郭德凱 劉蕾 馬睿銳 貢海兵 李兵兵 高翔 江雨波 汪洋 王從俊

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是普外科最復(fù)雜的手術(shù)之一[1]，適用于胰頭癌、遠(yuǎn)端膽管癌、壺腹癌及十二指腸乳頭狀癌等疾病。該手術(shù)創(chuàng)傷大、吻合口多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。老年病人常合并多種基礎(chǔ)疾病,心肺功能及肝功能都有一定程度的減退。 本文探討80歲以上高齡病人PD的可行性。

對象與方法

一、對象

2017年3月～2020年10月我院消化外科開展的PD病人中，80歲及以上高齡病人28例，男性15例，女性13例，年齡(81.4±2.0)歲。該時間段內(nèi)完成的96例80歲以下病人中，隨機抽取30例作為非高齡對照組，男性18例， 女性12例，年齡(66.1±1.4)歲。 高齡組體質(zhì)指數(shù)(BMI)、總膽紅素水平及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶分別為(21.7±1.7)kg/m2、(47.2±48.5) μmol/l、(72.4±82.5)IU/L，非高齡組分別為(66.1±1.4)kg/m2、(50.8±51.5) μmol/l、(68.8±86.2)IU/L。兩組病人均行MNU-ST營養(yǎng)狀態(tài)評估，高齡組營養(yǎng)狀態(tài)良好6例，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險8例、營養(yǎng)不良4例，非高齡組分別為14例、12例、4例。黃疸病人術(shù)前均未行介入減黃治療，存在膽管炎或肝功能不全病人均行抗感染保肝治療好轉(zhuǎn)后手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般情況良好，可以耐受手術(shù)；(2)壺腹周圍良惡性腫瘤，胰頭部良惡性腫瘤；(3)術(shù)前均行上腹部CT或MRI檢查明確無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無廣泛的血管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(4)病人知情同意，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

二、方法

1.手術(shù)方法：手術(shù)大部分經(jīng)由Kocher切口入路完成，常規(guī)游離之后，將胃竇、膽管下段及膽囊、十二指腸及空腸上段、胰頭切除，并行Child消化道重建。胰腸吻合采用借助胰管支架的胰腺導(dǎo)管對空腸粘膜吻合，并采用大網(wǎng)膜包繞于胰腸吻合口前后壁的方法。膽腸吻合用可吸收線行空腸與膽總管端側(cè)連續(xù)吻合，胃空腸吻合使用切割關(guān)閉器進行吻合。術(shù)畢分別于胰腸吻合口和膽腸吻合口處放置引流管。病人術(shù)后常規(guī)禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酸治療以及常規(guī)生長抑素或其類似物治療。

2.觀察指標(biāo)：包括術(shù)前合并癥情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)后等。胰瘺：參照《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識(2017)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有引流液淀粉酶升高而不影響臨床治療決策改變的A級胰瘺定義為生化瘺，其不是真正意義上的胰瘺，也不是真正的手術(shù)并發(fā)癥[2]。臨床醫(yī)師應(yīng)將注意力集中于B、C級胰瘺的診治，減少B、C級胰瘺的發(fā)生更具臨床價值[3]。膽漏:術(shù)后腹腔引流管引出的液體內(nèi)含有膽汁,無論引流量大小均視為膽漏。術(shù)后出血:參照ISGPS[4]的定義及分級和戎葉飛等[5]術(shù)后出血治療策略，術(shù)后腹腔引流管出血或消化道出血,血紅蛋白下降超過30 g/L或出現(xiàn)明顯低血容量表現(xiàn)。術(shù)后胃排空延遲(DGE)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:符合留置胃管或者重新置入胃管超過3天，不能耐受固體食物超過7天即可診斷為DGE。肺部感染:咳嗽、咳痰、發(fā)熱胸悶等,影像學(xué)檢查示肺部感染灶。腹腔感染：指引流液、血液等有細(xì)菌學(xué)證據(jù)或影像學(xué)提示，血常規(guī)等感染指標(biāo)異常，經(jīng)抗生素使用后癥狀緩解者 。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人術(shù)前合并癥情況比較見表1。兩組病例術(shù)前均有一定比例的合并癥，常見為高血壓、糖尿病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、低蛋白血癥和膽結(jié)石膽管炎，高齡組中發(fā)生相關(guān)疾病的比例均高于非高齡組。除了呼吸系統(tǒng)疾病及膽結(jié)石膽管炎外，其余合并癥比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人術(shù)前合并癥情況比較(例，%)

2.兩組手術(shù)相關(guān)情況比較見表2。 高齡組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量多于非高齡組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2例非高齡及1例高齡病人因手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯血管則行PD+腸系膜上靜脈部分切除術(shù)，1例高齡病人腫瘤侵犯膽囊，行PD+膽囊癌根治術(shù)，1例高齡病人腫瘤侵犯胃壁，行PD+胃癌根治術(shù)，還有1例非高齡病人腫瘤侵犯結(jié)腸肝曲，行PD+右半結(jié)腸切除術(shù)。高齡組術(shù)后住院時間長于非高齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高齡組中出現(xiàn)1例嚴(yán)重C級胰瘺，雖經(jīng)積極搶救，但仍出現(xiàn)腹腔大出血致失血性休克而死亡。非高齡組無死亡病例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組病人手術(shù)相關(guān)情況比較

3.術(shù)后病理學(xué)檢查：高齡組中，十二指腸乳頭癌6例，膽管下段腺癌9例，胰頭癌(包括腺癌9例、腺鱗癌1例、鱗癌1例)11例、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤2例。非高齡組中，十二指腸乳頭癌3例，膽管下段腺癌11例，胰頭癌(包括腺癌11例、腺鱗癌1例)12例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤4例。全部病人中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤術(shù)前均高度懷疑癌變。

