龔佑紅 吳艷烈

目前我國(guó)胃癌的發(fā)生率在男性腫瘤病人中排第2位，女性腫瘤病人排第5位，死亡率分別為第3位、第 2位[1]。對(duì)于胃體、胃底、賁門腺癌的病人，根治性全胃切除術(shù)為主要手術(shù)方式。目前國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者采取腔鏡輔助切口下施行Roux-en-Y吻合，但對(duì)于肥胖、左肝葉肥大或吻合口位置高等病人，因食管胃結(jié)合部空間狹小，加大了吻合的困難。食管空腸吻合是全胃切除術(shù)消化道重建的技術(shù)難點(diǎn)[2]。2016年Kwon等[3]及楊力等[4]先后報(bào)道π形吻合技術(shù)，均獲得成功。本研究回顧性分析行完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)及腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)病人的臨床資料，探討完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)食管空腸改良π形吻合的圍手術(shù)期療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年1月～2021年7月間行3D腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)病人70例，根據(jù)吻合方式分為兩組，觀察組30例，男18例，女12例，采用全腹腔鏡下食管空腸改良π形吻合術(shù)。對(duì)照組40例，男24 例，女16 例，采用腔鏡輔助下根治性全胃切除食管空腸端側(cè)吻合術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前胃鏡及病理檢查確診為胃體、胃底、賁門腺癌;(2)術(shù)前分期為Ⅰ～Ⅲ期，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):Ⅳ期胃癌;行新輔助化療或轉(zhuǎn)化治療;中轉(zhuǎn)開腹;有其他合并癥。兩組病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、病理學(xué)特征(腫瘤浸潤(rùn)深度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腫瘤分化程度、神經(jīng)浸潤(rùn)、脈管浸潤(rùn)) 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：大字位，腹腔鏡戳卡按照五孔法布局。術(shù)者位于病人左側(cè)，助手站右側(cè)，扶鏡手站雙腿之間。(1)觀察組：按照胃癌根治術(shù)要求，離斷胃周血管及清掃淋巴結(jié)，腹腔鏡下60 mm直線切割閉合器離斷幽門下2 cm處十二指腸，十二指腸殘端用3-0可吸收縫線荷包縫合包埋。尋找距屈氏韌帶約25 cm處空腸，離斷系膜，裸化腸管，超聲刀切開遠(yuǎn)端空腸，在不離斷食管的前提下向下牽拉食管并切開食管右側(cè)壁，腹腔鏡下60 mm直線切割閉合器于結(jié)腸前完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合，再以直線切割閉合器關(guān)閉食管空腸共同開口，一并離斷食管及空腸，吻合口呈π形，將此吻合口遠(yuǎn)端空腸腸壁縫合固定于膈肌腳，達(dá)到減輕吻合口張力的目的。繼續(xù)以腹腔鏡下直線切割閉合器完成近端空腸與食管空腸吻合口下方45 cm處空腸側(cè)側(cè)吻合，以直線切割閉合器關(guān)閉空腸共同開口，吻合口均以3-0可吸收線縫合加固，最后關(guān)閉系膜裂孔。取上腹部正中5～6 cm切口，經(jīng)此切口取出標(biāo)本(圖1)。(2)對(duì)照組：游離、血管離斷及淋巴結(jié)清掃同觀察組。幽門下2 cm離斷十二指腸后，取上腹部正中切口，長(zhǎng)約8～12 cm，逐層切開入腹，置入切口保護(hù)套，牽拉食管，距離腫瘤近端約3 cm處置入荷包鉗，離斷食管，移除標(biāo)本，食管斷端置入25 cm強(qiáng)生吻合器蘑菇頭以備吻合。尋找距屈氏韌帶約25 cm處空腸，分離空腸系膜，離斷空腸。提拉遠(yuǎn)端空腸與食管完成端側(cè)吻合，近端空腸與距離此吻合口下方45 cm 處空腸完成空腸-空腸端側(cè)吻合，3-0可吸收線縫合關(guān)閉殘端，最后關(guān)閉系膜裂孔。

2.觀察指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中吻合時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后疼痛感、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥(吻合口漏、吻合口出血、狹窄、腹腔感染)等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組術(shù)中情況比較見表2。結(jié)果表明，兩組病人術(shù)中均未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、吻合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術(shù)中情況比較

A.幽門下2 cm直線切割閉合器切斷十二指腸;B.不離斷食管，向下牽拉食管；C.結(jié)腸前完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合；D.直線切割閉合器關(guān)閉食管空腸共同開口，一并離斷食管及空腸;E.食管-空腸吻合口呈π形；F.直線切割閉合器完成近端空腸與食管空腸吻合口下方45 cm處空腸側(cè)側(cè)吻合；G.直線切割閉合器關(guān)閉空腸共同開口;H.關(guān)閉系膜裂孔

2.兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較見表3。結(jié)果表明，兩組病人術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。觀察組術(shù)后第1天及術(shù)后第3天的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較

