周 靜 蘇 娜 周 娜 翟 虹 徐秀梅

新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院腹部超聲科 新疆 烏魯木齊 830054

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指最大直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌，是乳頭狀癌最常見的亞型［1］。常規(guī)超聲是診斷甲狀腺疾病首選的影像學(xué)方法，甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS)3類結(jié)節(jié)良性可能性大，多不需要手術(shù)，5類結(jié)節(jié)為高度惡性結(jié)節(jié)，建議手術(shù)治療，而4類結(jié)節(jié)定義為可疑惡性結(jié)節(jié)，建議細胞學(xué)檢查確定良惡性。超聲造影作為常規(guī)超聲的重要補充已廣泛應(yīng)用于腹部臟器疾病的診斷中，近幾年國內(nèi)外學(xué)者嘗試將超聲造影用于甲狀腺疾病的診斷中，在＞1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別診斷中取得了很好的效果，但在≤1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷中仍存在較大分歧，特別是TI-RADS 4類的微小結(jié)節(jié)［2，3］。為進一步提高甲狀腺微小結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷準確率，減少臨床不必要的穿刺與手術(shù)，本研究在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上，限定分析TI-RADS 4類甲狀腺微小結(jié)節(jié)超聲造影模式，并以術(shù)后病理為金標準作對照，分析良惡性結(jié)節(jié)的超聲造影特點，探討其臨床診斷價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2019年1月至2020年8月于新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院就診并手術(shù)的患者139例（139個結(jié)節(jié)），所有患者均接受常規(guī)超聲及超聲造影檢查，其中TI-RADS 4a類結(jié)節(jié)55個、4b類結(jié)節(jié)73個、4c類結(jié)節(jié)11個。男性33例，女性106例，年 齡24～78（49.9±11.0）歲，病 灶 直 徑2～10（6.1±1.9）mm。全部病例均獲得術(shù)后病理結(jié)果。納入標準：①實性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大徑≤1 cm；②TI-RADS 4類結(jié)節(jié)。排除標準：①結(jié)節(jié)最大徑＞1 cm；②年齡≤18歲或≥80歲；③嚴重心肺功能疾患或?qū)υ煊皠┻^敏。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法采用GE晶準LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)超聲（ultrasound，US）使用L 6-15探頭，頻率6～15 MHz；超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）采 用L 9探 頭，頻 率9 MHz，機械指數(shù)0.06～0.08。造影劑采用意大利Bracco公司聲諾維（Sono Vue）。

1.2.1 常規(guī)超聲記錄結(jié)節(jié)的位置、大小、回聲、形態(tài)、縱橫比、邊界、有無微鈣化及與被膜關(guān)系TI-RADS分類依據(jù)Kwak等［4］和徐上妍等［5］推薦的標準，結(jié)節(jié)的惡性特征為：實性（低回聲/極低回聲）、邊界模糊/微分葉、微小鈣化、縱橫比≥1；具有≥1種惡性特征歸為4a類，具有≥2種惡性特征歸為4b類，具有≥3種惡性征象歸為4c類，將常規(guī)超聲診斷為TI-RADS 4類的結(jié)節(jié)、最大徑≤1 cm結(jié)節(jié)納入研究。賦值評分法［6］：0分，結(jié)節(jié)內(nèi)等回聲、無鈣化、邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、縱橫比＜1、未接觸被膜；1分，結(jié)節(jié)內(nèi)部為實性低回聲、伴有粗大鈣化、邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則、結(jié)節(jié)縱橫比≥1、結(jié)節(jié)與被膜接觸；2分，結(jié)節(jié)內(nèi)伴有微小鈣化。

1.2.2 超聲造影檢查 選擇超聲特征明顯、血流豐富切面啟動超聲造影模式，焦點置于結(jié)節(jié)后方，選擇雙幅模式。使用造影劑Sono Vue，按說明書要求配制后，充分混勻后抽出1.4～2.0 mL經(jīng)肘靜脈團注后即刻推注5 mL 0.9%氯化鈉沖管。注入造影劑同時啟動造影動態(tài)錄制及時間記錄器，觀察并記錄90 s造影圖像。

