陳韜羽 崔靜 劉坤 孟俊鵬 楊明 吳河水

Castleman病(CD)是1種罕見淋巴組織增殖性疾病,于1954年首次被發(fā)現(xiàn)并報(bào)道[1]。CD病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，且缺乏典型的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，容易造成誤診及漏診。本文對(duì)我中心接診的1例伴舌部潰瘍及雙踇趾皮損表現(xiàn)的腹膜后巨大CD進(jìn)行回顧性分析，闡述該病的臨床特征及診療情況。

臨床資料

病人，女性,52歲。因胸悶、乏力1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)腹腔占位1周入院治療。病人1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶伴四肢乏力，肺部CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。1周前自感癥狀加重，再次行腹部CT平掃發(fā)現(xiàn)腹腔實(shí)性占位。近1個(gè)月以來，病人精神狀態(tài)良好，食欲下降，睡眠差，體重下降約10 kg。4個(gè)月前有頑固性舌部潰瘍及雙踇趾皮損病史，以剝脫性舌炎治療并給予康復(fù)新液漱口，皮損處予以每日清潔消毒處理，癥狀無(wú)明顯緩解。

入院體格檢查：貧血貌，神智清楚、精神體力尚可，全身體表未觸及腫大淋巴結(jié)，口腔內(nèi)有白色粘稠樣假膜物質(zhì)，舌體中部見巨大白色苔蘚樣附著物，雙踇趾皮膚潰瘍，基底潮紅伴滲液，左上腹肋下至腹中線可捫及一巨大質(zhì)韌腫塊，長(zhǎng)徑約10 cm，固定、邊界欠清晰、無(wú)壓痛、反跳痛。增強(qiáng)螺旋CT檢查，提示肺部未見異常，胰體尾后方巨大腫塊影，大小80 mm×11.2 mm×17.8 mm，多發(fā)鈣化密度影，邊緣毛糙，強(qiáng)化不均，鄰近臟器受壓推擠(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.37 g/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.20 g/L，血小板計(jì)數(shù)410 g/L，超敏C反應(yīng)蛋白43.9 mg/L，糖類抗原CA19-9為40.0 U/ml，乙肝表面抗原46.62 IU/ml，乙肝核心抗體陽(yáng)性，乙肝e抗體陽(yáng)性，抗丙肝病毒抗體陽(yáng)性，血清丙肝病毒RNA陰性，梅毒特異性抗體陰性，人類免疫缺陷病毒抗原及抗體檢測(cè)陰性，抗核抗體滴度1∶100,免疫球蛋白G 17.10 g/L,補(bǔ)體C3：0.776 g/L，α1抗胰蛋白酶2.6 g/L，空腹胰島素水平8.06 IU/ml，胰島素樣生長(zhǎng)因子198.17 ng/ml，促腎上腺皮質(zhì)激素水平92.98 pg/ml，3次口腔和踇趾皮損病原學(xué)檢測(cè)均為陰性。

圖1 術(shù)前增強(qiáng)CT見胰體尾后方腫塊(箭頭所指處)，其內(nèi)多發(fā)鈣化密度影，邊緣稍毛糙，呈不均勻明顯強(qiáng)化

經(jīng)我院皮膚、口腔、風(fēng)濕免疫、感染科集體會(huì)診后認(rèn)為，該病人除了舌體潰瘍、皮膚損害和腹部腫塊外無(wú)其它異常，建議行外科手術(shù)切除腫塊以明確診斷，然后再治療口腔及皮膚病變。2021年11月4日全身麻醉下行腹腔鏡探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊位于左側(cè)腹膜后，大小約20 cm×10 cm，與胰腺體尾部關(guān)系緊密，瘤體表面可見迂曲的靜脈叢，未見轉(zhuǎn)移性病灶，邊界清楚。因體積巨大，暴露困難且瘤體血供豐富，遂中轉(zhuǎn)開腹，沿包膜完整切除腫塊，切下腫瘤測(cè)量腫瘤直徑為16 cm×10 cm×8 cm，切面灰白，質(zhì)韌，局部鈣化。術(shù)后病理檢查結(jié)果：Castleman病，透明血管型，伴間質(zhì)纖維化、鈣化。免疫組化：PCK(-)，CD3、CD20、CD21、Ki67(T、B細(xì)胞分布相對(duì)規(guī)則，表達(dá)無(wú)異常)，LMO2(-)，HHV8(-)，TdT、CD123、CD30、PD-1、TCF-4(表達(dá)無(wú)特殊)；CD138、Kappa、Lambda(散在分布的漿細(xì)胞多克隆性增生)，IgG陽(yáng)性細(xì)胞遠(yuǎn)多于IgG4；原位雜交檢測(cè)EBV：EBER(-)。于術(shù)后12天順利出院，后前往血液科進(jìn)一步給予利妥昔單抗治療(375 mg/m2體表面積，靜脈輸注，每3周1個(gè)療程，持續(xù)4個(gè)療程)[2]。

結(jié) 果

病人術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后7天病人舌體潰瘍面積較術(shù)前明顯縮小，雙踇趾皮損面積縮小，滲出減少，于術(shù)后12天順利出院。2021年11月17日前往我院血液科，進(jìn)一步給予利妥昔單抗治療；隨訪3個(gè)月后復(fù)查見踇趾和舌體潰瘍已愈合；胸悶、乏力癥狀消失，復(fù)查腹部CT未見異常(圖2)。現(xiàn)已恢復(fù)正常生活。

