尤莉莉，陳新月，楊凌鶴，趙金紅，潘鈺婷，張思琪，劉遠(yuǎn)立

100730北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院

2009年，作為新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要措施，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目逐步開(kāi)展、實(shí)施。該項(xiàng)目由中央和地方政府提供資助，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為載體，以?xún)和⒃挟a(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點(diǎn)人群，向重點(diǎn)人群提供免費(fèi)的一攬子公共衛(wèi)生服務(wù)，致力于解決和改善居民的主要健康問(wèn)題。受?chē)?guó)家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生司的委托，本課題組對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施十年的效果、經(jīng)驗(yàn)、問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估，首先簡(jiǎn)要介紹評(píng)估項(xiàng)目研究的主要框架，然后聚焦于國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施十年以來(lái)面臨的挑戰(zhàn)和問(wèn)題并進(jìn)行分析，提出有針對(duì)性的建議，為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展提供參考。

1 階段性研究方法

1.1 第一階段：制定評(píng)估框架 借鑒Donabedian 質(zhì)量理論［1-2］，從結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、實(shí)施過(guò)程、產(chǎn)生效果三個(gè)維度制定評(píng)估框架（圖1），對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)構(gòu)維度包括了對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的目標(biāo)、內(nèi)容（含項(xiàng)目種類(lèi)、服務(wù)規(guī)范）和運(yùn)行機(jī)制的分析評(píng)價(jià)，其中，運(yùn)行機(jī)制包含籌資機(jī)制、組織管理、人力資源、項(xiàng)目監(jiān)管、反饋與評(píng)價(jià)機(jī)制；過(guò)程維度是指國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施過(guò)程，主要從供方視角分析服務(wù)提供的數(shù)量，服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)協(xié)同；效果維度包括了三個(gè)層面，近期效果、中期效果和遠(yuǎn)期效果。在該評(píng)估框架的基礎(chǔ)上，本課題組通過(guò)研究文獻(xiàn)、政策文獻(xiàn)、報(bào)告分析以及定性訪談的方法開(kāi)展評(píng)估工作。本文以評(píng)估框架內(nèi)容為綱目，梳理并總結(jié)了評(píng)估中的主要發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)闡述了國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中存在的問(wèn)題與挑戰(zhàn)，并針對(duì)突出性問(wèn)題提出政策建議。

圖1 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目評(píng)估框架Figure 1 Evaluation framework for National Essential Public Health Services Programs

1.2 第二階段：文獻(xiàn)分析與綜述 采用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data）3個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)，以及Medline、EMBase 2個(gè)英文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為2009 年1—12月。檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括：基本公共衛(wèi)生服務(wù)、效果/評(píng)價(jià)/評(píng)估；英文檢索詞包括：Basic public health、Essential public health、service/program，并依照各數(shù)據(jù)的檢索規(guī)則進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整［3］。本研究納入文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究主題是基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)；（2）文中闡述了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目或其子項(xiàng)目存在的問(wèn)題、或提出了建議；（3）研究類(lèi)型包括了述評(píng)、政策分析、有前后對(duì)照的研究、類(lèi)實(shí)驗(yàn)、橫斷面研究，期刊或?qū)W位論文。排除新聞、書(shū)信、評(píng)論、科普信息、會(huì)議論文。通過(guò)文獻(xiàn)分析，梳理并總結(jié)既往研究提出的問(wèn)題、挑戰(zhàn)與建議。

1.3 第三階段：全國(guó)31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）十年《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)十年自評(píng)報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)自評(píng)報(bào)告）匯總分析 2018年底，國(guó)家衛(wèi)生健康委基層司發(fā)函至全國(guó)各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）衛(wèi)生健康委，要求各省（自治區(qū)、直轄市）圍繞著進(jìn)展與成效、典型案例、經(jīng)驗(yàn)做法、存在的問(wèn)題和挑戰(zhàn)、下一步建議幾個(gè)方面，對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行十年來(lái)的評(píng)估、總結(jié)。2019年1—8月，全國(guó)31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）陸續(xù)提交了自評(píng)報(bào)告。課題組逐一對(duì)全國(guó)各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）提交的自評(píng)報(bào)告進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)價(jià)，并進(jìn)一步匯總形成了涵蓋31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目十年評(píng)估統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)、《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目十年評(píng)估：典型案例集》《全國(guó)各省自評(píng)報(bào)告：?jiǎn)栴}與建議匯編》。本研究遵照第一階段的評(píng)估框架，對(duì)《全國(guó)各省自評(píng)報(bào)告：?jiǎn)栴}與建議匯編》的內(nèi)容進(jìn)行了分析、提煉、總結(jié)。

1.4 第四階段：定性訪談 2018—2019年，本課題組分別在北京、湖南、四川、浙江、山西、重慶地區(qū)開(kāi)展定性訪談，共計(jì)訪談145名醫(yī)療衛(wèi)生工作者，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理人員（編號(hào)M01～77）、從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員（編號(hào)D01～32）、轄區(qū)居民（P01～36）。2018年，在北京豐臺(tái)區(qū)、東城區(qū)、延慶區(qū)，湖南省長(zhǎng)沙市、四川省瀘州市、重慶市開(kāi)展訪談，共訪談92名醫(yī)療衛(wèi)生工作者；2019年，在浙江省杭州市、湖州市，山西省太原市、晉中市，重慶市開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)訪談，共訪談53名醫(yī)療衛(wèi)生工作者。兩次訪談提綱及內(nèi)容匯總見(jiàn)表1。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的訪談員對(duì)材料進(jìn)行記錄和錄音，經(jīng)文字轉(zhuǎn)錄后，采用質(zhì)性分析軟件Nvivo11 Plus進(jìn)行編碼分析，提煉主題概念并歸類(lèi)、匯總主要觀點(diǎn)［4］。

表1 定性訪談的對(duì)象、主題及內(nèi)容Table 1 The interviewees，themes and contents of qualitative interview

2 存在的問(wèn)題與挑戰(zhàn)

2.1 項(xiàng)目目標(biāo) 2009年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中首次提出了開(kāi)展“促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)”［5］，同年，衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)》［6］，闡明了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的目標(biāo)是“對(duì)城鄉(xiāng)居民健康問(wèn)題實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制主要傳染病及慢性病，提高公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，使城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)?！辈⑻岢觥暗?020年，基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的機(jī)制基本完善，重大疾病和主要健康危險(xiǎn)因素得到有效控制，城鄉(xiāng)居民健康水平

