蔣云鵬，趙 媛，武 勇，蔣 鵬

1 北京積水潭醫(yī)院足踝外科，北京 100035

2 北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035

馬蹄內(nèi)翻足是常見的足部畸形，可分為先天性內(nèi)翻與后天性內(nèi)翻，大部分患者的馬蹄內(nèi)翻足是由于足部肌力不平衡而引起，肌肉的不平衡形成骨關(guān)節(jié)畸形，并在骨關(guān)節(jié)畸形的基礎(chǔ)上負(fù)重而加重畸形[1]。馬蹄內(nèi)翻足的病因復(fù)雜，普遍認(rèn)為與各種因素導(dǎo)致的胚胎發(fā)育不良有關(guān)，亦可由間接或直接暴力損傷引起，臨床多表現(xiàn)為肢體活動障礙、活動不變等，影響患者的生活質(zhì)量[2]。踝足四關(guān)節(jié)融合跟腱延長術(shù)是馬蹄內(nèi)翻足患者常用的治療方法，能夠穩(wěn)定踝足關(guān)節(jié)，恢復(fù)跖行足形態(tài)，大部分患者可從中獲益[3-4]。但是，馬蹄內(nèi)翻足需要分次手術(shù)，治療時間長，長時間臥床休息導(dǎo)致患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成率較高，不僅會影響手術(shù)效果，還不利于患者術(shù)后恢復(fù)[5-6]。鑒于此，本研究探討馬蹄內(nèi)翻足患者踝足四關(guān)節(jié)融合跟腱延長術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險因素及模型預(yù)測效能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月至2021年4月北京積水潭醫(yī)院收治的馬蹄內(nèi)翻足患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合馬蹄內(nèi)翻足的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）進行踝足四關(guān)節(jié)融合跟腱延長術(shù)治療，患者可耐受；（3）術(shù)后經(jīng)下肢彩色多普勒超聲檢查確診下肢深靜脈血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有精神異常；（2）存在凝血功能異常或服用抗凝藥物等；（3）伴有器質(zhì)性病變；（4）伴有自身免疫系統(tǒng)疾病；（5）存在嚴(yán)重肝腎功能異常、陳舊性骨折；（6）既往有深靜脈血栓史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入82例馬蹄內(nèi)翻足患者，根據(jù)術(shù)后下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查結(jié)果將患者分為血栓組（n＝24）和非血栓組（n＝58）。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、馬蹄內(nèi)翻足分型及致傷原因比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 檢查與治療方法

術(shù)后所有患者均常規(guī)完成下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，若B超提示下肢深靜脈血栓可疑或陽性，則術(shù)前通過下肢靜脈造影檢查進一步確認(rèn)。對發(fā)生下肢深靜脈血栓的患者術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素鈉5000 U進行抗凝治療，每天1次，連續(xù)治療7 d。7 d為1個療程，連續(xù)治療1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

分析馬蹄內(nèi)翻足患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險因素。構(gòu)建并驗證馬蹄內(nèi)翻足患者術(shù)后下肢深靜脈血栓列線圖預(yù)測模型，分析列線圖預(yù)測模型對馬蹄內(nèi)翻足患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的預(yù)測效能。下肢深靜脈血栓的判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患肢脹痛或劇烈疼痛，股三角區(qū)或小腿部位存在明顯的壓痛；患肢皮膚呈暗紅色，溫度升高；淺靜脈怒張，Homans征陽性；（2）存在臥床、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、血栓形成傾向、靜脈血栓栓塞史、妊娠期等深靜脈血栓發(fā)生的危險因素；（3）通過彩色多普勒超聲、靜脈血流圖及靜脈造影檢查等確診；（4）急性期血漿D-二聚體水平高于正常水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。對馬蹄內(nèi)翻足術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險因素進行多因素Logistic回歸分析。利用R軟件進行列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建，繪制列線圖，運用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進行模型預(yù)測效能的評估、分析及驗證[8]。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 馬蹄內(nèi)翻足患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：兩組患者的性別、膽固醇水平、肌酐水平、D-D水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的年齡、麻醉方式、手術(shù)時長、術(shù)前是否存在基礎(chǔ)疾病、總蛋白水平、阿司匹林用藥史、纖維蛋白原水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 馬蹄內(nèi)翻足患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的單因素分析（n＝82）

2.2 馬蹄內(nèi)翻足患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸模型中進行多因素分析，結(jié)果顯示：麻醉方式、術(shù)前是否存在基礎(chǔ)疾病、總蛋白水平、纖維蛋白原水平、年齡、阿司匹林用藥史均是馬蹄內(nèi)翻足患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素（P＜0.05）。（表3）

表3 馬蹄內(nèi)翻足患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的多因素分析（n＝82）

2.3 馬蹄內(nèi)翻足患者術(shù)后下肢深靜脈血栓列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建及驗證

列線圖預(yù)測模型結(jié)果顯示：麻醉方式63分、手術(shù)時長80分、術(shù)前是否存在基礎(chǔ)疾病63分、總蛋白75分、纖維蛋白原70分（圖1）。借助ROC曲線驗證列線圖效能，結(jié)果顯示：馬蹄內(nèi)翻足患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險的C-index為0.782，95% CI為0.673～0.871，區(qū)分度較高；ROC的曲線下面積為0.816（95%CI：0.757～0.899），預(yù)測靈敏度為85.25%，特異度為81.58%（理論閾值點坐標(biāo)0.30、0.78）（圖2）。

