王彬宸 鐘飛揚 安文婷 廖美焱

武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 湖北 武漢 430071

近年來薄層CT廣泛應(yīng)用，越來越多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodule，GGN）被發(fā)現(xiàn)。GGN是指在薄層CT圖像上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣密度增高影、不遮蓋支氣管和血管結(jié)構(gòu)的病變。GGN可由多種疾病引起，如炎癥、肺水腫、肺出血及肺腺癌等［1］，明確GGN的性質(zhì)對治療選擇至關(guān)重要。CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺活檢是明確肺部病變性質(zhì)的有效診斷技術(shù)［2，3］，目前肺GGN穿刺相關(guān)研究較少，診斷價值尚不明確。本研究擬總結(jié)武漢大學(xué)中南醫(yī)院肺GGN CT引導(dǎo)穿刺活檢病例結(jié)果，并結(jié)合文獻報道，探討肺GGN穿刺活檢的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象與病例資料回顧性收集武漢大學(xué)中南醫(yī)院2017年6月至2021年8月期間行CT引導(dǎo)胸膜外定位法經(jīng)皮穿刺肺活檢病例資料［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺病變?yōu)镚GN；（2）具有薄層肺部CT圖像（層厚≤1.25 mm）；排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部CT圖像不完整或質(zhì)量差。

從醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中獲得患者年齡、性別、吸煙史、既往惡性腫瘤病史、穿刺并發(fā)癥（氣胸、出血、咯血）；血清腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）及糖類抗原125（CA 125）。陽性參考值標(biāo)準(zhǔn)分 別 為：CEA＞7.2 ng/mL；NSE＞18.3μg/L；CA 125＞35 U/mL。從影像存儲與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）中獲得肺GGN病變位置、病變類型［純磨玻璃GGN（p GGN）、混合密度GGN（mGGN）］、病變最長徑、病變實性成分最長徑、病變與胸膜間距離。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：2021057）。

1.2 病理診斷與分子病理診斷、臨床最終診斷穿刺及手術(shù)病理結(jié)果由本院病理科高級職稱醫(yī)師依據(jù)2015年WHO肺腫瘤組織分型診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷［5］。組織標(biāo)本使用4%多聚甲醛溶液固定、石蠟包埋，從石蠟包埋組織中提取基因組DNA和RNA，采用實時定量基因擴增熒光檢測系統(tǒng)或二代測序技術(shù)檢測（艾德生物醫(yī)藥科技有限公司，廈門）進行基因檢測。臨床最終診斷依據(jù)抗炎治療病變消失、手術(shù)結(jié)果、腫瘤進展或治療病灶縮小來判斷良惡性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理以惡性GGN為陽性結(jié)果，以臨床最終診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計算穿刺活檢診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、診斷率、穿刺與手術(shù)病理亞型一致率，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法和Mann-Whitney U檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示或采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例資料CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢2 436例中，共43例GGN納入統(tǒng)計分析，其中男16例，女27例，年齡30～85（63.4±10.9）歲（含30歲）。12例有吸煙史，其中男9例，女3例。10例有惡性腫瘤病史，乳腺癌、胃癌、直腸癌、腮腺癌、鼻咽癌、牙齦癌、卵巢癌、肺癌各1例，腎癌2例。43例GGN中，pGGN 5例，mGGN 38例；右肺上葉17例，右肺下葉11例，左肺上葉14例，左肺下葉1例。GGN最長徑10～20 mm（含10 mm）10例，20～30 mm（含20 mm）21例，≥30 mm 12例。22例GGN與胸膜間距離不大于10 mm，17例GGN與胸膜間距離不大于20 mm，4例GGN與胸膜間距離大于20 mm。

2.2 病理結(jié)果43例GGN中，穿刺結(jié)果為惡性38例，良性3例，2例因穿刺組織少無法診斷。其中惡性GGN病理結(jié)果為非典型腺瘤樣增生6例、原位腺癌2例、微小浸潤性腺癌5例、浸潤性腺癌24例、轉(zhuǎn)移癌1例。穿刺良性3例，假陰性1例（表1）。1名患者兩部位GGN活檢：左肺上葉腺癌、右肺上葉原位腺癌。

表1 43例GGN的穿刺病理結(jié)果與臨床最終診斷結(jié)果

穿刺明確診斷的GGN中，18例行手術(shù)治療，12例穿刺病理亞型與手術(shù)結(jié)果一致（66.7%，12/18），包括11例腺癌和1例非典型腺瘤樣增生；6例（33.3%，6/18）穿刺病理亞型惡性程度被低估，1例穿刺良性病變手術(shù)為浸潤性腺癌，1例穿刺原位腺癌手術(shù)為浸潤性腺癌；2例穿刺非典型腺瘤樣增生手術(shù)為浸潤性腺癌，2例微小浸潤性腺癌手術(shù)為浸潤性腺癌（表2）。

表2 18例GGN穿刺與手術(shù)病理亞型對比表

24例未手術(shù)GGN中，穿刺惡性21例，10例行靶向治療或放化療后好轉(zhuǎn)，1例發(fā)生脊髓轉(zhuǎn)移，2例因肺癌死亡。2例穿刺良性GGN于抗炎治療后消失，1例穿刺無法診斷隨訪消失。

以臨床最終診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，GGN穿刺活檢診斷的敏感性為95.0%（38/40），特異性為100.0%（3/3），準(zhǔn)確率為93.0%（40/43），診斷率為95.3（41/43）。18例惡性GGN穿刺病理亞型與手術(shù)病理亞型一致率為66.7%（12/18）。