得到進(jìn)一步提高”［6］。由此可見(jiàn)，確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的“初心”體現(xiàn)在兩個(gè)方面：首先，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是基本公共服務(wù)的重要組成部分，面向公民提供基本的公共服務(wù)，是國(guó)家和政府的職責(zé)所在，公共服務(wù)具有公共性、公益性和普惠性的特征，政府提供基本公共服務(wù)的首要原則是公平，或者稱(chēng)為“均等”，因此，我國(guó)政府設(shè)立基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之初，就將“逐步實(shí)現(xiàn)均等化”作為首要目標(biāo)，這是由基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為“公共產(chǎn)品”的屬性決定的，也是衛(wèi)生公平性的集中體現(xiàn)；第二，作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的“公共衛(wèi)生”服務(wù)，具有預(yù)防性、群體性特點(diǎn)，控制人群主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制主要傳染病和慢性病，提高居民健康水平，這是我國(guó)政府實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的最終目標(biāo)。服務(wù)均等化和提高公民健康水平，這兩個(gè)目標(biāo)之間有區(qū)別，也有緊密聯(lián)系。前者從政策上明確了戰(zhàn)略原則導(dǎo)向，即公平、可及、人人享有，后者從公共衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)上明確了目標(biāo)效果導(dǎo)向，即獲得人群健康效益。提供均等性公共衛(wèi)生服務(wù)是促進(jìn)人民群眾健康水平提高的基礎(chǔ)和策略；提高人民群眾健康水平是基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的終極目標(biāo)。

綜上，2009年國(guó)家建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的目標(biāo)是非常明確的、清晰的：通過(guò)均等化服務(wù)促進(jìn)社會(huì)公平、健康公平，通過(guò)提供公共衛(wèi)生服務(wù)促進(jìn)人群健康水平。過(guò)去十年是我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的第一個(gè)階段，在這一階段，以?；尽⒔C(jī)制、成規(guī)模、廣覆蓋為原則，在全國(guó)范圍逐步實(shí)現(xiàn)“人人享有”的均等化目標(biāo)，這是項(xiàng)目發(fā)展初期的必然選擇；然而與均等化目標(biāo)相比，各方在促進(jìn)“獲得人群健康收益”這一目標(biāo)上，缺乏有效的監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)手段和方法，過(guò)度強(qiáng)調(diào)了“均等化”的服務(wù)覆蓋，由此制定了一系列以服務(wù)數(shù)量和覆蓋率為導(dǎo)向的考核指標(biāo)，如“建檔率”“管理率”“訪視率”等，缺乏服務(wù)效果導(dǎo)向的指標(biāo)；同時(shí)，國(guó)家陸續(xù)頒布了3版《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》［7-9］（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》），明確要求各類(lèi)服務(wù)的“規(guī)定動(dòng)作”，旨在規(guī)范服務(wù)行為，促進(jìn)全國(guó)各地基本公共衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化、同質(zhì)化，但同時(shí)也造成了服務(wù)形式化，內(nèi)容僵化的問(wèn)題。2.2 項(xiàng)目?jī)?nèi)容 2009年以來(lái)，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在不斷“擴(kuò)容”。項(xiàng)目設(shè)立之初包括9類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目，即城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、0～36個(gè)月兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、預(yù)防接種、傳染病報(bào)告和處理、高血壓和糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。到2019年增加至12類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目，包括居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、孕產(chǎn)婦健康管理、0～6歲兒童健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管；其中肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管是主要擴(kuò)充項(xiàng)目，全民健康素養(yǎng)促進(jìn)和免費(fèi)避孕藥具發(fā)放兩個(gè)項(xiàng)目也曾被納入其中［10］。項(xiàng)目?jī)?nèi)容的調(diào)整勢(shì)必會(huì)直接影響到整個(gè)項(xiàng)目的運(yùn)行，包括資金投入、組織管理、人員配備、人員培訓(xùn)、設(shè)備購(gòu)置、技術(shù)支撐、考核評(píng)價(jià)等各個(gè)方面，作為全國(guó)性項(xiàng)目，牽一發(fā)而動(dòng)全身。因此，項(xiàng)目的任何調(diào)整都應(yīng)該遵循科學(xué)、循證、審慎的原則，嚴(yán)格遵循目標(biāo)導(dǎo)向，即始終面向與服務(wù)于均等化和促進(jìn)人群健康水平的目標(biāo)。然而，過(guò)去十年中，科學(xué)的項(xiàng)目遴選和調(diào)整機(jī)制尚未形成，循證決策不足，進(jìn)而引發(fā)了各種爭(zhēng)議。

為了深入了解目前項(xiàng)目?jī)?nèi)容的合理性、適宜性，本研究對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了相關(guān)訪談，受訪者被要求對(duì)目前國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的12類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目逐一做出評(píng)價(jià)，包括項(xiàng)目的落實(shí)情況、產(chǎn)生的效果、存在問(wèn)題和建議等?！艾F(xiàn)在項(xiàng)目的調(diào)整比較頻繁，可能工作人員剛適應(yīng)了前面項(xiàng)目的內(nèi)容，然后又來(lái)了大的調(diào)整，就使得我們需要去了解項(xiàng)目并調(diào)整計(jì)劃，從上到下其實(shí)都會(huì)有一個(gè)調(diào)整的壓力?！保ū辉L者M(jìn)23）。“項(xiàng)目?jī)?nèi)容的增加給我們帶來(lái)了工作量的增加，但是我們也不清楚為什么要增加這些內(nèi)容和要求，感覺(jué)跟居民的切身需求還不是很符合”（被訪者D16）。根據(jù)訪談結(jié)果，大部分被訪者表示：目前項(xiàng)目?jī)?nèi)容并不是完全符合實(shí)際，部分項(xiàng)目無(wú)論是群眾的接受度還是醫(yī)務(wù)人員的感受度均較低，普遍被質(zhì)疑的兩個(gè)項(xiàng)目是衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管和中醫(yī)藥健康管理。以下兩名被訪者的觀點(diǎn)具有一定代表性，“衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作落地不應(yīng)該落在衛(wèi)生院，衛(wèi)生院去跑場(chǎng)所，你是醫(yī)院的醫(yī)生可以辦健康證、消毒等，但是我們沒(méi)有執(zhí)法權(quán)，同時(shí)監(jiān)督所下面沒(méi)有點(diǎn)兒，全部都依托我們，我們白大褂去跑場(chǎng)所，人家對(duì)我們的認(rèn)可度也不高?！保ū辉L者M(jìn)18）；“國(guó)家原來(lái)設(shè)計(jì)的項(xiàng)目里有一些項(xiàng)目推進(jìn)確實(shí)是有困難的。比如說(shuō)這個(gè)老年人的三十三個(gè)中醫(yī)辯體的問(wèn)題，問(wèn)下來(lái)要很久，老年人沒(méi)有那么多的耐心來(lái)做問(wèn)卷，只是一個(gè)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果，對(duì)老年人幫助也不大，對(duì)于群眾感受度不是很高的項(xiàng)目是不是可以把它優(yōu)化一下，或者是合并，或者是取消。”（被訪者M(jìn)22）。

此外，對(duì)于重性精神病患者健康管理項(xiàng)目，也有不少地區(qū)人員反映出類(lèi)似如下問(wèn)題：“基層缺乏精神科專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，這個(gè)項(xiàng)目開(kāi)展起來(lái)，基層機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生人員的作用有限，因?yàn)闊o(wú)法指導(dǎo)用藥，也就是督促服藥、以及配合公安的工作，維持穩(wěn)定”（被訪者M(jìn)29、D02、D08、D12、D19、D28等），但也有些地區(qū)（例如：北京市）的被訪者對(duì)該項(xiàng)目表示了支持，認(rèn)為非常有必要實(shí)施該項(xiàng)目。

