麥芳雄，張香蘭，朱德禮

(三亞市中醫(yī)院，海南 三亞 572019)

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)是終身性疾病，是由多種病因引起的腎臟功能或結(jié)構(gòu)損傷，具有起病緩慢、病程較長的特點，有調(diào)查指出我國CKD患病率約為11.8%，且呈現(xiàn)不斷升高趨勢，會嚴重影響患者生活質(zhì)量，增加沉重社會負擔(dān)[1-2]。CKD發(fā)病機制復(fù)雜，臨床常規(guī)治療以對癥治療、控制血壓、調(diào)整飲食為主要措施。雖然能在一定程度上緩解臨床癥狀，但對于延緩腎功能的惡化效果不顯著，遠期療效欠佳[3-4]。近年來，隨著中醫(yī)學(xué)對腎病理論的不斷深入研究，中藥治療CKD方面已積累了豐富的經(jīng)驗，尤其在保護腎功能、延緩腎功能惡化方面[5-6]。脾腎氣虛型是CKD患者最常見的中醫(yī)辨證分型，病機特點為“脾腎氣虛為本，濕濁瘀血為標(biāo)”，臨床治療應(yīng)從脾腎論治，注重標(biāo)本兼顧，益腎補脾[7]。基于此，本研究選取脾腎氣虛型CKD患者為研究對象，觀察溫腎健脾清化湯的輔治作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年6月我院脾腎氣虛型CKD患者96例作為研究對象。西醫(yī)符合《老年人慢性腎臟病診治中國專家共識》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中脾腎氣虛型，主癥為腰脊酸痛、疲倦乏力、食少納呆；次癥為四肢浮腫、脘腹作脹、大便溏稀、夜尿次數(shù)多，舌質(zhì)淡紅有齒痕，細脈。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①適應(yīng)中西醫(yī)診斷準(zhǔn)則；②入組前未接受透析治療；③入組前未接受同類藥物治療或中醫(yī)系統(tǒng)治療；④意識清晰且治療依從性較高；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膜性腎病；②嚴重心腦血管疾病；③急性腎損傷；④使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥精神或意識障礙；⑦合并血液或免疫系統(tǒng)障礙。

將入院的96例患者按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組(n=48)、試驗組(n=48)。試驗組男26例，女22例；年齡35～62歲，平均(46.58±5.26)歲；病程1～5年，平均(3.25±0.36)年；分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期21例，Ⅲ期15例；原發(fā)疾?。篒gA腎病10例，糖尿病腎病15例，其他23例。常規(guī)組男24例，女24例；年齡36～63歲，平均(47.86±5.31)歲；病程1～6年，平均(3.34±0.40)年；分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期20例，Ⅲ期14例；原發(fā)疾?。篒gA腎病12例，糖尿病腎病14例，其他22例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)組：采用對癥治療及常規(guī)西藥治療，保證優(yōu)質(zhì)低鹽、低脂、低蛋白飲食，糾正貧血、水電解質(zhì)失衡、酸堿失衡，并控制感染、降糖調(diào)脂，注意休息，避免過勞?？诜壬程光浧?國藥準(zhǔn)字H20070264)，50 mg/次，1次/d，血壓控制≤125/75 mmHg，若血壓控制不達標(biāo)再加用鈣離子拮抗劑類降壓藥物。

1.2.2 試驗組：在常規(guī)組基礎(chǔ)上加服溫腎健脾清化湯治療，組方為茯苓、山藥、仙鶴草、土茯苓、金櫻子、白花蛇舌草、芡實各30 g，生地黃25 g，黃芪、益母草、丹參各20 g，太子參、炒白術(shù)、淫羊藿各15 g，山茱萸10 g，1劑/d，煎服步驟如下：將藥物用冷水浸泡30～60 min，然后進行武火煎制，沸騰后改為文火，時間為40～50 min，最終取汁400 ml，200 ml/次，2次/d。連續(xù)服用6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)癥候積分：治療前、治療6個月后評估，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]，以腰脊酸痛、疲倦乏力、納少脘脹、四肢浮腫為主要癥候，按照無、輕、中、重分別記為0、1、2、3分，分數(shù)越高癥狀越嚴重。

1.3.2 腎功能指標(biāo)：治療前、治療6個月后評估，包括血肌酐(SCr)、估算腎小球濾過率(eGFR)、24 h尿蛋白定量(24 h UPro)，采集空腹靜脈血，采用貝克庫爾曼特AU5800全自動生化分析儀檢測SCr，并通過CKD-EPI方程估算eGFR；并采集24 h尿液，采用微量流動分光光度計(美國哈希HACH)檢測24 h UPro水平。

1.3.3 血清腎纖維化指標(biāo):治療前、治療6個月后評估，包括轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)、纖維連接蛋白(FN)，采集空腹靜脈血，離心分離得到血清(3500 r/min，時間為5 min，r=10 cm)，采用ELISA(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)測定TGF-β1、FN水平。

1.3.4 不良反應(yīng):嘔吐、惡心、腹脹、腹瀉，均于治療期間評估。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療6個月后評估，參考《臨床腎臟病學(xué)》[10]，癥狀體征消失，24 h UPro恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分降低>95%為臨床控制。癥狀體征改善顯著，24 h UPro減少≥40%，70%<中醫(yī)證候積分降低<95%為顯效。臨床癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，24 h UPro減少<40%，30%<中醫(yī)證候積分降低≤70%為有效。癥狀未好轉(zhuǎn)為無效。總有效率=臨床控制率+顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 見表1。治療6個月后兩組腰脊酸痛、疲倦乏力、納少脘脹、四肢浮腫等中醫(yī)癥候積分低于治療前，且試驗組低于常規(guī)組(P<0.05)。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較(分)

