劉 路 程 帆 余偉民 李浩勇 饒 婷

武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科 湖北 武漢 430060

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起男性下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）的最重要原因之一［1］。有一定數(shù)量的患者因保守治療效果不佳，最終需要手術干預。現(xiàn)就各種良性前列腺增生癥微創(chuàng)治療技術進行綜述。

1 經尿道前列腺切除術及其衍生術式

經尿道前列腺切除術（transurethral resection of prostate，TURP）仍然被認為是良性前列腺增生癥外科治療方法的“金標準”［2］，適用于體積較小的前列腺增生［3］。TURP的遠期療效和前列腺開放手術相比，沒有明顯的差異［4］。但TURP術后并發(fā)癥發(fā)生概率較大，所以仍需要更加安全有效的治療方法。

傳統(tǒng)中TURP術中采用單極高頻電熱能汽化電切，溫度高達400℃，高的電熱能將會造成尿道組織損傷，增加周圍組織出血，也將會影響手術視野，增加手術難度，延長手術時間。而經尿道前列腺等離子雙極電切術（transurethral bipolar plasmakinetic prostatectomy，TUPKP）的 汽 化 切 割 溫 度 在40～70℃，其熱穿透效果較淺，不會對其他組織產生損傷，故熱損傷明顯低于TURP，所以可以減少尿道組織損傷的發(fā)生，減少組織出血；與此同時，TUPKP電切時，將會在前列腺組織上形成均勻凝固層，減少術中止血時間，使手術視野更加清晰，大大加快了手術進程，對患者損傷較小，且其采用的沖洗液為生理鹽水，與傳統(tǒng)的TURP不同，從根本上避免了電切綜合征的發(fā)生。Liu等［5］通過研究發(fā)現(xiàn)TUPKP技術較TURP更加安全，且對人體內環(huán)境的干擾小，所以TUPKP技術是治療前列腺增生的一種較TURP更加安全、實用的手術方式。但當前列腺增生組織體積較大（＞80 g）時，手術時間明顯延長，手術出血量增加。

經尿道等離子前列腺剜除術（transurethral plasma kinetic enucleation of prostate，TUKEP）則是通過改變TUPKP的手術方法，對較大前列腺有較好的手術效果。通過尋找前列腺外科包膜，將前列腺增生腺體剝離出來，可以盡可能地將增生腺體切除，術中出血明顯降低，手術時間明顯縮短，組織切除率和獲取率提高，可增加前列腺偶發(fā)癌的檢出率等［6］，但因患者TUKEP術后并發(fā)癥尿失禁發(fā)生率較TURP高，最高可達44%［7］，TUKEP術后復發(fā)率更低，其手術治療效果與TURP沒有明顯差異［8］。

2 激光手術

近年來，隨著激光技術發(fā)展以及泌尿外科醫(yī)生的手術水平的提高，激光逐漸被用于前列腺的微創(chuàng)治療。經尿道激光治療在良性前列腺增生癥的微創(chuàng)治療包括使用激光切除或汽化良性前列腺增生癥組織。釹激光（Neodymium laser）是第一個被用來治療良性前列腺增生癥的激光技術，有較強的組織穿透能力（穿透深度4～18 mm）［9］。但凝固壞死的組織消融速度慢，癥狀改善不明顯，較經尿道前列腺電切術差，最終被其他新型激光取代。

