馬翔宇 王文革 吳建臨 劉琦

創(chuàng)傷性股骨頸骨折是指由于直接暴力或間接暴力，導(dǎo)致股骨頭以下，股骨頸基底部以上發(fā)生的骨折[1]。創(chuàng)傷性股骨頸骨折主要表現(xiàn)為下肢縮短、外旋畸形等。隨著近年來(lái)人口老齡化進(jìn)程的不斷加劇，該疾病已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題[2]。該疾病的手術(shù)方式包括內(nèi)固定治療和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但內(nèi)固定治療的失敗率較高，容易繼發(fā)股骨頭壞死導(dǎo)致二次手術(shù)[3]。隨著臨床對(duì)股骨頸骨折研究的不斷深入，有學(xué)者提出了雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)的理念，認(rèn)為雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)能在一定程度上降低假體脫位發(fā)生率，改善病人的髖關(guān)節(jié)功能[4]。本研究探討創(chuàng)傷性股骨頸骨折病人應(yīng)用雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年1月～2020年12月收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人65例，根據(jù)治療方式不同分為兩組，觀(guān)察組27例，男性15例，女性12例，年齡60～80歲，平均年齡(70.22±5.12)歲；體質(zhì)量指數(shù)16～26 kg/m2，平均(22.35±2.25)kg/m2；生活中摔傷8例，交通事故傷15例，高處墜落傷4例；高血壓10例，糖尿病12例，高血脂5例。對(duì)照組38例，男性20例，女性18例，年齡60～80歲，平均(70.35±5.15)歲；體質(zhì)量指數(shù)17～27 kg/m2，平均(22.58±2.28)kg/m2；生活中摔傷10例，交通事故傷20例，高處墜落傷8例；高血壓15例，糖尿病14例，高血脂9例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組病人基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《成人股骨頸骨折診治指南》中關(guān)于創(chuàng)傷性股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)髖部X線(xiàn)、CT檢查確診；(3)均行雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)或傳統(tǒng)雙髖關(guān)節(jié)置換；(4)單側(cè)受傷且同側(cè)無(wú)手術(shù)史；(5)配合定期隨訪(fǎng)；(6)病人及家屬同意且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)髖部或股骨既往有手術(shù)史；由惡病質(zhì)、骨質(zhì)疏松等導(dǎo)致的股骨頸骨折；存在手術(shù)禁忌證；手術(shù)區(qū)域皮膚感染。

二、方法

1.觀(guān)察組：采用雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)假體全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。病人取側(cè)臥位，硬膜外麻醉，使用紗布薄墊預(yù)先封閉會(huì)陰。取后外側(cè)入路，逐層切開(kāi)皮膚、筋膜層，分離臀大肌，顯露外旋肌群，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊后，顯露骨折部位，取出并測(cè)量股骨頭，清理周緣軟組織，使用髖臼銼打磨直至露出髖臼底部，使用小號(hào)的髖臼銼延外展45°，前傾15°，髖臼銼打磨軟骨下骨廣泛滲血，選擇合適的髖臼杯，安放壓配固定，選擇相應(yīng)的髖臼假體外展45°，前傾15°敲擊入髖臼窩內(nèi)，使用螺釘固定，顯露股骨近端，使用髓腔銼擴(kuò)髓，安裝股骨柄假體。使用壓頭器將金屬股骨頭壓入高分子聚乙烯雙動(dòng)內(nèi)襯中，向后推動(dòng)膝關(guān)節(jié)，使髖關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查假體匹配度和肢體長(zhǎng)度，多個(gè)方向活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無(wú)撞擊和脫位。檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，放置引流管，并清洗和縫合切口。

2.對(duì)照組：采用傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中病人手術(shù)入路、體位、髖臼杯安裝及擴(kuò)髓同觀(guān)察組，保留關(guān)節(jié)囊，顯露股骨近端，植入合適的股骨柄假體，按照傳統(tǒng)方法安裝人工股骨頭，牽引復(fù)位，并清洗和縫合切口。

3.術(shù)后處理：術(shù)后1天拔除引流管，對(duì)于疑似感染病人根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素治療，術(shù)后第2天進(jìn)行下肢功能練習(xí)，使用雙拐輔助下床活動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)康復(fù)科介入輔助康復(fù)，術(shù)后3周開(kāi)始負(fù)重行走。

4.觀(guān)察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間。(2)髖關(guān)節(jié)功能和日常生活能力，采用髖關(guān)節(jié)置換評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能，評(píng)分涉及步態(tài)、行走輔助器、疼痛程度等7個(gè)方面，總分為100分，總分?jǐn)?shù)與髖關(guān)節(jié)功能呈正比[6]；日常生活能力量表(ADL)評(píng)估兩組病人的日常生活能力，總分為100分，總分?jǐn)?shù)與日常生活能力呈正比[7]。(3)生活質(zhì)量，采用SF-36評(píng)分評(píng)定術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的生活質(zhì)量，量表包括心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域等4個(gè)方面，每項(xiàng)分值在0～100分，分?jǐn)?shù)越高病人生活質(zhì)量水平越高[8]。(4)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，包括聯(lián)合前傾角、內(nèi)外旋活動(dòng)度、內(nèi)外展活動(dòng)度、屈伸活動(dòng)度。(5)并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪(fǎng)6個(gè)月，記錄假體內(nèi)脫位、下肢深靜脈血栓、術(shù)后感染、壓瘡等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組手術(shù)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。結(jié)果表明，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.兩組髖關(guān)節(jié)功能和日常生活能力比較：兩組病人術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月兩組病人髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力評(píng)分均升高，觀(guān)察組高于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月評(píng)分高于術(shù)后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后兩組髖關(guān)節(jié)功能和日常生活能力比較(分)