除了以上提到的幾個(gè)服務(wù)項(xiàng)目外，被訪者普遍認(rèn)為其他的服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置是有必要的，特別是針對(duì)個(gè)體的健康管理類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目，居民獲得感較強(qiáng)。在訪談中，訪談人員請(qǐng)部分被訪者（被訪者D01～D28參與了評(píng)分）對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的12類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目的效果給予評(píng)分（1～10分），平均得分最高的服務(wù)項(xiàng)目是預(yù)防接種、慢性病患者健康管理，其次為健康教育、孕產(chǎn)婦健康管理、0～6歲兒童健康管理、健康檔案管理。

過(guò)去十年中，國(guó)家對(duì)《規(guī)范》［7-9］先后做了3次修訂，通過(guò)不斷規(guī)范服務(wù)流程、形式和要求，提高了服務(wù)同質(zhì)化水平。然而，通過(guò)本次調(diào)研，發(fā)現(xiàn)目前《規(guī)范》還存在一些問(wèn)題，有待于進(jìn)一步改進(jìn)：（1）項(xiàng)目規(guī)范中未涵蓋“互聯(lián)網(wǎng)+公共衛(wèi)生”服務(wù)形式：隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，很多地區(qū)已經(jīng)涌現(xiàn)出了互聯(lián)網(wǎng)+公共衛(wèi)生的服務(wù)模式，通過(guò)便攜式監(jiān)測(cè)設(shè)備、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為服務(wù)對(duì)象提供信息采集、隨訪管理、預(yù)約服務(wù)、健康教育等，然而，《規(guī)范》還沒(méi)有對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”的服務(wù)形式提出明確要求，比如：健康教育項(xiàng)目目前仍以傳統(tǒng)的印刷資料、音像資料、宣傳欄為主，而在實(shí)踐中，有的基層機(jī)構(gòu)通過(guò)微信群、公眾號(hào)等平臺(tái)進(jìn)行社區(qū)健康傳播，受眾更廣，傳播效果更好。（2）缺乏效果導(dǎo)向的工作指標(biāo)：《規(guī)范》對(duì)各類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目規(guī)定了工作指標(biāo)作為機(jī)構(gòu)開(kāi)展工作的目標(biāo)指標(biāo)，也是各級(jí)績(jī)效考核采用的重要指標(biāo)，但規(guī)范中提出的工作指標(biāo)局限于工作過(guò)程、服務(wù)覆蓋層面，缺乏進(jìn)一步反映健康干預(yù)效果導(dǎo)向的指標(biāo)。

2.3 運(yùn)行機(jī)制

2.3.1 籌資機(jī)制 2018年，黨中央、國(guó)務(wù)院開(kāi)始推進(jìn)中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革，發(fā)布了《醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案》［11］，2019年中華人民共和國(guó)財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家醫(yī)療保障局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局四部門(mén)聯(lián)合發(fā)布了《基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金管理辦法》［12］，同時(shí)廢止了《公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金管理暫行辦法（財(cái)社〔2015〕255號(hào)）》，基本公共衛(wèi)生的籌資機(jī)制和資金管理制度逐漸完善。然而，在本輪評(píng)估調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，在項(xiàng)目籌資方面，還存在以下問(wèn)題：一是缺乏明確的資金保障機(jī)制；《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》要求：國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院財(cái)政部門(mén)、中醫(yī)藥主管部門(mén)等共同確定，實(shí)際上每年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的調(diào)整基本上是國(guó)家衛(wèi)生健康委和財(cái)政部之間的博弈，缺乏明確的資金增長(zhǎng)和長(zhǎng)效保障機(jī)制。二是對(duì)項(xiàng)目資金投入和增長(zhǎng)幅度缺乏科學(xué)論證；自2009年新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)幾經(jīng)調(diào)整，不斷增長(zhǎng)，籌資增長(zhǎng)的頻度和幅度主要依靠行政決策，人均經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否充足，籌資增長(zhǎng)是否適當(dāng)。隨著服務(wù)需求的增加、服務(wù)能力的提升，服務(wù)經(jīng)費(fèi)應(yīng)該達(dá)到怎樣的標(biāo)準(zhǔn)，未來(lái)幾年應(yīng)該以怎樣的速度增長(zhǎng)，類(lèi)似問(wèn)題均缺乏系統(tǒng)研究。三是部分地區(qū)資金不足，尤其在偏遠(yuǎn)山區(qū)問(wèn)題突出，在本次訪談中，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理者對(duì)資金補(bǔ)助不足的問(wèn)題提出了看法，以下觀點(diǎn)具有一定代表性：“公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)在還虧錢(qián)，各項(xiàng)的運(yùn)行成本算下來(lái)，其實(shí)經(jīng)費(fèi)是不足的，例如健康體檢項(xiàng)目多年沒(méi)有變，但以前可能是黑白，現(xiàn)在彩超，心電圖這些項(xiàng)目成本就上漲了，政府補(bǔ)貼不夠；實(shí)際上公共衛(wèi)生的投入挺大的，我們單位自己的成本就很高，基本上整個(gè)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)不足以支撐公共衛(wèi)生服務(wù)人員的開(kāi)支等各方面?！保ū辉L者M(jìn)61）；“基本公共衛(wèi)生的人均補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)在我們這個(gè)地方根本不夠，在平原地區(qū)還好，在山區(qū)的入戶交通成本、人力成本都非常高，慢病隨訪、老年人體檢兩個(gè)項(xiàng)目的成本遠(yuǎn)高于補(bǔ)助成本”（被訪者M(jìn)17、M35）。四是大部分地區(qū)缺乏細(xì)化的資金使用辦法，影響了資金使用效率；由于缺乏細(xì)化資金使用辦法或者資金撥付滯后，個(gè)別地區(qū)存在大量資金結(jié)余和沉淀［13］，也有的地區(qū)存在資金違規(guī)使用問(wèn)題?！肮残l(wèi)生的資金并沒(méi)有真正用到位，項(xiàng)目資金管理得太死，沒(méi)有相應(yīng)的細(xì)化；資金不能隨意使用，但是又擔(dān)心資金結(jié)余會(huì)被認(rèn)為不作為”（被訪者M(jìn)6、M11）。五是鄉(xiāng)村兩級(jí)在任務(wù)和資金分配上存在矛盾點(diǎn)，為了穩(wěn)定村醫(yī)隊(duì)伍，提高村醫(yī)待遇，國(guó)家政策一直對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本公共衛(wèi)生資金分配有所側(cè)重，見(jiàn)表2［14-20］，特別是2016、2017年度的相關(guān)規(guī)定，為了進(jìn)一步加大對(duì)村醫(yī)支持力度，原則上使其承擔(dān)40%左右的任務(wù)，并給予相應(yīng)補(bǔ)助。對(duì)于此項(xiàng)規(guī)定，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)這一分配比例的要求存在異議，主要是由于村醫(yī)服務(wù)能力的局限性，無(wú)法承擔(dān)40%的任務(wù)比例，造成了鄉(xiāng)村兩級(jí)在資金分配上的矛盾。比如：“我們這邊的大部分活都是衛(wèi)生院來(lái)干，下面好多村醫(yī)年紀(jì)大了，很多活兒他們干不了，比如要用電腦啊、手機(jī)啊，都不會(huì)，而且現(xiàn)在交通也方便，老百姓都愿意來(lái)衛(wèi)生院，而且比如打疫苗、體檢這些，村醫(yī)務(wù)室也做不了，村醫(yī)的工作主要就是隨訪和配合，但是按照要求，錢(qián)還必須得發(fā)給他們40%，這也不合理”（被訪者M(jìn)39、M21）。