2.1 綠激光綠激光（Greenlight）的波長為532 nm，激光能被血紅蛋白吸收，但不能被水吸收。利用綠激光可選擇性汽化良性前列腺增生癥腺體，前列腺組織表面形成已成相對較薄凝固層（1.5～0.3 mm），并且可以有效止血。第一代使用的是使Nd：YAG激光束通過鉀鈦磷酸鹽（KTP）晶體，將波長減半（至532 nm），而使綠激光的頻率加倍，從而產生綠激光。在2006年，120-W鋰三硼酸鋰激光器（LBO）采用二極管泵浦Nd：YAG激光通過LBO而不是aKTP晶體發(fā)射，產生了更高功率的532 nm波長，同時仍然使用相同的70°偏轉、側燒、二氧化硅光纖傳輸系統(tǒng)。2016年新型的綠激光XPS 180-W（XPS）激光系統(tǒng)已經發(fā)布了［10］。但目前絕大多數(shù)的證據(jù)是之前80-W（KTP）或120-W HPS（LBO）激光系統(tǒng)的。這三種“綠光”激光系統(tǒng)的不同之處不僅在于產生綠激光最大的輸出功率不同。在80-W（KTP）與TURP的對比中發(fā)現(xiàn)、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、最大尿流率（Qmax)、膀 胱殘余尿量（PVR）、前列腺體積減少均無顯著差異［11，12］。對80-W和120-W激光的9個可用的隨機對照臨床研究（RCTs）進行Meta分析，結果顯示Qmax無差異［13］。一項回顧性研究［14］發(fā)現(xiàn)，使用180-W（XPS）激光效果可與TURP相比，IPSS、Qmax、PVR體積、前列腺體積減少、PSA下降、生活質量(QOL)均無顯著差異。180-W（XPS）激光前列腺切除術在留置導尿時間、住院時間和恢復時間方面優(yōu)于TURP。80-W和120-W綠激光與TURP進行比較時，發(fā)現(xiàn)80-W較120-W綠激光手術時間明顯延長，但留置導管時間較短且住院時間縮短；術后并發(fā)癥比較發(fā)現(xiàn)：①80-W和120-W綠激光輸血及術后血塊形成較少；②術后尿路感染、尿道狹窄、或膀胱頸狹窄無明顯差異［15］。根據(jù)Rijo等［16］研究，經術后并發(fā)癥Clavien分級系統(tǒng)分級后，180-W Greenlight激光前列腺汽化術在圍手術期并發(fā)癥發(fā)生與TURP無顯著差異，包括術后排尿困難（XPS：19.1%；TURP：21.8%）。但TURP術后患者30 d內出現(xiàn)嚴重的出血并發(fā)癥發(fā)生率較高。

在前瞻性非隨機試驗［17］中顯示，綠激光前列腺增生對性功能和異常射精的影響與TURP無明顯差異。此外，TURP和Greenlight在患者勃起功能方面沒有差異。Thomas等［18］對180-W XPS與TURP的長期研究顯示180-W XPS與TURP有著相似的療效和安全性。最近的一項研究［19］發(fā)現(xiàn)高功率直出式綠激光汽化剜除術治療良性前列腺增生癥是安全有效的。

2.2 二極管激光二極管激光（diode laser）又稱為半導體激光，其波長取決于所使用的半導體的性質，有波長940、980、1 318、1 470 nm的激光。半導體激光的作用是對前列腺組織的汽化及摘除，980 nm半導體激光是最早在臨床上大量使用的激光，水和血紅蛋白均可以吸收其能量，故其有較好止血效果，切割效率較高。在980-nm半導體激光良性前列腺增生癥汽化電切術和TURP術進行對比研究中，在QOL、IPSS、Qmax和PVR都有明顯的改善，且不存在明顯的差異［20］。此外，一個隨機對照試驗以及一個12個月的隨訪［21］比較了980-nm半導體激光前列腺汽化電切術與等離子雙極前列腺汽化電切術，并發(fā)現(xiàn)相同的臨床結果。但有研究［22］表明，980-nm半導體激光止血凝固的深度較厚，980-nm激光的凝固層厚度顯示出了其在灼燒組織時，會損傷較深層的組織，因此限制了980-nm半導體激光在臨床中的應用。

近來1 470-nm半導體激光逐漸在前列腺激光手術中運用了起來，Seitz等［23］最先報道出1 470-nm半導體激光前列腺汽化術，其使用100 W的1 470-nm半導體激光在手術中的凝固層的厚度較薄，僅僅只有2.30 mm左右，凝固層的厚度既滿足前列腺手術中止血的要求，也不會對前列腺深層的組織造成損傷。1 470-nm半導體激光與980-nm半導體激光對比，其能量可以被激光周圍沖洗液吸收，故其不會對較深層組織造成損傷，凝固層厚度較薄。1 470-nm半導體激光在良性前列腺增生癥手術中具有一定的優(yōu)勢：①醫(yī)生學習曲線較短，②患者術中出血較少，③術中操作簡單，④患者術后恢復較快［24］。因此臨床開始使用1 470-nm半導體激光進行前列腺增生癥手術，根據(jù)前列腺大小分別采取前列腺汽化術，前列腺汽化切除術或前列腺剜除術等多種術式，手術安全、有效，值得臨床推廣［25］。

雖然1 470-nm激光并不是BPH的標準治療方案，而患者術中出血少，且手術時間短，短期療效確切，但長期預后效果還缺乏更多的臨床研究。

2.3 鈥激光鈥激光（Holmium laser）是一種脈沖固體激光，其能量能夠被水和含有水的組織快速吸收。鈥激光的輸出光纖為前出式光纖，所以在良性前列腺增生癥手術過程中能夠更加直接地與增生腺體組織接觸，并且鈥激光與腺體組織的接觸作用面積很小，由于其能量能夠被水和含有水的組織快速吸收，所以在汽化良性前列腺增生癥腺體同時，不會對其組織造成損傷，其穿透的組織的深度約為0.40 mm。鈥激光在良性前列腺增生癥手術過程中對軟組織的汽化效應迅速，并迅速形成一層凝固層，可對汽化腺體進行良好的止血。在此過程中，鈥激光可以快速的切割組織，使組織快速分離，產生爆裂效果，在分離前列腺外科包膜時，可迅速地將前列腺移行區(qū)腺體和外周帶腺體分離開來。Gilling等［26］首先報道了鈥激光在良性前列腺增生癥中的應用，即鈥激光前列腺汽化切除術（Holmium laser encleation of the prostate，HolEP），并取得了較好的臨床療效。