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。試驗組總有效率89.58%高于常規(guī)組72.92%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 見表3。治療6個月后兩組SCr、24 h UPro低于治療前，eGFR高于治療前，且試驗組SCr、24 h UPro低于常規(guī)組，eGFR高于治療前(P<0.05)。

表3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.4 兩組治療前后血清腎纖維化指標(biāo)比較 見表4。治療6個月后兩組TGF-β1、FN低于治療前，且試驗組低于常規(guī)組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后血清腎纖維化指標(biāo)比較

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 試驗組嘔吐2例，惡心、腹脹各1例，總發(fā)生率為8.33%；常規(guī)組惡心3例，腹脹、腹瀉各2例，總發(fā)生率為14.58%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。休息后可緩解，未做特殊處理。

3 討 論

CKD屬于腎功能逐漸惡化的臨床綜合征，發(fā)病機制尚不明確，以腎功能漸進性喪失為主要特征，起病隱匿、治療困難，危害極大[11-12]。因此，CKD的早期發(fā)現(xiàn)與治療能延緩腎功能不全的發(fā)展進程，挽救患者生命。

許多學(xué)者在研究CKD的治療方案時注意到，與單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的對癥干預(yù)及常規(guī)西藥比較，中西醫(yī)結(jié)合治療CKD在改善臨床癥狀體征、延緩腎功能惡化等方面具有獨特優(yōu)勢[13]。中醫(yī)理論認為，CKD屬于“腎勞”“溺毒”范疇，其中脾腎氣虛型患者病機為脾虛腎虛，且因虛致實，生成瘀血、濕濁等產(chǎn)物，導(dǎo)致虛實夾雜、本虛標(biāo)實，腎虛日久導(dǎo)致精氣外泄，不能養(yǎng)脾，因而脾失健運[14]。臨床治療應(yīng)以健脾益腎、化濕清瘀為主要治則。因此，本研究采用溫腎健脾清化湯輔助治療，治療6個月后試驗組中醫(yī)癥候積分低于常規(guī)組，總有效率高于常規(guī)組，表明溫腎健脾清化湯輔治脾腎氣虛型CKD臨床療效顯著，能降低中醫(yī)癥候積分。分析其原因為黃芪味甘性微溫、歸脾肺經(jīng)，太子參味甘微苦性平、歸脾肺經(jīng)，白術(shù)味甘苦性溫，歸脾胃經(jīng)，三者均可益氣健脾、利尿燥濕。生地黃味甘性寒、歸心肝腎經(jīng)，山茱萸味酸澀性微溫、歸肝腎經(jīng)，山藥味甘性平，淫羊藿性溫味辛甘、歸肝腎經(jīng)，均可補腎填精、益精填髓。益母草味苦辛性寒、歸心肝經(jīng)，丹參味苦性微寒、歸心肝經(jīng)，可養(yǎng)血活血化瘀；金櫻子、芡實可益腎固精；土茯苓、白花蛇舌草可清熱利濕[15-16]。諸藥合用，可健脾益腎、利濕化瘀、固腎澀精。

同時，CKD患者由于腎功能損傷，導(dǎo)致eGFR降低，表現(xiàn)為蛋白尿，SCr、24 h UPro水平升高。長期腎損傷還會造成細胞外基質(zhì)增多甚至纖維化，因此臨床對腎纖維化指標(biāo)進行檢測分析也具有一定必要，F(xiàn)N在機體內(nèi)分布廣泛，與組織纖維化密切相關(guān)，而TGF-β1可通過自分泌、旁分泌作用直接促進腎小球肥大，誘導(dǎo)腎小管上皮細胞表達結(jié)締組織生長因子，刺激FN、膠原等多種成分的合成[17-18]。本研究結(jié)果顯示，治療6個月后兩組SCr、24 h UPro、TGF-β1、FN低于治療前，eGFR高于治療前，且試驗組SCr、24 h UPro、TGF-β1、FN低于常規(guī)組，eGFR高于治療前，表明溫腎健脾清化湯能改善CKD患者腎功能及纖維化程度?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表示，黃芪水煎劑有助于淋巴細胞增殖，降低尿蛋白量，減輕腎臟病變[19]；太子參能增強機體對有害刺激的防御能力，加強機體物質(zhì)代謝，促進淋巴細胞的增殖，提高免疫力；白術(shù)能提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，增加輔助性T細胞數(shù)量，改善免疫功能[20]；益母草可發(fā)揮抗凝功效，抑制血小板聚集；山茱萸能增強機體抗應(yīng)激能力，提高抗缺氧、抗疲勞能力；丹參可清除氧自由基，減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)；白花蛇舌草可刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生，提升吞噬細胞活力，有助于免疫功能的提高[21]。另外，兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示溫腎健脾清化湯輔治CKD不會增加不良反應(yīng)。

綜上所述，溫腎健脾清化湯輔治脾腎氣虛型CKD臨床療效顯著，能降低中醫(yī)癥候積分，改善腎功能及腎纖維化指標(biāo)，安全性高。