張云天 石紅林 郝建偉 徐豪

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是因各種因素導(dǎo)致精索靜脈出現(xiàn)異常擴張和彎曲，同時伴有靜脈血回流不暢的一種疾病，其癥狀常表現(xiàn)為睪丸腫脹或下腹會陰部的墜痛感[1]。治療方式是手術(shù)結(jié)扎曲張的精索靜脈，從而改善精子質(zhì)量[2]。但是若結(jié)扎精索內(nèi)靜脈不徹底常常會引起VC的復(fù)發(fā)，特別是與睪丸動脈伴行的靜脈，傳統(tǒng)開放性手術(shù)的復(fù)發(fā)率約在10%～45%[3]。顯微鏡下手術(shù)結(jié)扎易漏扎的靜脈且不易誤傷淋巴管，減少術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)和陰囊水腫的發(fā)生[4]。顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)有經(jīng)外環(huán)口下，經(jīng)腹股溝和高位腹膜后3種不同途徑。本研究比較顯微操作下經(jīng)腹股溝與經(jīng)外環(huán)口下兩種途徑精索靜脈結(jié)扎的優(yōu)缺點。

對象與方法

一、對象

2016年5月～2019年5月我院收治的不合并胡桃夾綜合征的精索靜脈曲張病人191例，其中因精液異常而不育135例，陰囊區(qū)出現(xiàn)墜脹感、隱痛53例，體檢發(fā)現(xiàn)19例。年齡18～45歲，平均年齡(26±3.3)歲，均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實，左側(cè)147例，雙側(cè)44例。參照精索靜脈曲張臨床診斷分度標(biāo)準(zhǔn)進行臨床分度：Ⅰ度17例，Ⅱ度146例，Ⅲ度28例。將191例病人隨機分為兩組：A組72例，經(jīng)外環(huán)口下途徑；B組119例，經(jīng)腹股溝下途徑。兩組病人靜脈曲張程度、年齡、單側(cè)或雙側(cè)患病及精液質(zhì)量等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)得病人及家屬同意并簽定知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲，治療依從性好；(2)病歷資料完整；(3)彩色多普勒超聲檢查確診為精索靜脈曲張；排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性精索靜脈曲張；合并有胡桃夾綜合征；因其他因素致精液異常；術(shù)后復(fù)發(fā)；有嚴(yán)重心肺功能不全或有精神病史。

二、方法

1.手術(shù)方法：(1)經(jīng)低位外環(huán)口下途經(jīng)：仰臥位，全身或硬膜外麻醉后，在腹股溝外環(huán)口下將皮膚切開約1.5 m切口(見圖1)，分離皮下組織和脂肪，牽拉暴露出白色的腹外斜肌腱膜，剪開腹外斜肌腱膜后找到精索，游離出精索后將小拉鉤穿過精索并固定于切口外(圖2)，然后在10倍放大的顯微鏡下沿精索剪開精索外筋膜，若精索內(nèi)有多余脂肪可進行切除，按照平面深度依次游離出睪丸動脈、淋巴管和輸精管，游離出的睪丸動脈為防止損傷用5-0絲線做標(biāo)記并保護，睪丸動脈通?？梢娪胁珓痈卸c精索內(nèi)靜脈相區(qū)分，結(jié)扎并剪斷所有的精索內(nèi)靜脈，避免漏扎。最后將手術(shù)切口逐層縫合關(guān)閉。(2)經(jīng)腹股溝途徑：同樣取仰臥位，全身或硬膜外麻醉后在腹股溝韌帶中點上方約一橫指處切開皮膚，切口長約2 cm，然后依順序游離皮下組織，剪開腹外斜肌腱膜，分離出精索后然后用小拉鉤穿過精索并固定在切口外，置于10倍顯微鏡下進行手術(shù)，手術(shù)方式基本如同經(jīng)外環(huán)口途徑(圖3)。術(shù)畢常規(guī)將手術(shù)切口縫合關(guān)閉。

2.觀察指標(biāo)：包括手術(shù)切口長度，手術(shù)時間，結(jié)扎的靜脈、淋巴管支數(shù)，分離的動脈數(shù)。術(shù)后隨訪兩年以上，觀察精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率，配偶的自然懷孕率，鞘膜積液和睪丸萎縮發(fā)病率等。彩色多普勒超聲檢查確診為精索靜脈曲張為復(fù)發(fā)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