4.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較見表3。 兩組病人術(shù)后發(fā)生1種或多種并發(fā)癥，高齡組12例，非高齡組7例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高齡組中發(fā)生A級、B級胰瘺5例，有1例術(shù)后7天出現(xiàn)嚴(yán)重C級胰瘺，導(dǎo)致腹腔出血進展迅速至失血性休克致死亡。1例C級胰瘺導(dǎo)致胃十二指腸動脈出血，積極行介入栓塞，止血成功。非高齡組均為A級胰瘺。高齡組較非高齡組有更高的肺部感染發(fā)生率，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后發(fā)生胰瘺、膽漏、腹腔感染、DEG及腹腔出血比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比(例，%)

討論

PD是治療壺腹周圍惡性腫瘤和胰頭癌最有效的手段[7]。老年人心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病發(fā)病率增高，免疫功能低下、細(xì)胞退行性變化等使老年人耐受手術(shù)的能力減退，增加了PD的手術(shù)風(fēng)險和圍手術(shù)期的不良事件[7]。

He等[8]研究表明，70歲以上病人PD手術(shù)死亡率明顯高于69歲以下年齡組。有研究顯示，高齡本身不是行胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)禁忌證，根治手術(shù)可獲得較長的生存時間[9]。接受PD的老年組(≥65歲)術(shù)前合并癥的發(fā)生率高于中年組(<65歲)，但兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較無明顯差別，說明老年病人有承受PD手術(shù)的可行性[10]。該項研究也表明，接受PD的高齡組(≥70歲)與非高齡組(<70歲)病人圍術(shù)期死亡率、總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[11]。值得注意的是，高齡組的非手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較非高齡組升高，這其中大多數(shù)并發(fā)癥都與重要器官功能不全相關(guān)，如呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等。本研究還表明，兩組術(shù)后肺部感染發(fā)生率比較有明顯差異，這些并發(fā)癥可導(dǎo)致病情惡化，甚至造成圍手術(shù)期死亡。對于高齡病人行PD 治療，圍手術(shù)期需要重視3個方面:(1)術(shù)前合并癥的糾治，尤其是高齡病人常見的血液系統(tǒng)疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝功能異常致黃疸和低蛋白血癥等；(2)盡量固定手術(shù)團隊，術(shù)中精細(xì)操作，減少出血與縮短手術(shù)時間，合理選擇手術(shù)及吻合方式；(3)術(shù)后管理，重要臟器的營養(yǎng)支持、抗感染以及并發(fā)癥的及時防治等。

胰瘺是PD術(shù)后最常見、最危險的并發(fā)癥，有關(guān)文獻報道，胰瘺的發(fā)生率為10%～30%[12]。Wang等[13]研究表明，1 209例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)病人數(shù)據(jù)，胰瘺發(fā)生率為32.8%，其中生化瘺26.3%，B/C級胰瘺6.5%。胰瘺臨床結(jié)局差異性大，如處理不當(dāng)，可以導(dǎo)致腹腔感染、術(shù)后出血等。本研究高齡組中有兩例術(shù)后出現(xiàn)了嚴(yán)重胰瘺導(dǎo)致腹腔出血。孫韶龍等[14]發(fā)現(xiàn),采用胰腸吻合口大網(wǎng)膜纏繞技術(shù),可降低胰瘺的發(fā)生率。本研究中，部分手術(shù)也采用了胰腸吻合口網(wǎng)膜包繞的方法。針對胰瘺的預(yù)防，劉建華等[15]提出了術(shù)中胰腺空腸吻合要點及術(shù)后的治療策略。年齡是否與PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生存在相關(guān)性，目前尚無定論，王巍等[16]認(rèn)為，年齡是術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險因素，年齡≥65歲病人胰瘺發(fā)生率為43.8%,<65歲病人的胰瘺發(fā)生率為16.3%。也有研究認(rèn)為，年齡并不影響術(shù)后胰瘺的發(fā)生[17-18]。 糖尿病長期以來都被認(rèn)為是影響術(shù)后吻合口生長的危險因素，Liu等[19]分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病是PD術(shù)后胰瘺的危險因素。也有不同意見，毛先海等[20]發(fā)現(xiàn)，糖尿病并不會增加胰腺切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率,但為其他并發(fā)癥的危險因素。本研究有3例高齡病人術(shù)前合并糖尿病，術(shù)后血糖控制不穩(wěn)定，調(diào)整血糖后并未發(fā)生胰瘺。

超過80歲的高齡病人術(shù)前合并癥較多，因代償能力下降容易出現(xiàn)并發(fā)癥。本研究中并沒有發(fā)現(xiàn)高齡病人術(shù)后特有的并發(fā)癥如胰瘺和膽漏明顯升高 。 高齡病人一般組織間隙寬，組織結(jié)構(gòu)較為稀疏，對手術(shù)者來說更容易分離，手術(shù)的難度較非高齡病人降低，從而更容易達到根治。術(shù)前需做好充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，積極糾正合并癥改善病人一般情況，并評估手術(shù)風(fēng)險，術(shù)中精細(xì)操作，對術(shù)后并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)、早治療。高齡病人入院時大多數(shù)合并高血壓、糖尿病或冠心病等基礎(chǔ)疾病，對高齡病人術(shù)前檢查應(yīng)更為完善，應(yīng)充分評估一般情況,衡量手術(shù)風(fēng)險,切忌盲目手術(shù)。術(shù)前除常規(guī)術(shù)前保肝和改善營養(yǎng)狀況外,應(yīng)積極治療合并癥。