3.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：兩組均為R0切除，所有病例最終病理均為腺癌，均無死亡病例。觀察組圍手術(shù)期未出現(xiàn)吻合口漏等并發(fā)癥，發(fā)生胸腔積液并肺部感染1例，氣胸1例，經(jīng)抗感染、胸腔閉式引流等治療后好轉(zhuǎn)。對(duì)照組發(fā)生吻合口漏、腹腔感染1例，通過禁食、禁水、抗感染、抑制分泌、營(yíng)養(yǎng)支持治療及經(jīng)腹腔引流管沖洗等綜合治療好轉(zhuǎn)出院。切口感染1例，傷口換藥后好轉(zhuǎn)；發(fā)生肺部感染1例，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。觀察組及對(duì)照組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.67%(2/30)和7.50%(3/40)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。

討論

近年來，隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷進(jìn)步與發(fā)展，外科醫(yī)師對(duì)腹腔鏡下操作技能的不斷熟練，胃癌手術(shù)經(jīng)歷了由開腹、手助腹腔鏡、腹腔鏡輔助到全腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展過程。隨著3D腹腔鏡的誕生，血管的裸化與離斷、規(guī)范的淋巴結(jié)清掃等過程更加精準(zhǔn)、迅速，這為外科醫(yī)師完成鏡下操作難度較高的手術(shù)提供了更好的操作平臺(tái)。對(duì)于胃體、胃底、賁門的腫瘤，手術(shù)以全胃切除為主，目前有完全腹腔鏡及腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)兩種手術(shù)方式，區(qū)別在于是否于腹腔鏡下完成食管空腸吻合口的吻合。目前，國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者采用輔助小切口行Roux-en-Y吻合，以管形吻合器實(shí)現(xiàn)食管空腸吻合。此術(shù)式因切口較小，視野受限，造成吻合過程操作的困難[5]。尤其是在肥胖病人及吻合口位置過高等情況下，輔助小切口下管形吻合器難以實(shí)現(xiàn)直視下吻合。為了獲得良好的手術(shù)視野、保障吻合口安全，通常需要適當(dāng)延長(zhǎng)輔助切口的長(zhǎng)度，甚至與開腹手術(shù)切口長(zhǎng)度相當(dāng)，這也有違微創(chuàng)理念的初衷。本研究顯示，觀察組的手術(shù)切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，這與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者研究基本一致[6]。手術(shù)切口的縮小不僅帶來視覺上的美觀，更減少了對(duì)腹壁結(jié)構(gòu)的破壞，術(shù)后病人疼痛感明顯降低。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后第1天和第3天VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組組。

腔鏡輔助手術(shù)通常使用管形吻合器進(jìn)行食管空腸吻合，此方法借鑒了開腹手術(shù)的吻合方法。完全腹腔鏡手術(shù)也有利用管形吻合器進(jìn)行吻合，如直接置入法、反穿刺法、Orvil法等。相較于管形吻合器遮擋視野等缺點(diǎn)，直線切割吻合器更適合于鏡下吻合。Kwon等[3]于2016年首次報(bào)道腹腔鏡下應(yīng)用直線切割閉合器完成π形吻合，π形吻合脫離了原來“先離斷后吻合”的理念，術(shù)中先進(jìn)行食管空腸吻合，再離斷食管空腸，將胃切除、空腸離斷、共同開口關(guān)閉三步并成一步完成，達(dá)到降低吻合難度，減少吻合時(shí)間的目的。本研究顯示，觀察組術(shù)中無需在鏡下放置抵釘座，且視野開闊，吻合時(shí)間明顯短于觀察組。據(jù)報(bào)道，π 形吻合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大概在2.2%～25%之間[7-8]。本中心開展的30例全腹腔鏡下全胃切除食管空腸π形吻合術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)肺部感染2例，發(fā)生率6.67%，經(jīng)積極對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

吻合口漏是胃腸道手術(shù)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，部分病人甚至需要二次手術(shù)。其原因可能與吻合口缺血、張力過大有關(guān)。食管空腸吻合口張力主要來源于空腸系膜對(duì)吻合口的牽拉。本研究中30例行π形吻合的病人，無吻合口漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生。分析其原因，可能與以下因素有關(guān)：(1)π形吻合在完全腹腔鏡直視下完成吻合，確保上提的遠(yuǎn)端空腸在無張力條件下與食管進(jìn)行吻合，減輕了吻合口張力；(2)術(shù)中將吻合口遠(yuǎn)端空腸腸壁縫合固定于膈肌腳，對(duì)抗空腸對(duì)吻合口的牽拉，確保吻合口無張力；(3)π形吻合利用直線切割閉合器在食管、空腸自然伸展?fàn)顟B(tài)下吻合，避免空腸扭轉(zhuǎn)，避免過度牽拉吻合口，保障吻合口血運(yùn)。由于直線切割閉合器的吻合線是沿食管方向向上的，因此π形吻合亦有局限性。對(duì)于腫瘤位置過高的病人，π形吻合需要游離更長(zhǎng)的食管進(jìn)行吻合，部分需要進(jìn)入縱隔腔，容易損傷胸膜導(dǎo)致氣胸。本研究出現(xiàn)1例氣胸與此有關(guān)。另外，吻合口上緣太高，增加了吻合口漏的發(fā)生率。因此，我們認(rèn)為，π形吻合不適用于腫瘤位置較高的病人。

綜上所述，完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)食管空腸π形吻合術(shù)式相較于腹腔鏡輔助下腹腔鏡食管空腸端側(cè)吻合術(shù)式，其創(chuàng)傷更小、疼痛感更輕，吻合過程安全且用時(shí)更短，不增加吻合口漏的發(fā)生率，近期療效值得肯定。但需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征。