圖1 馬蹄內(nèi)翻足患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的列線圖

圖2 列線圖預(yù)測模型在馬蹄內(nèi)翻足患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓中診斷效能的ROC曲線

3 討論

臨床上，將馬蹄內(nèi)翻足畸形根據(jù)足踝關(guān)節(jié)僵硬程度分為柔軟型與僵硬型。成年僵硬型馬蹄內(nèi)翻足多由創(chuàng)傷、下肢缺血、先天性馬蹄內(nèi)翻足煙霧治療[9]、既往手術(shù)史[10]等引起，臨床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵直、背伸活動范圍＜10°，嚴(yán)重者伴有踝關(guān)節(jié)固定異常，嚴(yán)重者可引起神經(jīng)功能障礙、骨關(guān)節(jié)異常等[11-12]。踝足四關(guān)節(jié)融合跟腱延長術(shù)是馬蹄內(nèi)翻足患者常用的治療方法，借助手術(shù)能夠獲得良好的治療效果，有利于患者恢復(fù)步態(tài)及下肢功能[13]。但是，該手術(shù)的操作復(fù)雜，術(shù)后患者需長期臥床休息，導(dǎo)致患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高[14]。本研究中，82例馬蹄內(nèi)翻足患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為29.27%，可見，馬蹄內(nèi)翻足患者踝足四關(guān)節(jié)融合跟腱延長術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高，對患者的危害性較大，影響患者預(yù)后。目前，臨床上普遍認(rèn)為靜脈壁損傷、血流緩慢及血液處于高凝狀態(tài)是下肢深靜脈血栓的發(fā)生機制。術(shù)后患者由于遺傳變異、手術(shù)、創(chuàng)傷及基礎(chǔ)疾病等多種因素，機體長期處于高凝狀態(tài)，當(dāng)外界環(huán)境發(fā)生變化時容易發(fā)生血栓[15-16]。本研究經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，麻醉方式、手術(shù)時長、術(shù)前是否存在基礎(chǔ)疾病、總蛋白術(shù)后、纖維蛋白原水平是馬蹄內(nèi)翻足患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素，提示馬蹄內(nèi)翻足患者踝足四關(guān)節(jié)融合跟腱延長術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的影響因素較多，而且不同的因素能夠相互影響，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。

列線圖屬于一種新型的預(yù)測方法，能夠?qū)⒍嘁蛩胤治龅慕Y(jié)果以圖形化、可視化的方式進行呈現(xiàn)，直觀地預(yù)測疾病的發(fā)生風(fēng)險[17]。孫雄等[18]的研究表明，與傳統(tǒng)、單一的評分方法相比，列線圖預(yù)測模型能夠整合更多的危險因素，通過得分的方式進行綜合比較，實現(xiàn)預(yù)測的準(zhǔn)確性、靈活性，提高預(yù)測價值。目前，列線圖模型廣泛應(yīng)用于慢性胰腺炎、實體瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測。劉鋒等[19]的研究表明，列線圖模型是一種既可以整合多個預(yù)測指標(biāo)，又能通過具體數(shù)值精準(zhǔn)預(yù)測個體某個事件的發(fā)生率。列線圖的繪制建立在多因素Logistic回歸模型的基礎(chǔ)上，運用方程中獨立的危險回歸系數(shù)直觀畫出便于臨床使用的列線圖模型。周澤霖等[20]的研究表明，列線圖的繪制需要在R軟件上編程，處理數(shù)據(jù)的能力較SPSS軟件強大，具有較強的繪圖功能。為了進一步分析馬蹄內(nèi)翻足患者踝足四關(guān)節(jié)融合跟腱延長發(fā)生術(shù)后下肢深靜脈血栓的可能危險因素，本研究針對多因素分析結(jié)果繪制列線圖，并完成預(yù)測模型的構(gòu)建，提示麻醉方式63分、手術(shù)時長80分、術(shù)前是否存在基礎(chǔ)疾病63分、總蛋白75分、纖維蛋白原70分均與其具有較高的相關(guān)性。ROC曲線下馬蹄內(nèi)翻足患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險的C-index為0.782，區(qū)分度及預(yù)測靈敏度、特異度較高。本研究成功構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型對馬蹄內(nèi)翻足患者踝足四關(guān)節(jié)融合跟腱延長術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生具有較高的預(yù)測效能，能夠為降低馬蹄內(nèi)翻足患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率提供參考依據(jù)。因此，臨床上，在對馬蹄內(nèi)翻足患者的治療過程中，應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時間，圍手術(shù)期加強對患者營養(yǎng)狀態(tài)的干預(yù)，盡可能地指導(dǎo)患者飲食高營養(yǎng)物質(zhì)，強化對患者基礎(chǔ)疾病的治療與干預(yù)，并根據(jù)患者的機體狀態(tài)選擇合適的麻醉方式，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

綜上所述，馬蹄內(nèi)翻足患者踝足四關(guān)節(jié)融合跟腱延長術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高，危險因素相對較多，針對危險因素成功構(gòu)建預(yù)測模型，不同因素之間具有良好的區(qū)分度（列線圖因素得分），對術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的預(yù)測效能較高。