常規(guī)超聲由從事甲狀腺疾病超聲診斷3年以上具有診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師獨立完成，超聲造影由兩名副主任醫(yī)師在未告知病理結(jié)果的前提下做出診斷，對于有爭議的病例經(jīng)討論后得出統(tǒng)一結(jié)論。定性分析包括結(jié)節(jié)增強水平（低、等、高增強），增強均勻性（均勻、不均勻）、增強方式（向心性、離心性、彌漫性）、結(jié)節(jié)周邊是否有環(huán)狀增強（有、無）、增強后結(jié)節(jié)邊界（清晰、不清晰）、增強后結(jié)節(jié)大?。ㄔ龃?、不變/減?。⒄瘴墨I［3，7］對超聲造影特征進行賦值評分：0分，造影后結(jié)節(jié)表現(xiàn)為等/高增強、離心性/彌漫性增強、周邊環(huán)狀增強、均勻性增強、邊界清晰、增強后結(jié)節(jié)大小不變/減小；1分，向心性、不均勻、低增強、周邊無環(huán)狀增強、增強后邊界不清晰、造影后結(jié)節(jié)增大。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用±s表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以術(shù)后病理結(jié)果為金標準繪制ROC曲線并獲得曲線下面積（AUC），根據(jù)約登指數(shù)評價其良惡性診斷最佳截斷值，計算良、惡性結(jié)節(jié)組的US、CEUS診斷的敏感性、特異性、準確率，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果139個TI-RADS 4類微小結(jié)節(jié)中，98個惡性結(jié)節(jié)，均為甲狀腺微小乳頭狀癌；41個良性結(jié)節(jié)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫28個，橋本結(jié)節(jié)5個，肉芽腫性甲狀腺炎6個，纖維增生結(jié)節(jié)2個。

2.2 常規(guī)超聲檢查結(jié)果惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊界模糊，形態(tài)不規(guī)整，縱橫比≥1，結(jié)節(jié)內(nèi)有微鈣化，結(jié)節(jié)與被膜接觸。良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)整，縱橫比＜1，結(jié)節(jié)內(nèi)無鈣化和未接觸被膜等；兩組結(jié)節(jié)在形態(tài)、邊界、鈣化、縱橫比、結(jié)節(jié)與被膜關(guān)系等特征比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 139個甲狀腺微小良惡性結(jié)節(jié)常規(guī)超聲表現(xiàn)

2.3 超聲造影檢查結(jié)果98個惡性結(jié)節(jié)均表現(xiàn)為向心性、不均勻、低增強，周邊無環(huán)狀增強，增強后邊界不清，結(jié)節(jié)多縮?。▓D1）；良性結(jié)節(jié)以均勻性、等/高增強為主；兩組結(jié)節(jié)在增強后水平、增強方式、均勻性、周邊有無環(huán)狀增強、增強后邊界及結(jié)節(jié)大小等征象比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

圖1 甲狀腺微小惡性結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲、超聲造影及病理結(jié)果

表2 139個甲狀腺微小良惡性結(jié)節(jié)超聲造影結(jié)果

2.4 常規(guī)超聲、超聲造影及兩者聯(lián)合賦值評分診斷效能比較常規(guī)超聲鑒別診斷良惡性微小結(jié)節(jié)最佳截斷值為3.5分，其AUC［95%可信區(qū)間（CI）］為0.855（0.786～0.925），敏感性、特異性、準確率分別為86.7%、73.2%、82.7%。超聲造影鑒別診斷良惡性微小結(jié)節(jié)最佳截斷值為2.5分，其AUC（95%CI）為0.886（0.814～0.957），敏感性、特 異性、準確率分別為93.9%、82.9%、90.6%。兩者聯(lián)合的AUC（95%CI）為0.942（0.892～0.991），敏感性、特異性、準確率分別為93.9%、87.8%、92.1%（圖2）。

圖2 常規(guī)超聲、超聲造影及兩者聯(lián)合賦值評分診斷甲狀腺微小惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

3 討論

由于常規(guī)超聲中甲狀腺微小良惡性結(jié)節(jié)的聲像圖特征存在一定的交叉現(xiàn)象，給超聲鑒別診斷帶來了困難。良性結(jié)節(jié)多不需要手術(shù)，而微小乳頭狀癌有20%以上存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險，所以盡早判斷微小結(jié)節(jié)的良惡性對指導(dǎo)臨床治療及患者預(yù)后至關(guān)重要。