表2 鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)及經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的有關(guān)規(guī)定Table 2 Country doctors undertaking basic public health services and relevant provisions for funding grants

2.3.2 人力資源 一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員數(shù)量不足問(wèn)題愈加凸顯；盡管10年來(lái)全國(guó)基層衛(wèi)生人力資源有了明顯的增加，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療任務(wù)量越來(lái)越大，且隨著項(xiàng)目的開(kāi)展，群眾對(duì)高質(zhì)量公共衛(wèi)生服務(wù)需求增加，對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的要求必然提高，此時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員不足問(wèn)題愈加凸顯?！叭肆Y源存在困難，工作量逐步増大，編內(nèi)人員不足，需要聘用人員補(bǔ)充；很多兼職人員上午做醫(yī)療，下午做公共衛(wèi)生，專(zhuān)業(yè)的技術(shù)人員也短缺?！保ū辉L者M(jìn)29、M31）；“基層的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量少，十年了這個(gè)醫(yī)生的數(shù)量沒(méi)有增加過(guò)，就是每年招人，但招進(jìn)來(lái)以后也有醫(yī)生走的，也有退休的醫(yī)生，數(shù)量一直沒(méi)有增加。”（被訪者M(jìn)43）。二是基層人員的專(zhuān)業(yè)技能和業(yè)務(wù)素養(yǎng)有待加強(qiáng)；基本公共衛(wèi)生服務(wù)面向全人群，包括了婦女、兒童、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者等多個(gè)特殊人群，涉及面寬，業(yè)務(wù)面廣，若想達(dá)到“均等化、廣覆蓋”和“提高人群健康水平”的雙重目標(biāo)，產(chǎn)生實(shí)效，其實(shí)對(duì)服務(wù)提供者的專(zhuān)業(yè)能力、職業(yè)素養(yǎng)的要求是非常高的。但目前來(lái)看，基層公共衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)參差不齊，注冊(cè)全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重、總體素質(zhì)不高、結(jié)構(gòu)不合理，這些均在一定程度上影響和制約著項(xiàng)目的開(kāi)展。三是人才流失問(wèn)題較為嚴(yán)重；除北京、上海等大城市的城區(qū)社區(qū)機(jī)構(gòu)外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于待遇低、職業(yè)認(rèn)同感弱等因素，對(duì)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生的吸引力始終不強(qiáng)［21］，從事公共衛(wèi)生服務(wù)的基層人員流動(dòng)性較大，留不住人才的現(xiàn)象比較普遍，其中薪酬待遇低、職業(yè)獲得感弱、基本公共衛(wèi)生工作任務(wù)重是導(dǎo)致人才流失的主要原因［22］。以下幾個(gè)被訪者的觀點(diǎn)是具有代表性的：“我們這里年年招人，有忙的時(shí)候比如集中體檢的時(shí)候，會(huì)臨時(shí)找一些人，但是總體流動(dòng)性大，待遇低，都不愿意干，有點(diǎn)技術(shù)就去上面的醫(yī)院了?！保ū辉L者M(jìn)10）?！熬幹平鉀Q不了，工作還比較繁忙，假如能解決編制，這部分人相對(duì)固定，不會(huì)隨便想走就走，再一個(gè)如果把待遇提高，有些比較重復(fù)的工作精簡(jiǎn)一些，減輕工作量?！保ū辉L者M(jìn)14）。“收入是第一要素，其次就是自我價(jià)值的體現(xiàn)，有的臨床醫(yī)生和護(hù)士可能認(rèn)為我是來(lái)看病的不是來(lái)建檔的；實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值之后，就愿意一直干，薪酬待遇如果跟上的話，離職的人就少了。”（被訪者M(jìn)18）?！盎竟残l(wèi)生服務(wù)走過(guò)十年之后，在實(shí)際工作要求方面越來(lái)越嚴(yán)格，精細(xì)化、科學(xué)化管理之后，可能導(dǎo)致現(xiàn)在很多人不太愿意進(jìn)入公共衛(wèi)生這個(gè)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，現(xiàn)在更多人傾向于付出和收入成正比，但是像基層公共衛(wèi)生有些事情做了，但不一定立刻能看得到效果，他會(huì)覺(jué)得自己的付出和收入不成正比，所以不愿意進(jìn)入這個(gè)領(lǐng)域?！保ū辉L者M(jìn)31、M40）?！肮ぷ魅藛T做的是基層接地氣的工作，但如果得不到居民或者同事的認(rèn)可，流動(dòng)性就會(huì)變大；在職業(yè)獲得感方面與專(zhuān)科醫(yī)生相比地位還是有差距，價(jià)值的付出和醫(yī)療技術(shù)的付出不成比例；人員的工作壓力很大，工作比較繁瑣，工作量也大，一個(gè)人要做好幾樣工作?！保ū辉L者M(jìn)27、M38）。四是村醫(yī)“網(wǎng)底”堪憂；調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)村衛(wèi)生室的村醫(yī)不足2人，年齡偏大，大多不會(huì)電腦，而且由于村醫(yī)屬于“體制外”人員，其工資和養(yǎng)老待遇得不到保障。村衛(wèi)生室發(fā)展處于“青黃不接”的狀況，年老的村醫(yī)不甘于退出，年輕的醫(yī)生又缺乏培養(yǎng)，“網(wǎng)底”不牢問(wèn)題日趨突出，很多地區(qū)不能有效完成國(guó)家要求的40%的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量。

