查對頸動脈狹窄程度的診斷效能具有較高的一致性（Kappa＝0.849，P＜0.05）。（表2）

表2 術(shù)前CTA與DSA檢查診斷頸動脈狹窄程度的一致性分析

2.3 術(shù)前DSA與CTA檢查對頸動脈狹窄程度的診斷價值

術(shù)前CTA檢查診斷頸動脈輕度狹窄的靈敏度為100%（6/6），特異度為94.51%（86/91），準確度為94.85%（92/97）；診斷頸動脈重度狹窄、完全閉塞的靈敏度為100%（34/34），特異度為98.41%（62/63），準確度為98.97%（96/97）。Kappa一致性檢驗結(jié)果顯示，術(shù)前CTA檢查對頸動脈輕度狹窄及頸動脈重度狹窄、完全閉塞的診斷效能與DSA檢查具有較高的一致性（Kappa＝0.680、0.978，P＜0.05）。（表3～4）

表3 術(shù)前CTA與DSA檢查診斷頸動脈輕度狹窄的一致性分析

表4 術(shù)前CTA與DSA檢查對頸動脈重度狹窄及完全閉塞的一致性分析

2.4 術(shù)前CTA檢查對頸動脈斑塊性質(zhì)的診斷價值

病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，重度頸動脈狹窄及閉塞患者共63例，頸動脈粥樣硬化斑塊共103處。Kappa一致性檢驗結(jié)果顯示，術(shù)前CTA檢查與病理學(xué)檢查方法對頸動脈斑塊性質(zhì)的診斷結(jié)果具有較好的一致性（Kappa＝0.931，P＜0.05）。（表5）

表5 術(shù)前CTA與病理學(xué)檢查對頸動脈斑塊性質(zhì)的診斷結(jié)果對照

2.5 典型病例CTA表現(xiàn)

典型病例CTA檢查圖像顯示，在管腔內(nèi)高密度含碘造影劑血液襯托下，可見位于頸內(nèi)動脈管腔內(nèi)的低密度斑塊或鈣化斑塊，若該斑塊臨近管腔的表面形態(tài)明顯不規(guī)則，提示斑塊潰瘍形成，表明是高危不穩(wěn)定的頸動脈斑塊，CTA可對頸動脈狹窄程度進行診斷。（圖1～2）

圖1 左側(cè)頸內(nèi)動脈C1段中度狹窄CTA三維圖像

圖2 左側(cè)頸內(nèi)動脈C1段中度狹窄頸部CTA曲面重建圖像

3 討論

頸動脈狹窄是以頸動脈粥樣硬化為致病基礎(chǔ)逐漸發(fā)展形成的。頸動脈狹窄可誘發(fā)腦部低灌注，是發(fā)生缺血性腦血管病變的獨立危險因素[13-14]。頸動脈狹窄程度是腦卒中診斷及預(yù)后評估的重要標志[15]。目前，臨床上，通常對于頸動脈狹窄程度＜50%的患者主張采取保守治療的方式，以控制斑塊進展、減輕頸動脈內(nèi)皮組織損傷等為主要治療目的。對于頸動脈狹窄程度超過70%或已經(jīng)完全閉塞的患者則主張采用介入或手術(shù)治療，以迅速恢復(fù)腦部血供，預(yù)防或治療缺血性腦梗死的發(fā)生。因此，準確評估頸動脈狹窄程度對于預(yù)估缺血性腦梗死、制定臨床治療方案等均具有重要意義。既往對于頸動脈狹窄程度的臨床診斷主要依靠DSA檢查，但由于其屬于有創(chuàng)性檢查，而且在疾病本身的作用下頸動脈狹窄患者的動脈血管內(nèi)皮功能受到了一定程度的損傷，而DSA檢查可能會導(dǎo)致血管痙攣、血管內(nèi)皮功能損傷、穿刺點血腫及血栓形成等。頸動脈狹窄的保守治療周期較長，在治療過程中需要通過多次檢查明確治療效果，并據(jù)此及時調(diào)整治療方案。介入或手術(shù)治療則由于需于術(shù)前、術(shù)后及隨訪多次觀察頸動脈內(nèi)斑塊情況及復(fù)發(fā)情況，有創(chuàng)性的DSA檢查不宜反復(fù)開展而難以滿足臨床需要。

CTA檢查屬于無創(chuàng)性的血管成像技術(shù)，是利用計算機斷層掃描與三維重建后處理技術(shù)發(fā)展形成的新型影像學(xué)方法[16-17]。目前，CTA在血管相關(guān)疾病的臨床檢查中得到廣泛應(yīng)用[18-19]，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)360°全方位旋轉(zhuǎn)，可從任意角度對病變段血管、血管腔內(nèi)部進行詳細觀察，減少血管重疊的干擾，清晰顯示頸動脈的三維空間解剖位置結(jié)構(gòu)，還能夠?qū)Π邏K的性質(zhì)進行較為準確的評估。DSA檢查僅可對血管狹窄處、充盈缺損等進行詳細觀察，無法對血管壁處的斑塊、血栓密度與形態(tài)進行直接顯像，難以明確血管壁的鈣化斑塊。

本研究以DSA檢查檢查結(jié)果為金標準，經(jīng)評估，兩種檢查方法獲得的雙側(cè)頸動脈圖像質(zhì)量無統(tǒng)計學(xué)差異，提示CTA檢查可提供與DSA檢查無明顯差異的檢查圖像，能夠滿足臨床診斷需要。CTA檢查與DSA檢查對頸動脈狹窄程度的評估結(jié)果具有較高的一致性，提示CTA檢查基本可達到DSA檢查對頸動脈狹窄程度的評估水平，能夠為頸動脈狹窄程度的臨床診斷提供必要的參考，這一研究結(jié)果與涂波等[20]的研究結(jié)論相符。CTA檢查對頸動脈輕度狹窄及重度狹窄、完全閉塞的評估結(jié)果均與金標準具有一致性，提示CTA檢查能夠為臨床頸動脈狹窄治療方式的選擇及治療方案的制定提供較為準確的指導(dǎo)價值。本研究中，頸動脈重度狹窄與完全閉塞患者均接受了手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)前CTA檢查對頸動脈斑塊性質(zhì)的評估結(jié)果與手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異，提示CTA檢查可于術(shù)前正確評估頸動脈狹窄斑塊的具體性質(zhì)，可為后續(xù)手術(shù)治療方案的制定提供可靠依據(jù)。本研究納入的病例數(shù)量較少，研究結(jié)果有待大樣本量的研究加以驗證。

綜上所述，CTA檢查對頸動脈狹窄程度具有較高的診斷價值，可為術(shù)前頸動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)提供較為準確的評估，并為頸動脈狹窄治療方案的制定提供必要參考。