2.3 穿刺并發(fā)癥15例（34.9%，15/43）穿刺后出現(xiàn)少量氣胸未做特殊處理。31例（72.1%，31/43）沿針道少量出血，9例（20.9%，9/43）病灶周圍可見斑片狀出血，7例（16.3%，7/43）術(shù)后發(fā)生少量咯血，給予肌注止血藥處理。組間比較，GGN類型、位置、與胸膜的距離、穿刺進針次數(shù)及肺氣腫在氣胸組與未氣胸組間無顯著差異（P＞0.05），在咯血組與未咯血組間也無顯著差異（P＞0.05）。

2.4 基因突變結(jié)果11例行基因突變檢查，EGFR基因突變7例，同時發(fā)生EGFR基因和TP53基因突變1例，KRAS突變1例，MET突變1例，1例未檢測到基因突變。EGFR突變率達63.6%（8/11），6例21號外顯子L 858R點突變，2例19號外顯子缺失突變。

2.5 血清腫瘤標(biāo)志物43例GGN中，有完整的CEA、NSE及CA 125檢查結(jié)果31例，臨床診斷均為惡性者，其中3例NSE升高，1例CEA升高，1例CA 125升高，1例CEA及CA 125同時升高，余CEA、NSE及CA 125值均正常。CEA、NSE及CA 125診斷惡性GGN的敏感性分別為6.5%（2/31）、9.7%（3/31）、6.5%（2/31）。

3 討論

肺癌篩查中GGN檢出率約19%，37%～70%為一過性GGN；34%為惡性，其中p GGN占20%、mGGN占63%［6］。一過性GGN主要為炎性病變、灶性出血與灶性水腫；持續(xù)性GGN為局灶性肺纖維化、肺腺癌。因GGN肺癌多是生長緩慢的腫瘤，定期追蹤復(fù)查是判斷病灶性質(zhì)的重要方法。部分患者對GGN良惡性感到焦慮、臨床懷疑GGN為浸潤性肺癌而不能手術(shù)或因有既往腫瘤病史需判斷肺內(nèi)GGN是否為轉(zhuǎn)移瘤等情況時，需要考慮穿刺活檢明確診斷。

CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺活檢在肺實性病變中已被證明是一種安全、準(zhǔn)確率高的診斷方法，但在肺GGN病變中應(yīng)用不多。2008至2020年間既往文獻報道GGN穿刺活檢總量不超過800例，診斷肺惡性GGN診斷敏感性約70.0%～100.0%，特異性約90.0%～100.0%［7-18］，本組病例穿刺活檢結(jié)果與文獻結(jié)果相似。

本組GGN病例中10例有既往腫瘤病史，穿刺結(jié)果9例為原發(fā)性肺腺癌，高度提示肺GGN一般為肺原發(fā)性腫瘤而非轉(zhuǎn)移瘤。GGN肺癌病理類型有不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微小浸潤性腺癌、浸潤性腺癌等多種類型。目前手術(shù)切除是GGN肺癌最有效的方法，根據(jù)組織病理亞型的不同，手術(shù)方式選擇有所不同，對非典型腺瘤樣增生、原位腺癌及微小浸潤性腺癌進行亞肺葉切除5年無病生存率為100%［19，20］。穿刺組織可以對GGN的病理亞型進一步明確，本組18例GGN穿刺后進行了手術(shù)切除，病理亞型一致率為70.6%，6例穿刺結(jié)果低估了肺癌惡性程度。通過穿刺活檢術(shù)前明確GGN的病理亞型可為臨床治療提供依據(jù)。

以分子病理為基礎(chǔ)的靶向治療是肺癌非手術(shù)治療的重要方法，國內(nèi)肺腺癌中有40.7%發(fā)生EGFR基因突變［21］，基因突變位點決定了晚期肺癌靶向治療的藥物，目前關(guān)于GGN肺癌基因檢測的報道不多。本組11例穿刺標(biāo)本做了基因檢測，10例發(fā)生基因突變，EGFR基因突變8例（63.6%），4例EGFR基因突變患者接受靶向治療后病情明顯好轉(zhuǎn)。

惡性肺GGN多數(shù)處于肺癌早期狀態(tài)，病灶體積小，惡性程度低，CEA、CA 125產(chǎn)生量極低，不易在血清中檢測出；NSE的升高多數(shù)發(fā)生于肺鱗癌患者，而GGN絕大部分為肺腺癌［22］。本組病例CEA、NSE、CA 125的診斷敏感性不超過10.0%，顯示血清腫瘤標(biāo)志物在GGN中診斷價值不大。

氣胸、出血是穿刺活檢最常見的并發(fā)癥［23］，氣胸一般發(fā)生于術(shù)畢拔針后，主要與患者的肺功能、病變與胸壁的距離及術(shù)者的操作技巧有關(guān)。長期吸煙的老年男性患者，常伴有嚴(yán)重的肺氣腫、肺纖維化，氣胸的發(fā)生率較高，病變距胸壁較遠，增加了氣胸發(fā)生的概率。

本組結(jié)果中氣胸的發(fā)生與病灶位置、與胸膜距離、穿刺進針次數(shù)及肺氣腫組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，可能與樣本量較小有關(guān)。穿刺后出血多為病變周圍的局部出血、滲血，可為咯血或痰中帶血，很少發(fā)生大咯血，一般為暫時性，無需特殊處理。空氣栓塞發(fā)生率極低，發(fā)生率約0.001%～0.003%［24］。

本研究有一定的局限性。本組樣本量較小，在對穿刺病理結(jié)果的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率進行計算時，未考慮具體的病理亞型，未探討穿刺活檢對于p GGN和mGGN診斷價值的差異性。

綜上所述，CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺活檢對于肺GGN良惡性的診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確率高，可以明確GGN的病理亞型及分子病理診斷，是肺GGN病變一種安全有效的診斷方法。