2.3.3 設(shè)施和設(shè)備 近年來(lái)，各地政府加強(qiáng)了基層衛(wèi)生投入，在業(yè)務(wù)用房、設(shè)備、器材等硬件設(shè)施建設(shè)方面有了顯著改善，這為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展提供了良好的硬件基礎(chǔ)。據(jù)調(diào)研，一些地區(qū)還存在以下問(wèn)題：一是業(yè)務(wù)用房緊張，隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)的擴(kuò)展和深化，為了給居民帶來(lái)更好的服務(wù)體驗(yàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在空間布局上不斷升級(jí)優(yōu)化，特別是在很多城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，紛紛設(shè)置了接待區(qū)、候診區(qū)、兒童游戲區(qū)、中醫(yī)館、健康自測(cè)小屋等，基層業(yè)務(wù)用房緊張的問(wèn)題也逐漸顯現(xiàn)，特別是城市地區(qū)。二是偏遠(yuǎn)地區(qū)業(yè)務(wù)用車(chē)存在一定困難，在服務(wù)半徑大的機(jī)構(gòu)，特別是偏遠(yuǎn)山區(qū)，入戶隨訪、入村體檢的業(yè)務(wù)用車(chē)存在一定困難，多位被訪者談及“忙的時(shí)候，我們的車(chē)不夠，要開(kāi)著私家車(chē)或騎著摩托車(chē)去下鄉(xiāng)，路很遠(yuǎn)”。

除以上問(wèn)題之外，信息化問(wèn)題是各地區(qū)反映最為強(qiáng)烈的，主要體現(xiàn)在：一是信息化的開(kāi)發(fā)利用不足：部分地區(qū)信息化系統(tǒng)開(kāi)發(fā)不完善，體檢設(shè)備與信息化系統(tǒng)不對(duì)接，無(wú)法實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳，需要人工二次錄入，造成了人力資源的浪費(fèi)；系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)功能不完善，導(dǎo)致無(wú)法實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)報(bào)表數(shù)據(jù)；大部分地區(qū)居民的電子健康檔案的利用率依然較低。二是信息化的互聯(lián)互通性差：各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)條塊分割，標(biāo)準(zhǔn)不一，互聯(lián)互通性能差，在內(nèi)部系統(tǒng)橫向整合方面，部分地區(qū)未能實(shí)現(xiàn)電子檔案、健康管理過(guò)程與基層診療信息互通共享，電子健康檔案系統(tǒng)只開(kāi)展健康檔案、老年人和慢性病患者的健康管理，未實(shí)現(xiàn)與預(yù)防接種、婦幼衛(wèi)生、慢性病監(jiān)測(cè)、精神衛(wèi)生、中醫(yī)藥健康管理和傳染病監(jiān)測(cè)報(bào)告等信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通；其次，部分地區(qū)還未能實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、基層與上級(jí)醫(yī)院之間的互聯(lián)互通、信息共享，使得健康管理服務(wù)缺乏銜接性和持續(xù)性，信息系統(tǒng)在省-市-縣三級(jí)的縱向連接方面，無(wú)法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)及時(shí)上傳下達(dá)，使項(xiàng)目監(jiān)管難度加大、成本增加。

2.3.4 考核與激勵(lì) 良好的績(jī)效考核機(jī)制可有效地激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提供高效、高質(zhì)量的服務(wù)，還可發(fā)揮監(jiān)督、監(jiān)管功能［23］。過(guò)去十年，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核中存在的問(wèn)題是“重量輕質(zhì)”，考核多局限于“組織管理”和“實(shí)施過(guò)程”，強(qiáng)調(diào)了對(duì)服務(wù)數(shù)量的考核，對(duì)服務(wù)質(zhì)量考核缺乏有效的手段；在激勵(lì)機(jī)制方面，國(guó)家在政策層面一直引導(dǎo)各地區(qū)要重視績(jī)效考核和激勵(lì)，按照提供的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量撥付資金，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。部分地區(qū)也率先制定相關(guān)措施，例如：浙江省部分地區(qū)實(shí)行了以有效工時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)單位的項(xiàng)目成本測(cè)算方法，探索基本公共衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買(mǎi)機(jī)制，采取了按績(jī)分配的人員激勵(lì)措施。然而，這種精細(xì)化的績(jī)效管理和激勵(lì)措施在全國(guó)層面還未普及。

2.4 項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程

2.4.1 服務(wù)覆蓋 在中國(guó)實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的進(jìn)程中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)做出了顯著貢獻(xiàn)，基本實(shí)現(xiàn)了服務(wù)提供和費(fèi)用的全覆蓋［24］。然而，本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在某些偏遠(yuǎn)地區(qū)和流動(dòng)人口的服務(wù)覆蓋上還存在一定的問(wèn)題［25］。一是偏遠(yuǎn)地區(qū)因地理因素等原因［26］，導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)單一，對(duì)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知程度不足，基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作難成體系，存在基本公共衛(wèi)生服務(wù)重視程度差、補(bǔ)助資金不足的現(xiàn)象［27］。二是隨著我國(guó)流動(dòng)人口規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，大量農(nóng)村流動(dòng)人口進(jìn)城務(wù)工，流動(dòng)人口在享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面與常住人口具有同等的權(quán)利與機(jī)會(huì)。然而，財(cái)政部門(mén)一般按照常住人口數(shù)撥付補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，對(duì)于跨地區(qū)流動(dòng)人口大量流入的地區(qū)，財(cái)政撥付的經(jīng)費(fèi)往往與實(shí)際服務(wù)人口數(shù)不匹配［28-29］。

2.4.2 服務(wù)質(zhì)量 過(guò)去十年，基本公共衛(wèi)生的服務(wù)提供以服務(wù)覆蓋目標(biāo)為導(dǎo)向，服務(wù)質(zhì)量亟待提高［30］。群眾對(duì)健康的需求日益增長(zhǎng)，但現(xiàn)階段提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)為普惠性質(zhì)，只能滿足基本保障，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員服務(wù)質(zhì)量不高。評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，黏合度較大的重點(diǎn)人群，如老年慢病患者的感受度和滿意度較高，未納入重點(diǎn)管理范圍的一般人群服務(wù)感受度相對(duì)較低。雖然，這類(lèi)人群也建立了居民健康檔案，但由于大部分地區(qū)未實(shí)現(xiàn)與診療系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)等互聯(lián)互通，健康檔案的利用率不高，感受度不強(qiáng)。另外，在項(xiàng)目運(yùn)行的前期，各地家庭醫(yī)生簽約（以下簡(jiǎn)稱(chēng)家醫(yī)簽約）服務(wù)和“醫(yī)防融合”工作還處于起步階段，基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要由公共衛(wèi)生人員承擔(dān)，未能與全科醫(yī)生形成團(tuán)隊(duì)融合，基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生“兩張皮”現(xiàn)象突出，導(dǎo)致某些服務(wù)項(xiàng)目，特別是健康管理類(lèi)項(xiàng)目浮于表面，質(zhì)量不高［2］。近幾年來(lái)，隨著家醫(yī)簽約服務(wù)的日趨深入，以及基層服務(wù)能力的提高，這一現(xiàn)象有了明顯改善，但總體來(lái)說(shuō)，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效果還亟待加強(qiáng)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提質(zhì)增效改革需加大力度推進(jìn)。