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)由于生物學(xué)行為上的侵襲性，向周圍浸潤性生長，造成甲狀腺癌在常規(guī)超聲上呈現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、周邊出現(xiàn)細小毛刺樣特征。本研究中惡性結(jié)節(jié)組邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則較良性組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與張玉樹等［8］研究結(jié)果一致。結(jié)節(jié)內(nèi)伴有微鈣化是目前認為診斷甲狀腺癌特異性最高的指標之一。本研究中惡性結(jié)節(jié)組出現(xiàn)微鈣化的發(fā)生率54%（53/98）較惡性組中無鈣化組30.6%（30/98）高。結(jié)節(jié)的縱橫比＞1被認為是診斷微小癌的主要指標之一，吉日等［9］研究認為隨著結(jié)節(jié)的增大，縱橫比＞1對甲狀腺癌的診斷敏感性降低，可能的原因為癌灶早期腫瘤細胞主要是前后方向生長，但隨著結(jié)節(jié)的增大，其前后方向生長受到甲狀腺被膜的限制而向其他方向浸潤性生長。本研究中惡性組中縱橫比＞1的發(fā)生率69.4%（68/98）較良性組占比36.6%（15/41）高。有文獻報道甲狀腺微小癌病灶是否與被膜接觸與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［10］。臨床認為甲狀腺微小癌首先是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為繼發(fā)性區(qū)域，當甲狀腺微小癌病灶接觸被膜時，應(yīng)在術(shù)中行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。本研究中甲狀腺微小癌與被膜接觸發(fā)生率56.1%（55/98）較良性者24.4%（10/41）高，說明與被膜接觸者更可能是惡性結(jié)節(jié)。但本研究中惡性組低/極低回聲與良性組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)邊緣模糊、形態(tài)不規(guī)整、縱橫比＞1、結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化、與被膜接觸等5個特征對鑒別微小結(jié)節(jié)的良惡性具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與徐上妍等［5］的研究結(jié)果一致。

既往文獻報道甲狀腺惡性結(jié)節(jié)超聲造影多表現(xiàn)為向心性、不均勻、低增強、周邊無環(huán)狀增強等特征，也有學(xué)者認為造影增強模式與結(jié)節(jié)大小密切相關(guān)，小于1 cm多表現(xiàn)為低增強［11］。本研究中98例惡性結(jié)節(jié)向心性增強占93.9%（92/98），不均勻增強占96.9%（95/98），低增強占88.8%（87/98），無周邊環(huán)狀增強占98.9%（97/98），以上研究結(jié)果與張雋等［12］研究結(jié)果一致。而本研究中最具特異性的特征是惡性結(jié)節(jié)組造影后出現(xiàn)結(jié)節(jié)直徑縮小100%（98/98）。分析原因可能由于微小癌灶的新生血管尚未完全發(fā)育、血管迂曲、粗細不等、分布不規(guī)則，腫瘤內(nèi)形成動靜脈瘺使微血管受壓阻力增大，病理結(jié)構(gòu)中的典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)及砂粒體形成較少，這些因素導(dǎo)致超聲造影微泡進入結(jié)節(jié)較慢，致使造影后結(jié)節(jié)表現(xiàn)為直徑縮小的低增強。本研究結(jié)果顯示41個良性結(jié)節(jié)超聲造影后等/高增強占80.5%（33/41），推測可能是直徑≤1 cm良性結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、鈣化、囊性變者較少見，超聲造影表現(xiàn)為不均勻、低增強者明顯少于微小乳頭狀癌。既往的研究證實周邊環(huán)狀增強是良性結(jié)節(jié)增強的顯著特征[6，11]，而本研究中周邊環(huán)狀增強占43.9%（18/41），推測與納入本次研究的良性結(jié)節(jié)病理分型不同有關(guān)，本次研究中納入的41例良性結(jié)節(jié)中術(shù)后病理證實為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫占68.4%（28/41），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多為膨脹性生長，壓迫周圍組織形成暈環(huán)，因此其造影增強后邊界多清楚且表現(xiàn)為周邊環(huán)狀增強，而其它的橋本結(jié)節(jié)、肉芽腫性甲狀腺炎、纖維增生結(jié)節(jié)均不具備此生長特征，所以不具備周邊環(huán)狀增強這一特征。

本研究不足之處：①本研究為回顧性研究，僅采用常規(guī)超聲及超聲造影定性分析方法作為鑒別甲狀腺微小良惡性結(jié)節(jié)的依據(jù)，未參考其他定量指標如結(jié)節(jié)的始增時間、達峰時間、最大灌注強度等，也未納入結(jié)節(jié)血流分級、彈性超聲等指標進行綜合分析。②病例數(shù)較少，以后可納入更多病例。

綜上所述，在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用超聲造影技術(shù)可以很好地提高TI-RADS 4類微小結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能，值得臨床推廣。