圖2 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT平掃，胰體尾周圍術(shù)后改變，未見異常

討論

CD也稱巨大淋巴結(jié)病或血管濾泡性淋巴結(jié)增生癥，是由淋巴組織異常增殖導(dǎo)致的臨床罕見疾病，其發(fā)病機(jī)制不明，可能與病毒感染(人類免疫缺陷病毒、人類皰疹病毒-8型)、白細(xì)胞介素(IL)-6過表達(dá)有潛在關(guān)系[3]。臨床分型包括單中心型CD(unicentric CD,UCD)和多中心型CD(multicentric CD,MCD)。UCD常表現(xiàn)為局限性淋巴結(jié)腫大，好發(fā)于縱膈、頸部，往往出現(xiàn)壓迫癥狀或偶發(fā)腫大淋巴結(jié)就診[4]。MCD常表現(xiàn)為多發(fā)淋巴結(jié)腫大，累及多區(qū)域，可有疲勞、發(fā)熱、盜汗、體重減輕、貧血、肝脾腫大等表現(xiàn)，嚴(yán)重的MCD可引起器官衰竭甚至死亡[5]。根據(jù)病理學(xué)，CD分為透明血管型CD(hyaline vascular subtype of CD,HV-CD)、漿細(xì)胞型 CD(plasma cell subtype of CD,PC-CD)及混合型CD(mixed type of CD)。UCD以 HV-CD多見，MCD則以 PC-CD和混合型CD多見[6]。病理學(xué)檢查是診斷CD的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)前需排除HIV相關(guān)淋巴結(jié)病、自身免疫性疾病、淋巴瘤等。CT及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)可提供受累淋巴結(jié)區(qū)域及代謝情況，是區(qū)別UCD與MCD的重要手段[7]。

皮膚黏膜病損在CD中極其罕見。有研究顯示，MCD比UCD更容易引起皮膚疾病，包括非特異性瘙癢、皮疹、色素沉著、副腫瘤性天皰瘡(paraneoplastic pemphigus，PNP)等。另外，PC-CD較HV-CD及混合型CD更容易產(chǎn)生皮損[8]。該病例首發(fā)癥狀是黏膜皮膚損害及胸悶乏力，在皮膚損害治療無(wú)效時(shí)進(jìn)一步體檢發(fā)現(xiàn)腹部病變，切除腹部病灶后皮膚損害減輕以及全身一般情況改善。我們認(rèn)為，病人胸悶乏力與腹腔腫瘤體積巨大所產(chǎn)生的壓迫癥狀相關(guān)，另外舌體潰瘍及皮損表現(xiàn)與CD并發(fā)PNP具有潛在聯(lián)系，因?yàn)閷?duì)該罕見病認(rèn)識(shí)不足未行皮膚病變的病理檢查。CT檢查發(fā)現(xiàn)左上腹腫塊似乎來自胰腺，結(jié)合皮膚損害表現(xiàn)，初診為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(胰高血糖素瘤的可能性大)，我們?cè)\治2例胰高血糖素瘤，1例病人也是左上腹巨大占位與胰腺分界不清，并同時(shí)存在多發(fā)性口腔潰瘍和雙下肢濕疹但血糖正常，其臨床表現(xiàn)與該病例十分相似。因此，對(duì)于腹部腫瘤尤其是胰腺腫瘤伴有皮膚損害，應(yīng)特別注意與罕見疾病如Castleman病鑒別，并采取正確的治療方式。全面的病理檢查是保證正確診斷的重要手段。結(jié)合CT及體格檢查未發(fā)現(xiàn)其他區(qū)域淋巴結(jié)腫大，且病理學(xué)診斷為HV-CD，我們更傾向于臨床診斷為UCD。受制于病人經(jīng)濟(jì)因素，未能于治療過程中行PET-CT檢查，因此，不能判斷存在其他微小病灶，這需要在病人后續(xù)隨訪中嚴(yán)密復(fù)查。手術(shù)完整切除病灶是UCD治療的金標(biāo)準(zhǔn)，其預(yù)后良好，10年生存率高達(dá)95%[9]，存在高炎癥狀態(tài)的UCD，術(shù)后則需要利妥昔單抗±糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療，對(duì)于無(wú)癥狀不可完整切除UCD，也可考慮觀察、隨訪[10]。MCD的治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案，外科手術(shù)在MCD中的主要作用是充分獲得淋巴組織，明確組織病理學(xué)診斷。IL-6單抗及利妥昔單抗被證實(shí)可明顯改善部分MCD病人臨床癥狀[11]。不同類型的MCD的預(yù)后效果不盡相同，得利于利妥昔單抗的臨床應(yīng)用，95%的HHV8-MCD病人獲得臨床緩解，5年生存率為92%，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為82%[12]。

CD是一種缺乏特異性臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)的罕見疾病，術(shù)前對(duì)于CD的診斷容易存在漏診、誤診等情況，組織病理學(xué)檢查是CD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。UCD通過手術(shù)完整切除病灶往往可達(dá)到治愈效果，而MCD則需要采取化療、放療、免疫治療、靶向治療等綜合治療手段，且不同類型MCD治療效果不同。針對(duì)術(shù)前無(wú)法明確診斷的腹腔腫塊尤其是可疑胰腺來源的腫塊伴有舌部潰瘍及皮膚損害表現(xiàn)，需與CD相鑒別。