3.兩組生活質(zhì)量比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，兩組病人術(shù)后1周生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月兩組生活質(zhì)量評(píng)分均升高，觀(guān)察組高于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月評(píng)分高于術(shù)后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組生活質(zhì)量比較(分)

4.兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較見(jiàn)表4。結(jié)果表明， 術(shù)后6個(gè)月兩組病人聯(lián)合前傾角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀(guān)察組內(nèi)外旋活動(dòng)度、內(nèi)外展活動(dòng)度、屈伸活動(dòng)度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較(度)

5.兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較見(jiàn)表5。結(jié)果表明，觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(例，%)

討論

隨著人口老齡化的進(jìn)展，創(chuàng)傷性股骨頸骨折已成為我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)和骨科醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn)。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，免疫能力下降，同時(shí)由于高血壓、糖尿病、腎病等基礎(chǔ)疾病較多，一旦臥床，容易增加壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓等多種并發(fā)癥，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，甚至威脅生命，使創(chuàng)傷性股骨頸骨折病人的治療存在一定難度。雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)與傳統(tǒng)的大直徑股骨頭植入相比有更大的活動(dòng)范圍，股骨頸和金屬髖臼杯的活動(dòng)終止避免了內(nèi)襯或金屬髖臼杯的股骨頸撞擊，提高了植入物的穩(wěn)定性，使假體脫位率降低。

從長(zhǎng)期臨床療效來(lái)看，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的使用壽命較長(zhǎng)，且病人的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。假體脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，有學(xué)者嘗試從大直徑股骨頭的使用和關(guān)節(jié)囊的修復(fù)與否等方面預(yù)防并發(fā)癥[9]。雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換時(shí)可使髖關(guān)節(jié)獲得接近生理狀態(tài)的活動(dòng)范圍，從而具有長(zhǎng)期的假體穩(wěn)定性，另外，髖臼杯底的錨固釘表面是雙涂層，孔隙率較好，能夠促使骨長(zhǎng)入，羥基磷灰石涂層假體可增加充填骨與假體之間的間隙，直接整合涂層和骨組織，使假體獲得長(zhǎng)期的穩(wěn)定性。蔡永林等[10]等分析股骨頸骨折采用雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)假體置換的手術(shù)效果，結(jié)果顯示，該手術(shù)可提供良好的初期穩(wěn)定性和后期穩(wěn)定性，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，假體脫位率較低。吳彥杰等[11]認(rèn)為，雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)用于股骨頸骨折病人，具有操作簡(jiǎn)單、失血量少、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，下肢深靜脈血栓、感染、假體內(nèi)脫位等并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)手術(shù)低，關(guān)節(jié)功能改善明顯，推薦該手術(shù)作為股骨頸骨折病人的首選治療方式。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組手術(shù)指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月兩組病人髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，表明對(duì)創(chuàng)傷性股骨頸骨折病人采用雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)假體置換可有效改善手術(shù)指標(biāo)和髖關(guān)節(jié)功能，提高日常生活能力和生活質(zhì)量。分析其原因，全髖關(guān)節(jié)置換分為骨水泥型和生物型，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，生物固定假肢，不管怎樣處理有較好的骨長(zhǎng)入效果。雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換選擇直徑較小的人工股骨頭和較厚的髖臼組成全髖，人工臼穩(wěn)定，頭臼摩擦力小，局部反應(yīng)較小，能在一定程度上減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間[12]。髖臼側(cè)表面置換，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，病人的安全活動(dòng)范圍大，異物感較小，利于術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量。另外，雙動(dòng)髖臼可匹配任意廠(chǎng)家直徑22和28的球頭產(chǎn)品，為臨床手術(shù)提供了更多的選擇可能，在保障手術(shù)效果的前提下，降低治療費(fèi)用。因此，雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換對(duì)改善病人髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力和生活質(zhì)量均具有重要意義。本研究結(jié)果還顯示，觀(guān)察組內(nèi)外旋活動(dòng)度、內(nèi)外展活動(dòng)度、屈伸活動(dòng)度高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換可有效改善病人髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，降低并發(fā)癥發(fā)生率。雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換采用高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯，內(nèi)襯與股骨頭假體形成無(wú)約束頭在臼杯中活動(dòng)，能夠有效阻止關(guān)節(jié)脫位，使股骨頸更光滑，降低了內(nèi)襯的磨損率。該手術(shù)方式具有獨(dú)特的股骨頭仿生學(xué)概念設(shè)計(jì)，使雙動(dòng)髖臼和球頭間的磨損率顯著降低，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于創(chuàng)傷性股骨頸骨折出現(xiàn)移位現(xiàn)象的病人，在術(shù)中應(yīng)注意嚴(yán)格保持假體前傾角，最大程度復(fù)位和固定小粗隆，正確復(fù)位并有效固定大粗隆。另外，雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)除了可以降低脫位率外，還具有低磨損率，傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)的聚乙烯內(nèi)襯磨損率為0.096 mm，而高分子聚乙烯內(nèi)襯的磨損率為0.082，且具有更大的假體間活動(dòng)范圍。

創(chuàng)傷性股骨頸骨折采用雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)假體全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效改善手術(shù)指標(biāo)和髖關(guān)節(jié)功能，提高日常生活能力和生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究未進(jìn)行大樣本研究，所選樣本人員均經(jīng)過(guò)家屬同意才可以進(jìn)行，具有一定的局限性，納入的研究時(shí)間間隔較短，未進(jìn)行多時(shí)間段的實(shí)驗(yàn)研究，需要多中心、大樣本及較長(zhǎng)的時(shí)間或者多時(shí)間段的的深入研究。