2.4.3 服務(wù)協(xié)同 最大化的發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的作用，產(chǎn)生預(yù)期效果，需要強(qiáng)化有效的服務(wù)協(xié)同機(jī)制，主要包括以下幾個(gè)方面：基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療的協(xié)同、公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與基層機(jī)構(gòu)的協(xié)同、上級(jí)醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)的協(xié)同、供需雙方的協(xié)同。隨著項(xiàng)目的深入開(kāi)展，各相關(guān)方不斷磨合，各方面的協(xié)同機(jī)制逐漸完善，但仍存在一些問(wèn)題：部分地區(qū)由于基層技術(shù)人員服務(wù)能力的局限，居民通過(guò)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目篩檢出來(lái)的健康問(wèn)題難以通過(guò)基本醫(yī)療得到及時(shí)、直接、有效的指導(dǎo)、管理或治療，在分級(jí)診療制度尚未健全的情況下，基層機(jī)構(gòu)直接向上級(jí)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的渠道也不十分暢通，基層機(jī)構(gòu)一般僅給予“轉(zhuǎn)診建議”，無(wú)法實(shí)現(xiàn)直接點(diǎn)對(duì)點(diǎn)轉(zhuǎn)診，這導(dǎo)致了服務(wù)連續(xù)性較差，影響了居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的獲得感，導(dǎo)致居民主動(dòng)參與性不高。在過(guò)去十年中，由于嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制，機(jī)構(gòu)有較高的任務(wù)量要求，基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要由供方主動(dòng)提供，居民主動(dòng)參與的積極性不足。此外，在公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)基層機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)方面，地區(qū)間的差異巨大，本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有的地區(qū)公共衛(wèi)生與基層機(jī)構(gòu)之間有著非常好的合作關(guān)系，公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全方位參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、績(jī)效考核工作，而有的地區(qū)也反映公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的指導(dǎo)作用。

2.5 項(xiàng)目效果 衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的效果評(píng)價(jià)要以項(xiàng)目目標(biāo)為導(dǎo)向，項(xiàng)目目標(biāo)主要分為近期目標(biāo)、中期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)，項(xiàng)目效果評(píng)價(jià)也包括了近期效果、中期效果、遠(yuǎn)期效果三個(gè)層面。剖析我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目目標(biāo)，可概括為：（1）近期目標(biāo)：包括建立健全各項(xiàng)項(xiàng)目管理制度、逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)均等，提供規(guī)范化同質(zhì)性服務(wù)，各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生人群服務(wù)覆蓋率較高，重點(diǎn)人群健康管理服務(wù)有效提供；（2）中期目標(biāo)：包括保證服務(wù)質(zhì)量、提高服務(wù)效率、居民健康素養(yǎng)提高、人群健康危險(xiǎn)因素降低、疫苗可控的傳染病得到控制、主要慢性病得到控制、發(fā)病率增速下降或減緩；（3）遠(yuǎn)期目標(biāo)：包括提高全人群健康水平，健康危險(xiǎn)因素得到控制，人群慢性病疾病發(fā)病率、病死率、病殘率顯著降低，對(duì)國(guó)家和個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的負(fù)擔(dān)降低有所貢獻(xiàn)。

通過(guò)本輪評(píng)估，總體來(lái)看，通過(guò)過(guò)去十年的努力，我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的近期目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)［2-3，31］，中期目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)［32-34］，遠(yuǎn)期目標(biāo)有待進(jìn)一步論證［35］。

3 建議

3.1 基于科學(xué)論證，動(dòng)態(tài)調(diào)整項(xiàng)目?jī)?nèi)容

3.1.1 建立以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的項(xiàng)目動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制 由國(guó)家牽頭研究，制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的動(dòng)態(tài)調(diào)整和遴選機(jī)制，項(xiàng)目遴選要以居民主要健康問(wèn)題和群眾需求為導(dǎo)向。建議項(xiàng)目遴選可遵循以下幾個(gè)原則：（1）重要性：緊密?chē)@《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》［36］的指導(dǎo)思想，制定“以人民健康為中心”“全人群全生命周期”的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，以有利于促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略規(guī)劃的主要健康指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)為優(yōu)先原則，選取人群患病率高、疾病負(fù)擔(dān)重或者對(duì)家庭、社會(huì)造成災(zāi)難性影響的疾病或危險(xiǎn)因素；（2）基本性：要從重要項(xiàng)目中進(jìn)一步篩選出“基本項(xiàng)目”，也就是抓住基本公共服務(wù)均等性要求，選取滿足人民群眾最需要的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，基本性也要體現(xiàn)在服務(wù)規(guī)范中，即提供針對(duì)某種公共衛(wèi)生問(wèn)題的基本干預(yù)措施；（3）可干預(yù)性：即能夠通過(guò)人群公共衛(wèi)生干預(yù)，通過(guò)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)預(yù)防措施取得良好效果的危險(xiǎn)因素或疾病種類(lèi)；（4）可行性：基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要考慮到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，符合實(shí)際，同時(shí)要注意選擇循證證據(jù)充分的干預(yù)措施和適宜技術(shù)；（5）敏感性：選擇對(duì)改善我國(guó)居民主要健康指標(biāo)效果最顯著的項(xiàng)目，在服務(wù)規(guī)范上要強(qiáng)化敏感、有效的干預(yù)手段；（6）經(jīng)濟(jì)性：充分考慮各級(jí)財(cái)政的可負(fù)擔(dān)性，符合成本效益最大化原則，項(xiàng)目納入前要進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某杀緶y(cè)算，同時(shí)也要考慮到不同地區(qū)的成本差異。

3.1.2 建議國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行分級(jí)、分類(lèi)管理建議未來(lái)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的調(diào)整要兼顧穩(wěn)定和發(fā)展的原則，循序漸進(jìn)地進(jìn)行調(diào)整、優(yōu)化，進(jìn)行分級(jí)、分類(lèi)管理：（1）分級(jí)管理：將基本公共衛(wèi)生服務(wù)包分為“基本項(xiàng)目”和“強(qiáng)化項(xiàng)目”兩級(jí)項(xiàng)目：基本項(xiàng)目是適宜、最基本、最核心的服務(wù)項(xiàng)目，是全國(guó)統(tǒng)一實(shí)施的必選項(xiàng)目，在現(xiàn)有項(xiàng)目的基礎(chǔ)上進(jìn)行科學(xué)調(diào)整后確定；強(qiáng)化項(xiàng)目包括新增備選項(xiàng)目和基礎(chǔ)包調(diào)出項(xiàng)目，強(qiáng)化包的項(xiàng)目、內(nèi)容、規(guī)范由國(guó)家統(tǒng)一確定，各省、市、區(qū)可根據(jù)群眾需求，兼顧公平與效率，結(jié)合財(cái)政和資源情況，選擇性納入實(shí)施。（2）分類(lèi)管理：將“基本項(xiàng)目”歸納為兩類(lèi)服務(wù)，兩類(lèi)服務(wù)在服務(wù)策略、服務(wù)主體、組織管理、考核評(píng)價(jià)等方面應(yīng)有所區(qū)別。第一類(lèi)為針對(duì)重點(diǎn)人群的個(gè)體健康管理服務(wù)（包括慢性病患者健康管理、老年人健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、兒童健康管理、其他重點(diǎn)人群健康管理），將健康檔案、個(gè)體化健康教育、中醫(yī)藥健康管理作為健康管理的必要環(huán)節(jié)和手段，納入健康管理服務(wù)中；第二類(lèi)為針對(duì)全人群的群體公共衛(wèi)生服務(wù)，包括健康教育、預(yù)防接種、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理等。對(duì)于健康管理類(lèi)服務(wù)，要結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，主要以家醫(yī)團(tuán)隊(duì)為服務(wù)提供主體，充分“醫(yī)防融合”，以產(chǎn)生健康效果為目標(biāo)導(dǎo)向，圍繞人群健康效益進(jìn)行監(jiān)管和考核；對(duì)于群體性公共衛(wèi)生服務(wù)，以公共衛(wèi)生人員為服務(wù)提供主體，以覆蓋率、及時(shí)率、影響力等均等化的目標(biāo)為主要導(dǎo)向，圍繞人群覆蓋和工作落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管和考核。

