王麗

（鄢陵縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 許昌 461200）

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)有產(chǎn)后出血的可能。導(dǎo)致剖腹產(chǎn)產(chǎn)后出血的原因，包括子宮收縮乏力、胎盤粘連、植入、滯留，胎盤胎膜殘留、胎兒巨大、急產(chǎn)、產(chǎn)婦外陰彈性差、產(chǎn)力過強(qiáng)等導(dǎo)致軟產(chǎn)道裂傷、妊娠期高血壓、羊水栓塞等。產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國(guó)圍產(chǎn)期產(chǎn)婦死亡的主要原因，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全[1]。因此，為有效避免產(chǎn)后出血的發(fā)生，預(yù)防和采取及時(shí)很有效的措施，對(duì)減少產(chǎn)后出血的發(fā)生至關(guān)重要。近年來，隨著我國(guó)二胎政策開放，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，產(chǎn)后出血一旦確診若未能及時(shí)進(jìn)行止血治療，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病情嚴(yán)重可能需切除子宮，甚至危及生命[2]。因此及時(shí)行安全有效止血方案，以及時(shí)止血尤為關(guān)鍵。

子宮紗布條填塞、子宮局部按摩及子宮動(dòng)脈栓塞止血方案均是臨床中治療產(chǎn)后出血常見方法，但失敗率較高，而子宮壓迫縫合術(shù)是一種新型止血手段中，具有操作簡(jiǎn)便、快速止血效果。鑒于此，本研究回顧性分析子宮壓迫縫合術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者止血效果及生育功能的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018 年5 月至2019 年9 月收治的剖宮產(chǎn)后出血患者105 例臨床完整資料。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫審2017（010））。

將行宮腔填塞聯(lián)合子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)患者53例納入對(duì)照組，將行子宮壓迫縫合術(shù)患者52 例納入觀察組。對(duì)照組平均年齡28.67±4.37 歲；孕周39.65±1.24 周；體重指數(shù)24.58±1.79 kg·m-2；其中經(jīng)產(chǎn)婦 28 例，初產(chǎn)婦 24 例。觀察組年齡28.61±4.32 歲；孕周39.58±1.22 周；體重指數(shù)24.63±1.82 kg·m-2；其中經(jīng)產(chǎn)婦30 例，初產(chǎn)婦22例。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組患者一般資料（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)指征者；②胎兒娩出后，產(chǎn)后24 h 出血量＞500 mL；③促縮宮素藥物、滴注止血藥物及“8”字縫合后無效，仍有出血者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整者；②凝血功能障礙者；③嚴(yán)重器官功能衰竭者；④合并嚴(yán)重妊娠期糖尿病或妊娠期高血壓；⑤合并精神疾病或表達(dá)障礙。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦在胎兒娩出后均給予20 單位縮宮素注射液（安徽宏業(yè)藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H34022979，規(guī)格：1 mL：10 單位）靜脈滴注，250 μg 卡前列素氨丁三醇注射液（東北制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20223039，規(guī)格：1 mL：250 μg）宮內(nèi)注射，止血效果不佳則實(shí)施以下治療方案。

對(duì)照組采用卵圓鉗將特制長(zhǎng)1.5-2 m、寬6-8 cm、4-6 層的甘油碘伏無菌紗布自宮底由內(nèi)向外填緊宮腔，另一端自陰道上段開始，自上而下填塞，于切口位置匯合中，需保證紗布在子宮內(nèi)均勻填滿，進(jìn)行壓迫止血，之后縫合子宮切口，若壓迫止血效果不佳，仍有出血情況，則迅速行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，于術(shù)后24 h 將紗條取出，并做好相關(guān)急救準(zhǔn)備。