在目前各種運用于良性前列腺增生癥的激光手術中，鈥激光有著最長的隨訪時間及最多的病例數(shù)。在臨床研究［27］中，將HolEP與TURP進行比較，患者在手術后6個月或12個月后的療效對比無明顯差異。HolEP與TURP相比，雖然在手術的時間上無明顯差異，但其在良性前列腺增生癥手術中的出血控制、術后住院時間及術后恢復上均有著優(yōu)勢，在術后并發(fā)癥如尿道狹窄、壓力性尿失禁發(fā)生率上無明顯差異。Das等［28］使用鈥激光分三葉剜除前列腺組織，再使用組織粉碎器將良性前列腺增生癥組織粉碎沖出，并證實了采用三葉法剜除腺體，可以減少對尿控功能、勃起功能以及射精功能的損害。與其他運用于良性前列腺增生癥手術的激光相比，HolEP不足之處主要在于HolEP的學習曲線較長，經過Shah等［29］研究發(fā)現(xiàn)，需要大約50例的手術積累，才能掌握HolEP。

近年來，摩西鈥激光被用于泌尿外科，主要用于泌尿系結石的碎石治療。一項摩西鈥激光與100-W鈥激光前列腺剜除術的對比研究［30］發(fā)現(xiàn)，摩西鈥激光在手術時間、術中出血量、術后拔除尿管時間、住院時間較少，在術后并發(fā)癥及療效上無明顯差異，學習時間較短。

2.4 銩激光銩激光（Thulium laser）是一種新型的醫(yī)用激光技術，也被稱為Tm：YAG激光，與鈥激光類似，銩激光器的波長非常接近于水的吸收峰，也就是1 940 nm，因此其能量能夠被水和含有水的組織快速吸收。然而，銩激光與脈沖波鈥激光不同是，這種高密度能量是在連續(xù)波中傳遞，從理論上講，這意味著銩激光在組織中能產生更有效的汽化效果以及更淺的穿透深度。這一特性也可能導致更小的熱損傷區(qū)域。與此同時，連續(xù)波模式更適合組織的止血和凝固，而脈沖模式更適合于碎石［31］。因此銩激光比鈥激光更加適用于良性前列腺增生癥，銩激光對前列腺組織作用時不會產生爆裂，具有較好的汽化和切割效果且創(chuàng)面整齊，止血效果較好［28，32］。與鈥激光相同的是銩激光的輸出光纖也是前出式，輻射范圍較?。ǎ? mm），且銩激光產生的能量能夠迅速地被沖洗液吸收。銩激光具有汽化切割作用，故銩激光可以多種方式對良性前列腺增生癥患者進行手術治療，如銩激光切除前列腺（Thulium laser resection of prostate）、銩激光汽化前列腺（Thulium laser vaporization of the prostate）、銩激光摘除前列腺（Thulium laser enucleation of the prostate）、以及銩激光前列腺三葉汽化切除術（Thu-VEP）等。

目前臨床上最常用的為ThuVEP，Deng等［33］的Meta分析指出ThuVEP在良性前列腺增生癥中的治療是安全、有效的。銩激光前列腺三葉摘除術與TURP對比研究發(fā)現(xiàn)，在1、6和12個月后，兩組手術患者IPSS、QOL、Qmax、PVR，以及手術時間組間沒有顯著差異，但血紅蛋白下降、患者術后住院日和術后導管留置時間均為ThuVEP組明顯優(yōu)于TURP組。關于兩種手術的不良并發(fā)癥而言，TURP組有兩名需要輸血患者，而ThuVEP組無需要輸血患者，但兩組間TURP綜合征或尿路感染（UTI）無顯著性差異，且無尿失禁或尿道狹窄。銩激光前列腺微創(chuàng)手術與TURP療效相似，但銩激光前列腺微創(chuàng)手術并發(fā)癥的發(fā)病率較低，但由于銩激光穿透深度淺，增生組織不能完全切除，復發(fā)率較高，所以目前臨床使用較少。

