秦平 陳墾 陶齊林 周納新

股骨粗隆間骨折滑動(dòng)髖部螺釘固定、髓內(nèi)釘固定及人工關(guān)節(jié)置換是常用手術(shù)方案，亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘因其生物力學(xué)穩(wěn)定、出血少、抗壓抗旋轉(zhuǎn)、創(chuàng)傷小及符合亞洲人群股骨解剖形態(tài)等特點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)具有較好發(fā)展?jié)摿1-3]。不同手術(shù)體位對(duì)手術(shù)視野、術(shù)中操作及手術(shù)時(shí)間等存在差異，選擇適當(dāng)?shù)捏w位對(duì)手術(shù)效果具有重要意義[4-5]。本研究分析不同手術(shù)體位對(duì)創(chuàng)傷性股骨粗隆間骨折髖關(guān)節(jié)功能、疼痛情況、焦慮狀態(tài)及并發(fā)癥影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年2月～2020年6月我院收治的創(chuàng)傷性股骨粗隆間骨折病人98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《成人股骨頸骨折診治指南》[6]中單側(cè)創(chuàng)傷性股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)確診；(2)年齡超過(guò)60歲；(3)符合亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)指征；(4)術(shù)前無(wú)并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在股骨粗隆間骨折治療史；合并其他位置骨折或病理性骨折；合并嚴(yán)重精神疾??；心、肝、腎等臟器氣質(zhì)性病變。根據(jù)手術(shù)體位不同分為截石位組、仰臥位組、側(cè)臥位組。截石位組33例，年齡61～75歲，骨折類型根據(jù)Evans分型[7]；仰臥位組33例，年齡61～75歲；側(cè)臥位組32例，年齡61～75歲，三組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組病人基線資料比較

二、方法

均采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(亞洲型)治療。切口為股骨大轉(zhuǎn)子尖向近端，長(zhǎng)度5 cm左右，將臀肌鈍性分離，暴露大轉(zhuǎn)子，通過(guò)X線插入引導(dǎo)針(3.2 mm)，近端髓腔使用空芯鉆頭擴(kuò)大，插入股骨近端髓內(nèi)釘主釘。將導(dǎo)針轉(zhuǎn)入股骨頸內(nèi)中下三分之一，據(jù)導(dǎo)針長(zhǎng)度選擇帶螺旋刀片近端鎖釘，置入鎖釘，擰上近端鎖釘尾端螺帽。裝置遠(yuǎn)端鎖釘，擰上主釘近端尾帽。(1)截石位組：取單邊截石位，仰臥于手術(shù)床，上半身向健側(cè)傾斜，患肢采用支撐架將膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，保護(hù)腘窩部，健肢放在托架上并外展，C臂機(jī)透視機(jī)固定于兩腿間，復(fù)位后患肢內(nèi)旋，使正上方為髕骨，調(diào)整C臂機(jī)及手術(shù)床，根據(jù)透視調(diào)整復(fù)位，直至滿意，繼續(xù)完成亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘操作。(2)仰臥位組：取仰臥剪刀位，將患肢平行于牽引床，健肢后伸25°～40°，下肢呈剪刀狀，C 型臂透視機(jī)固定于健側(cè)，X線獲取約17°斜位。(3)側(cè)臥位組：健側(cè)臥位，患肢髖關(guān)節(jié)處于上方，固定后健肢屈髖、屈膝30°左右并固定，身體前側(cè)固定C 型臂透視機(jī)球管，C 型臂垂直于身體長(zhǎng)軸行正位透視，膝關(guān)節(jié)屈曲30°左右行側(cè)位透視，注意患側(cè)膝關(guān)節(jié)下放置墊襯墊并固定踝關(guān)節(jié)，使其呈“4”征，C臂機(jī)角度旋轉(zhuǎn)15°后透視。三組術(shù)后均常規(guī)抗感染及功能鍛煉。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

2.觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間。(2)髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率評(píng)估：術(shù)后6個(gè)月根據(jù)Harris評(píng)分評(píng)估[8]，包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等。(3)疼痛和焦慮狀態(tài)評(píng)估：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月統(tǒng)一由主治醫(yī)師采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)進(jìn)行評(píng)估[9]。焦慮狀態(tài)：術(shù)中30分鐘采用阿姆斯特丹術(shù)前焦慮和信息評(píng)分(Amsterdam preoperative anxiety and information score，APAIS)評(píng)估[10]。(4)并發(fā)癥：術(shù)后1周觀察各組病人近期并發(fā)癥(下肢深靜脈血拴、感染、傷口延遲愈合等)；術(shù)后6個(gè)月觀察各組病人遠(yuǎn)期并發(fā)癥(髖內(nèi)翻、褥瘡及內(nèi)固定物斷裂等)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.三組間手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：截石位組體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及透視時(shí)間均短于仰臥位組和側(cè)臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；仰臥位組和側(cè)臥位組體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及透視時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組間手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.三組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，側(cè)臥位組優(yōu)良率高于截石位組和仰臥位組，但三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 三組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較(例，%)