觀察組經(jīng)腹壁切口處將子宮提出，雙手托住并擠壓子宮，檢查子宮出血情況，評(píng)估縫合成功率，以保證加壓后子宮停止出血或減少出血，在止血成功率較大情況下，實(shí)施壓迫縫合術(shù)。使用1 號(hào)可吸收線自子宮下段切口距左側(cè)3 cm，切口下緣3 cm 處進(jìn)針，并貫穿子宮全層，上緣切口3 cm 為出針處，禁忌穿過脫膜層。出針后，繞過子宮底直至子宮后壁垂直進(jìn)針進(jìn)入宮腔，向上縫至宮底距右宮角3 cm 處采取褥式縫合一針，出針后向子宮右前壁切口上緣3 cm 處連同左側(cè)一次進(jìn)針，于對(duì)應(yīng)口下緣3 cm 出針，術(shù)中將兩端縫線拉緊打結(jié)，觀察是否出血，將縫合后子宮放回腹腔內(nèi)，觀察子宮收縮良好后，未出現(xiàn)活動(dòng)性出血及陰道出血情況，即關(guān)閉腹腔。兩組術(shù)后均進(jìn)行為期6m 跟蹤隨訪

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后2 h、12 h、24 h 出血量。采用容積法測(cè)量術(shù)后2 h、12 h、24 h 出血量。

1.3.2 血紅蛋白水平、紅細(xì)胞水平

采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d 時(shí)靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀（AU5800）檢測(cè)血紅蛋白水平、紅細(xì)胞水平。

1.3.3 并發(fā)癥及子宮切除率

記錄兩組患者術(shù)后6m 內(nèi)子宮壞死、感染、宮腔黏連等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，并統(tǒng)計(jì)兩組子宮切除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±SD 表示，兩組組間手術(shù)指標(biāo)、血紅蛋白水平、紅細(xì)胞水平比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)兩組組間數(shù)據(jù)，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率、子宮切除率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮壓迫縫合術(shù)改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h、12 h、24 h 出血量低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±SD）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±SD）

注：與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

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2.2 子宮壓迫縫合術(shù)提高血紅蛋白水平、紅細(xì)胞水平

術(shù)前，觀察組血紅蛋白水平、紅細(xì)胞水平（83.78±7.62 g·L-1、（3.72±0.59）×1012·L-1）與對(duì)照組[（84.16±8.03 g·L-1、（3.68±0.62）×1012·L-1）比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后1 d 時(shí)，兩組血紅蛋白水平、紅細(xì)胞水平均高于術(shù)前，且觀察組（98.42±6.94）g·L-1、（4.39±0.76）×1012·L-1）高于對(duì)照組（94.25±7.36）g·L-1、（4.01±0.68）×1012·L-1），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.3 子宮壓迫縫合術(shù)不增加并發(fā)癥、子宮切除率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組子宮切除率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、子宮切除率對(duì)比（例（%））

3 討論

目前，臨床中應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血的治療方案主要有宮腔填塞紗布條、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)等，其中宮腔填紗布條，操作簡(jiǎn)單，但隱匿性出血風(fēng)險(xiǎn)較高，且易發(fā)生感染及再次出血，未能獲得理想止血效果；而動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)，要求較高，易損傷輸尿管，基層醫(yī)院應(yīng)用受限。子宮壓迫縫合術(shù)適合用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療，可起到迅速止血、降低子宮切除率的作用[3]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后出血量低于對(duì)照組，血紅蛋白水平、紅細(xì)胞水平高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。表明子宮壓迫縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血可快速止血，可有效止血，一定程度上減少并發(fā)癥。究其原因?yàn)樽訉m壓迫縫合術(shù)，通過對(duì)子宮進(jìn)行縱向機(jī)械性擠壓和縫扎，繼而壓迫子宮壁弓狀血管，減少血管出血量，在局部形成血栓后進(jìn)行止血；此外，子宮肌層因缺血可促進(jìn)子宮收縮，使血竇在外界不斷受壓情況下關(guān)閉，最終達(dá)到止血目的，降低失血量[4]。且與動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)及宮腔填塞紗布條相比，子宮壓迫縫合術(shù)安全性更高，且可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；此外，子宮壓迫縫合術(shù)不需使用特殊技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備，且經(jīng)濟(jì)性較高，基層醫(yī)院應(yīng)用度較高[5]。但術(shù)中仍需注意在縫線過程中，避免縫線發(fā)生滑落，以保障止血效果；縫合時(shí)需助手壓迫子宮，確保子宮前后壁施壓力度，縫合結(jié)束打結(jié)時(shí)，需松緊適宜，在保證有效止血的同時(shí)，不影響子宮血供。

綜上所述，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者行子宮壓迫縫合術(shù)治療的止血迅速，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。