3.2 適時(shí)修訂項(xiàng)目規(guī)范，促進(jìn)服務(wù)提質(zhì)增效

3.2.1 增加“互聯(lián)網(wǎng)+公共衛(wèi)生”的服務(wù)形式 伴隨著我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”管理方式已經(jīng)逐步成為主流，基于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，建議從國(guó)家層面將各類(lèi)信息管理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，避免紙質(zhì)管理的復(fù)雜混亂，有效實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的智能化、簡(jiǎn)易化、信息化管理，提高從上到下管理的質(zhì)量和效率，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育和健康管理，為居民防病、治病提供保障。其次，建議通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息共享機(jī)制，破除不同級(jí)別類(lèi)型管理系統(tǒng)間的信息隔離，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，達(dá)到居民健康信息使用最大化的效果。最后，可通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”信息系統(tǒng)開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的績(jī)效考核，將各項(xiàng)目的服務(wù)開(kāi)展情況實(shí)時(shí)記錄到信息系統(tǒng)中，評(píng)價(jià)不同地區(qū)不同項(xiàng)目的水平高低，優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量。

3.2.2 增加效果導(dǎo)向的工作指標(biāo) 建議在下一次《規(guī)范》修訂工作中，對(duì)各項(xiàng)目的工作指標(biāo)進(jìn)行修訂，有如下兩點(diǎn)具體建議：（1）修訂健康管理類(lèi)項(xiàng)目工作指標(biāo)：包括慢性病健康管理、孕產(chǎn)婦、兒童健康管理等項(xiàng)目，在原有“規(guī)范管理率”“訪視率”等“過(guò)程指標(biāo)”的基礎(chǔ)上，增加健康管理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，例如：管理人群糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率、人群肥胖率、兒童齲齒檢出率、兒童超重肥胖率等。（2）修訂健康教育項(xiàng)目的工作指標(biāo)：修訂現(xiàn)有工作指標(biāo)，綜合考慮健康教育和指導(dǎo)在其他項(xiàng)目中的作用，以人群健康知識(shí)和行為改變?yōu)閷?dǎo)向，制定工作指標(biāo)，例如：健康素養(yǎng)具備率、管理人群吸煙率等指標(biāo)［37］。

3.3 逐步推進(jìn)以效果為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)考核制度 制定合理、科學(xué)的評(píng)價(jià)體系，因地、適時(shí)推進(jìn)以結(jié)果為導(dǎo)向的考核制度，探索構(gòu)建“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”框架，建立健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管和考核制度，不片面強(qiáng)調(diào)、追求完成服務(wù)的數(shù)量，即不以量作為唯一的考核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量，精簡(jiǎn)過(guò)程性指標(biāo)，突出服務(wù)效果指標(biāo)，以服務(wù)對(duì)象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民生活行為改善及群眾健康狀況進(jìn)行綜合考核，逐步推進(jìn)以效果指標(biāo)為主要導(dǎo)向的評(píng)價(jià)體系［37］；效果考核體系以市級(jí)和縣區(qū)考核為主，減輕基層考核壓力，通過(guò)信息化手段監(jiān)測(cè)區(qū)域內(nèi)居民健康結(jié)局指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，自動(dòng)收集基層機(jī)構(gòu)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作過(guò)程性指標(biāo)，逐步實(shí)現(xiàn)以信息化為依托的、以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”為框架的綜合績(jī)效考核制度，使得各級(jí)項(xiàng)目考核評(píng)價(jià)更加客觀、公正、透明、方便。

3.4 完善運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展

3.4.1 納入法定管理 《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《衛(wèi)健法》）已于2020年6月1日起施行［38］，是我國(guó)衛(wèi)生與健康領(lǐng)域的第一部基礎(chǔ)性、綜合性法律。《衛(wèi)健法》首次在法律層面明確指出“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，其中基本公共衛(wèi)生服務(wù)由國(guó)家免費(fèi)提供?！蓖瑫r(shí)，《衛(wèi)健法》第十六條提出“國(guó)家采取措施，保障公民享有安全有效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，控制影響健康的危險(xiǎn)因素，提高疾病的預(yù)防控制水平。”按照《衛(wèi)健法》要求，在國(guó)家統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，允許各地方因地制宜，省、自治區(qū)、直轄市人民政府可以在國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)上，補(bǔ)充、確定本行政區(qū)域的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，并報(bào)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門(mén)備案。自此，基本公共衛(wèi)生服務(wù)有了法律保障，以法律的形式固定下來(lái)，這對(duì)保障項(xiàng)目的可持續(xù)性開(kāi)展具有重要意義。各級(jí)政府在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的財(cái)政投入、政策制定、組織管理等方面，應(yīng)將其納入法定管理范疇。

3.4.2 完善籌資制度，提高資金管理效益 只有政府、財(cái)政的持續(xù)投入才能保障基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的順利運(yùn)行，為進(jìn)一步促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和提升項(xiàng)目運(yùn)行實(shí)效，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目財(cái)政補(bǔ)助要有強(qiáng)制性且穩(wěn)定增長(zhǎng)的投入機(jī)制，探索醫(yī)保資金購(gòu)買(mǎi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可行方式，有條件的地區(qū)可以整合基本公共衛(wèi)生服務(wù)基金和醫(yī)?；?，以按人頭支付方式，實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的整合，為全科醫(yī)生成為“健康守門(mén)人”、真正建立分級(jí)診療制度提供保障。

3.4.3 大力加強(qiáng)基層人員能力建設(shè) 改革基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制管理規(guī)定，建立以“事”定崗的人力資源投入機(jī)制，動(dòng)態(tài)調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的編制，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠擁有穩(wěn)定的隊(duì)伍；推動(dòng)基層衛(wèi)生人員薪酬制度改革，吸引醫(yī)務(wù)人員下基層，安心服務(wù)百姓，不斷提高基層醫(yī)療服務(wù)水平；加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化，不斷完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，從而提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性、均衡性，達(dá)到人人享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的目的。充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極作用，加強(qiáng)縣級(jí)專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（疾病控制中心等）對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)，將專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)下沉，坐實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提升基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)規(guī)范化水平?？山梃b深圳“羅湖模式”，醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)專(zhuān)家到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和坐診、查房、巡診等，醫(yī)院日益成為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的一部分，平穩(wěn)地將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、工作重心下移，促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)健康服務(wù)中心的實(shí)力逐漸提升。針對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)需求，做好現(xiàn)有人員的差異化培訓(xùn)，建立健全培訓(xùn)后反饋、溝通機(jī)制，提高培訓(xùn)效果，開(kāi)設(shè)全方位的線上培訓(xùn)。