A組術(shù)后2例鞘膜積液，B組有2例皮下硬結(jié)，1例術(shù)后1個月自行消失，另1例術(shù)后2個月自行消失。兩組均無睪丸萎縮發(fā)生。術(shù)后1個月復(fù)查精液質(zhì)量，結(jié)果顯示手術(shù)后的精子形態(tài)、精子存活率、精子活力與術(shù)前比較均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

討論

VC可占男性不育疾病的40%[5-6]，其病因主要為先天性精索內(nèi)靜脈瓣膜的功能不全或瓣膜受損，使靜脈血液淤積在睪丸靜脈叢無法回流至腎靜脈，進而通過多種途徑引起不育[7]。引起不育的因素有精液產(chǎn)生氧化應(yīng)激，睪丸內(nèi)溫度過高，腎臟及腎上腺代謝物質(zhì)返流，睪酮的分泌障礙，血睪屏障破壞等[8]。目前階段研究的熱點就是精液的氧化應(yīng)激反應(yīng)(oxidative stress,OS)和精液DNA碎片化(sperm DNA fragmentation,SDF)，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張病人精液的抗氧化性明顯低于正常男性，精液中氧化應(yīng)激水平和DNA碎片化明顯高于有生育能力的男性[9]，氧化應(yīng)激反應(yīng)可以導(dǎo)致精子損傷破壞精子的形態(tài)，而DNA碎片化水平正是男性不育的重要指標(biāo)，現(xiàn)已經(jīng)同時也是造成女性妊娠早期流產(chǎn)的重要因素[10-11]。精索靜脈結(jié)扎術(shù)后可以顯著降低精液的氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高抗氧化能力，改善精液DNA的完整性[12]。

精索靜脈曲張的治療方式分為保守治療和手術(shù)治療，當(dāng)出現(xiàn)癥狀或者已經(jīng)造成不育影響時可行手術(shù)治療，主要包括有開放性手術(shù)、栓塞術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)、顯微鏡外科手術(shù)等。這些手術(shù)的目的都是通過結(jié)扎回流不暢、曲張的精索靜脈，從而使睪丸功能恢復(fù)正常[13]。開放性精索靜脈結(jié)扎術(shù)因切口長、并發(fā)癥多已經(jīng)不作為手術(shù)首選，顯微鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎手術(shù)有更加清晰的視野，精索內(nèi)血管和淋巴管有了更好的暴露，復(fù)發(fā)率更低,夫妻自然懷孕率更高，陰囊水腫等并發(fā)癥也更低，同時術(shù)后病人疼痛水平也明顯降低[14-15]。

根據(jù)手術(shù)位置不同，顯微鏡下的手術(shù)方式有3種途徑，經(jīng)腹股溝途徑、高位腹膜后途徑和經(jīng)外環(huán)口下途徑。高位腹膜后途徑是在臍與髂前上棘連線中外三分之一處切口，此處的精索內(nèi)血管較少、易結(jié)扎。但因位置較深，提起精索時張力大，血管易折角影響血流通過從而使動脈搏動不明顯，故不宜辨別分離睪丸動脈，適合有腹股溝手術(shù)史或體格較瘦的病人[16]。經(jīng)外環(huán)口途徑和經(jīng)腹股溝途徑是顯微外科精索靜脈結(jié)扎較為常用的兩種途徑，從切口位置上看，外環(huán)口下途經(jīng)精索位置相對表淺，將精索固定在體外時張力更小，更加利于操作，有解剖研究表明，睪丸動脈的分支點大多在腹股溝管內(nèi)，睪丸靜脈從外環(huán)口處回流到內(nèi)環(huán)口處時數(shù)量也顯著的減少[17]。本研究結(jié)果表明，經(jīng)外環(huán)口途徑結(jié)扎的靜脈數(shù)和淋巴管支數(shù)明顯多于經(jīng)腹股溝途徑，相對于經(jīng)腹股溝途徑，外環(huán)口下途徑精索位置更加表淺，故當(dāng)有肥胖病人時，避免皮下脂肪過厚導(dǎo)致牽拉精索張力過高可選擇行經(jīng)外環(huán)口下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。