3.三組疼痛情況和焦慮狀態(tài)比較見(jiàn)表4。結(jié)果表明，與同組術(shù)前比較，三組間術(shù)后3天和術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分顯著降低(P<0.05)。三組術(shù)前、術(shù)后3天和術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但三組術(shù)中30分鐘APAIS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且截石位組低于仰臥位組和側(cè)臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，仰臥位組和側(cè)臥位組30 分鐘 APAIS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 三組疼痛情況和焦慮狀態(tài)比較(分)

4.三組并發(fā)癥比較:見(jiàn)表5結(jié)果表明，三組近期并發(fā)癥分別為6.06%、9.09%及6.06%，遠(yuǎn)期并發(fā)癥分別為3.03%、6.06%、3.13%，三組近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 三組并發(fā)癥比較(例，%)

討論

目前，臨床上主要采用手術(shù)治療股骨粗隆間骨折。髓內(nèi)或髓外均適用于A1型穩(wěn)定型骨折，但對(duì)于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折常以髓內(nèi)固定為主[11]。亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘集生物力學(xué)特點(diǎn)和微創(chuàng)于一體，是股骨粗隆間骨折主要治療手段，相比股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，避免了過(guò)度擴(kuò)髓，防止股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力在外側(cè)皮質(zhì)過(guò)度集中，減輕術(shù)后疼痛，降低股骨干骨折等并發(fā)癥[12-13]。本研究結(jié)果表明，三種不同手術(shù)體位鎖定髓內(nèi)釘固定均獲得了較好效果。選擇亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘是不錯(cuò)的選擇。

截石位更符合人體自然的生理體位，能使健肢充分外展，有足夠的C臂機(jī)透視機(jī)放置空間，且不用術(shù)中調(diào)整C臂機(jī)就能獲取標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位影像，降低無(wú)效透照。有研究表明，股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療成功關(guān)鍵是選取最佳正側(cè)位影像，便于評(píng)估導(dǎo)針的角度和深度[14]。本研究結(jié)果顯示，截石位組體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及透視時(shí)間均短于仰臥位組和側(cè)臥位組。提示創(chuàng)傷性股骨粗隆間骨折手術(shù)體位選擇截石位有利于獲取最佳透視效果，縮短手術(shù)時(shí)間。仰臥位不利于局部切口顯露，在進(jìn)行上尾釘及擴(kuò)髓操作時(shí)容易被周圍組織影響視野，不利于C臂機(jī)透視機(jī)固定，為獲取標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位影像，需要術(shù)中不停調(diào)整體位，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及手術(shù)難度增加，尤其在肥胖病人更明顯。

側(cè)臥位相對(duì)于仰臥位擺放更便捷簡(jiǎn)單，術(shù)后便于患肢內(nèi)收、內(nèi)旋，但標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位影像獲取容易受手術(shù)床、健肢及骨盆影響，無(wú)法充分顯露股骨頸及股骨頭，對(duì)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)要求較高，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及增加透視次數(shù)，對(duì)于肥胖及肌肉發(fā)達(dá)等病人缺點(diǎn)更明顯[15]。因此，仰臥位和側(cè)臥位在術(shù)中都需要多次調(diào)整C臂機(jī)透視機(jī)位置才能獲取最佳滿意影像，增加了透視時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及射線暴露風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，手術(shù)閉合復(fù)位效果與手術(shù)操作技術(shù)是影響髖關(guān)節(jié)功能主要因素[16]。有學(xué)者表示，骨折類型也影響著術(shù)后效果，相比股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折，穩(wěn)定性骨折占比更高[17]。本研究中，側(cè)臥位組優(yōu)良率高于截石位組和仰臥位組，但三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示體位并不是影響髖關(guān)節(jié)功能性決定性因素。因此，對(duì)于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)而言，手術(shù)體位不是決定性影響因素。另外，對(duì)于髖關(guān)節(jié)功能評(píng)為尚可和差的病人均為髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練較少，應(yīng)督促病人髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，降低二次骨折風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，截石位更符合人體自然的生理體位，縮短透視時(shí)間，病人更加舒適，對(duì)手術(shù)耐受及滿意度相對(duì)提高[18]。體現(xiàn)在三組術(shù)后3天和術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分顯著降低，術(shù)中30分鐘心理焦慮，截石位組APAIS評(píng)分低于仰臥位組和側(cè)臥位組。本研究三組近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示三種體位對(duì)半年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生無(wú)明顯影響，分析其原因?yàn)?，第一，納入病人均無(wú)術(shù)前并發(fā)癥具有良好的機(jī)體基礎(chǔ)功能，術(shù)后有效功能鍛煉，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，側(cè)面反映了手術(shù)治療效果，加上骨折端內(nèi)固定穩(wěn)定性好，可促進(jìn)病人及早進(jìn)行活動(dòng)，同時(shí)也降低褥瘡發(fā)生及髖內(nèi)翻畸形。第二，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展成熟，防治術(shù)后并發(fā)癥具有全面干預(yù)方案。

綜上所述，截石位有助于減輕反復(fù)透視對(duì)對(duì)醫(yī)患傷害及病人焦慮心理，縮短手術(shù)時(shí)間。本研究不足之處在于嚴(yán)格控制了其它影響因素，多數(shù)病人存在合并癥，導(dǎo)致病人收集難度較大，影響樣本量。