3.4.4 充分開(kāi)發(fā)和利用信息化手段工具 信息化建設(shè)是進(jìn)一步提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效率和實(shí)施質(zhì)量的關(guān)鍵和突破口，是進(jìn)行各類(lèi)人群健康管理的必要手段，也是項(xiàng)目監(jiān)管和績(jī)效考核的重要工具。加強(qiáng)國(guó)家、省級(jí)層面的頂層設(shè)計(jì)，政府應(yīng)提供資金保障，加快信息化建設(shè)水平，完善基層信息系統(tǒng)，促進(jìn)各信息系統(tǒng)間的互聯(lián)互通。具體有以下幾點(diǎn)建議：首先，要加快電子健康檔案系統(tǒng)與區(qū)域各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息互通共享，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生信息平臺(tái)數(shù)據(jù)傳輸和共享；第二，推進(jìn)免疫規(guī)劃、婦幼保健、重性精神疾病管理等系統(tǒng)的連接、共享和整合；第三，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”探索基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的新模式，通過(guò)信息化手段提高工作效率，實(shí)現(xiàn)體檢和隨訪數(shù)據(jù)的及時(shí)自動(dòng)上傳，減少人工操作，賦能基層減負(fù)；第四，探索利用信息化技術(shù)自動(dòng)獲取數(shù)據(jù)，提高績(jī)效考核的科學(xué)性和考核效率；第五，利用知識(shí)庫(kù)、模型庫(kù)、方法庫(kù)、AI技術(shù)等賦能基層人員，進(jìn)行輔助診療或業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)。

3.5 充分發(fā)揮縣域醫(yī)共體作用，加強(qiáng)服務(wù)協(xié)同 通過(guò)緊密型醫(yī)共體建設(shè)，進(jìn)一步完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效率，加快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。在縣域內(nèi)醫(yī)共體背景下，加強(qiáng)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)務(wù)室、疾病預(yù)防控制中心、婦幼保健院的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成縣醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)“縱向聯(lián)合”、基層機(jī)構(gòu)與其他公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“橫向補(bǔ)充”的服務(wù)模式?；鶎蛹膊☆A(yù)防控制中心、婦幼保健院、健康教育所等應(yīng)擔(dān)負(fù)責(zé)任，進(jìn)行督導(dǎo)、培訓(xùn)、年度質(zhì)量檢查等；同時(shí)，應(yīng)該有配套政策、經(jīng)費(fèi)到其他公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。明確基本公共衛(wèi)生服務(wù)在“健康縣域”中的作用，統(tǒng)籌資金，提高基本公共衛(wèi)生資金使用效率；同時(shí)，積極推進(jìn)人事制度改革，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中、高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位比例，統(tǒng)一調(diào)配縣域內(nèi)的公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才，設(shè)立“縣域首席公共衛(wèi)生專(zhuān)家”“鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生顧問(wèn)”等崗位及相關(guān)制度，充分發(fā)揮公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人才的作用，深入基層，帶動(dòng)地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提質(zhì)增效和改革創(chuàng)新。

3.6 建立科學(xué)、長(zhǎng)效的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)機(jī)制 作為國(guó)家重大的惠民利民的民生工程，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在財(cái)政投入、服務(wù)人群、服務(wù)提供上均體現(xiàn)了均等化、全覆蓋的特點(diǎn)，歷經(jīng)十年，已逐步走向制度化，產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的社會(huì)影響，必將成為中國(guó)公共衛(wèi)生史上濃墨重彩的篇章。對(duì)于如此重大的項(xiàng)目，科學(xué)、客觀地監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)實(shí)施效果十分重要。然而，通過(guò)本次回顧性評(píng)估發(fā)現(xiàn)，基本公共衛(wèi)生的服務(wù)人群及內(nèi)容與其他公共衛(wèi)生及醫(yī)療活動(dòng)交叉密切，使得項(xiàng)目對(duì)人群健康效應(yīng)歸因的評(píng)估十分困難，而基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在設(shè)立之初，缺乏對(duì)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)方面的頂層設(shè)計(jì)，歷史性數(shù)據(jù)大多是服務(wù)過(guò)程和數(shù)量指標(biāo)也缺乏針對(duì)服務(wù)本身健康效應(yīng)性指標(biāo)的評(píng)價(jià)。為了更加科學(xué)、客觀、全面地評(píng)價(jià)項(xiàng)目過(guò)程及效果，建議主管部門(mén)牽頭建立針對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)體系，構(gòu)建項(xiàng)目監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系、建立監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)、制定監(jiān)測(cè)方案，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì)，充分利用已建立起來(lái)的全民電子健康檔案系統(tǒng)，在信息化程度高的省、市、地區(qū)先行先試，逐步推進(jìn)科學(xué)、長(zhǎng)效的項(xiàng)目監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)制，為今后項(xiàng)目長(zhǎng)期（遠(yuǎn)期）、短期（近期）評(píng)價(jià)工作逐步積累數(shù)據(jù)及科學(xué)證據(jù)，立足長(zhǎng)遠(yuǎn)，為項(xiàng)目改革中的循證決策打下基礎(chǔ)。

3.7 開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)研究 為了著力研究、解決當(dāng)前項(xiàng)目存在的關(guān)鍵性問(wèn)題，建議未來(lái)重點(diǎn)針對(duì)以下議題進(jìn)行深入研究：（1）開(kāi)展國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制研究；（2）加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究；（3）構(gòu)建以效果為導(dǎo)向的基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核指標(biāo)的研究；（4）開(kāi)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的人群健康管理效果和模式研究；（5）在國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展持續(xù)性的追蹤評(píng)價(jià)，為項(xiàng)目不斷優(yōu)化改革提供科學(xué)證據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：尤莉莉、劉遠(yuǎn)立提出研究總體思路；尤莉莉負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)總體評(píng)估方案、評(píng)估框架模型，提出本文的主要觀點(diǎn)，并撰寫(xiě)論文；尤莉莉、陳新月負(fù)責(zé)各省十年報(bào)告內(nèi)容觀點(diǎn)分析、提煉和總結(jié)；陳新月、楊凌鶴、趙金紅負(fù)責(zé)定性訪談的組織、實(shí)施、培訓(xùn)；陳新月負(fù)責(zé)訪談資料整理、匯總；潘鈺婷、張思琪進(jìn)行政策、文獻(xiàn)檢索和綜述；劉遠(yuǎn)立對(duì)論文進(jìn)行了審閱修改；尤莉莉負(fù)責(zé)最終版本修訂。

本文無(wú)利益沖突。