3 BPH的其他微創(chuàng)治療技術

3.1 前列腺尿道懸吊術前列腺尿道懸吊術（prostatic urethral lift，PUL）是一種BPH的新型微創(chuàng)治療方法，近年在國外得到應用［34，35］，其原理是通過置入特殊尿道懸吊裝置對增生的前列腺側葉進行懸吊和壓縮，從而擴寬尿道，解除前列腺段尿道梗阻，改善患者癥狀，而且此手術可在局麻下進行。近年來，Roehrborn等［36］、Bozkurt等［37］和Rukstalis等［38］進行此術式的研究，其研究表明，PUL術后IPSS、Qmax、QOL均有明顯好轉，術后5年隨訪時，IPSS、Qmax、QOL均保持改善狀態(tài)，且性功能未見明顯影響。S?nksen等［39］通過對PUL與TURP的對比研究發(fā)現(xiàn)，TURP組的IPSS、Qmax、QOL均比PUL組改善明顯，但術后的恢復時間PUL組更短，且性功能保護情況更好。術后2年隨訪時，IPSS、Qmax、QOL均處于改善狀態(tài)，PUL組性功能保護情況更好，但再次手術率較高。因此PUL是一種安全、有效的BPH治療方法，對患者性功能有較好的保護，且對患者再行其他BPH手術沒有影響。

3.2 臨時植入式鎳鈦諾裝置前列腺支架植入術是指在內鏡視野下，在前列腺段尿道部，放置各種材料的支架裝置，改善尿道梗阻，從而緩解排尿困難的癥狀。其可以在局麻下進行手術，故較適用于無法耐受全麻手術BPH的患者。目前鎳鈦記憶合金支架是較多應用于臨床的手術支架，Porpiglia等［40］進行了臨時植入式鎳鈦諾裝置（temporary implantable nitinol device，TIND）的研究，結果表明患者手術時間較短，且沒有發(fā)生并發(fā)癥，患者術后恢復快，癥狀明顯好轉。該方法的優(yōu)點是操作簡便、創(chuàng)傷小、患者術后恢復較快、圍手術期出血量很少、重復性好，但缺乏更多遠期療效及安全性研究。

3.3 前列腺動脈栓塞術前列腺動脈栓塞術（prostatic artery embolization，PAE）是指利用介入放射學的技術，通過對前列腺供血動脈進行栓塞，從而減少前列腺增生腺體的血供，引起組織缺血壞死，使前列腺腺體萎縮變小，改善尿道梗阻，從而緩解排尿困難的癥狀。DeMeritt等［41］首先發(fā)現(xiàn)了PAE術后BPH患者不僅出血癥狀得到了好轉，而且前列腺腺體萎縮變小，排尿困難的癥狀得到了好轉。近年來Pisco等［42］通過研究發(fā)現(xiàn)，PAE術后患者的IPSS、Qmax、QOL有明顯改善，1年后的隨訪表明均保持明顯改善狀態(tài)，且對患者的性功能無明顯影響。PAE術后綜合征包括尿道灼熱感、惡心、嘔吐等癥狀，但持續(xù)時間較短，可自行恢復［43］。PAE具有較廣的手術指征范圍，同時手術創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但現(xiàn)在缺乏前列腺血管的詳細解剖資料、PAE遠期療效及安全性研究。

TURP是一種較安全、有效、減輕病人痛苦的手術方法，目前仍然被認為是前列腺增生外科治療方法的“金標準”。但TURP術后并發(fā)癥發(fā)生，所以患者需要更加安全、有效的治療方法。

近年來，隨著激光技術發(fā)展以及泌尿外科醫(yī)生的手術水平的提高，新型激光逐漸被用于前列腺增生癥的微創(chuàng)治療。綠激光、二極管激光、鈥激光、銩激光等型激光被用于前列腺增生癥的微創(chuàng)治療。其中綠激光與TURP有著相似的療效和安全性，但其仍然無法完整的切除前列腺增生腺體；而鈥激光、銩激光、1 470-nm半導體激光，被用于良性前列腺增生癥，可完整切除前列腺增生腺體，其治療效果與TURP相比無明顯差異，且安全性較TURP高。但鈥激光與銩激光、1 470-nm半導體激光不同之處在于鈥激光是一種脈沖固體激光，是以爆裂效果分離前列腺外科被膜，而分離的過程中，止血效果較銩激光、1 470-nm半導體激光差。而PUL、TIND和PAE作為新涌現(xiàn)出的微創(chuàng)技術，能夠在局部麻醉下作為門診手術進行，具有較低的圍術期及術后并發(fā)癥發(fā)生率，但仍然需要更多的臨床試驗驗證其遠期療效及安全性。隨著技術的進步與發(fā)展，各種激光及微創(chuàng)技術日漸成熟，一定會更有效地治療BPH。