孫丹丹 黃 蓉 索靖東 張 青

武漢大學護理學院 湖北 武漢 430071

我國是世界上老年人口最多的國家，截止到2019年底，60歲以上老年人口比例已達18.1%［1］。我國60歲及以上老年人的慢性病患病率為69.13%［2］，已經(jīng)成為威脅人們健康的主要公共衛(wèi)生問題。慢性病共病（multiple chronic conditions，MCCs）是指個體同時或相繼患2種及以上疾病，因其病因復(fù)雜且與其他疾病之間往往有共同危險因素，導致MCCs患病率激增［3］。慢性病數(shù)量與身體功能和精神健康狀況下降有關(guān)，患有慢性病老年人表現(xiàn)出不同程度日?；顒邮芟藓颓榫w障礙問題［4］，而多病共存會產(chǎn)生疊加或協(xié)同作用導致身體功能惡化和抑郁程度加重［5，6］。有研究發(fā)現(xiàn)，日常生活活動、抑郁與慢性病患病數(shù)量無關(guān)，控制混雜因素后關(guān)聯(lián)度不大［7，8］，在此基礎(chǔ)上本研究使用2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS），采用最小二乘法（ordinary least squares，OLS）和概率模型probit分析MCCs與日常生活活動、抑郁的關(guān)系，為促進老年人健康、提高老年人生活質(zhì)量提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源本研究基于“中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）”隨訪數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)由北京大學國家發(fā)展研究院采用多階段分層抽樣方法，每兩年在全國28個省、150個縣、450個社區(qū)（村）中調(diào)查45歲及以上中老年人的個人和家庭基本信息、社會經(jīng)濟狀況、健康狀況、生物醫(yī)學測量和社區(qū)環(huán)境情況等。本文采用CHARLS 2018年采集，2020年9月發(fā)布最新版基線隨訪調(diào)查數(shù)據(jù)。

1.2 研究對象納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）患有慢性?。唬?）意識清楚能獨立回答問題；（4）簽署知情同意書；排除標準：認知嚴重受損及神經(jīng)精神疾病者。共有19 744人參加，剔除缺失和不合格樣本12 682人，納入研究對象共7 062人。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

1.3.1 社會人口學基本特征 包括性別、年齡、居住地、教育程度、婚姻狀況、工作狀況和疼痛等。

1.3.2 慢性病共病 本研究MCCs指同時存在2種或2種以上慢性病。收集慢性病情況通過詢問：“您是否患過此項慢性??？”如高血壓、糖尿病、血脂異常、惡性腫瘤、慢性肺部疾病、肝臟疾病、心肌病、中風、腎臟疾病、胃部疾病或消化系統(tǒng)疾病、情感及精神問題、與記憶相關(guān)的疾病、關(guān)節(jié)炎或風濕病及哮喘等14種。MCCs患病率=“被定義為MCCs人數(shù)”/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.3 健康狀況 健康狀況包括生理和心理健康，生理健康采用日常生活活動能力量表（Activity of Daily Living，ADL）［9］，較好反映個體身體健康狀況。包含6個條目（如廁、進食、穿衣、洗澡、上下床和大小便控制），選項“沒有困難=1”、“有困難但仍可以完成=2”、“有困難需要幫助=3”、“無法完成=4”，≤6分生活自理，＞6分日常生活活動受損，得分越高自理能力越差。心理健康評價采用流調(diào)中心抑郁量表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D）［10］，評估近1周出現(xiàn)癥狀的頻率，是心理健康重要評估指標。包含積極和消極情緒2個維度，10個條目，選項“很少或者根本沒有（不足1 d）=0”、“不太多（1～2 d）=1”、“有時或有一半時間（3～4 d）=2”、“大多數(shù)時間（5～7 d）=3”，其中積極情緒“對未來充滿希望”和“我很愉快”條目屬于反向計分。得分范圍0～30分，＞10分為抑郁，得分越高抑郁程度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法CHARLS數(shù)據(jù)采用Stata 13.0軟件處理，定性資料采用例數(shù)（百分率）描述；采用OLS和probit兩種方法分析MCCs對健康狀況的影響；利用工具變量解決MCCs到健康狀況的反向因果關(guān)系，利用過度識別檢驗來驗證工具變量的有效性。工具變量選擇工作狀況和疼痛，工作狀況間接測量：“您是否退休”；疼痛間接測量：“您是否受身體疼痛困擾”。

2 結(jié)果

2.1 老年人社會人口學資料和慢性病患病情況本研究納入老年人7 062例，其中男3 125人（44.3%），女3 937人（55.7%）；≤70歲4 155人（58.8%）；文化程度小學以下3 750人（53.1%）；婚姻狀況為已婚5 392人（76.4%）；居住地為農(nóng)村5 167人（73.2%）；患1種慢性病2 068人（29.3%），患2種及以上慢性病1 232人（17.4%）；共病二元組合中高血壓+血脂異常最常見，共病三元組合中高血壓+血脂異常+心臟病最常見，見表1。

表1 研究對象社會人口學資料和慢性病情況（n=7 062）

2.2 老年人慢性病共病對生理健康的影響將ADL得分作為連續(xù)性變量進行OLS回歸，一階段結(jié)果顯示工具變量對MCCs有正向影響；一階段F值為90.32，即不存在弱工具問題；過度識別檢驗P值為0.30，即沒有過度識別問題，工具變量有效。2SLS估計系數(shù)為11.00，OLS估計系數(shù)為9.64，使用工具變量后MCCs作用更加明顯。

將ADL作為二分類變量進行probit回歸，內(nèi)生性檢驗P＜0.01，解決了MCCs內(nèi)生性問題。probit結(jié)果顯示MCCs顯著正向影響日常生活活動，ivprobit估計中MCCs作用更明顯。與OLS回歸不同的是，使用工具變量后ivprobit估計中居住地對日常生活活動影響下降，見表2。

表2 老年人慢性病共病對日常生活活動的影響的統(tǒng)計分析

2.3 老年人慢性病共病對心理健康的影響將抑郁得分作為連續(xù)性變量進行OLS回歸，一階段結(jié)果顯示工具變量對MCCs有正向影響；一階段F值為90.32，不存在弱工具問題；過度識別檢驗P值為0.29，即沒有過度識別問題，工具變量有效。2SLS估計系數(shù)為12.28，OLS估計系數(shù)為12.18，使用工具變量后，MCCs對抑郁作用加強。

將抑郁作為二分類變量進行probit回歸，內(nèi)生性檢驗P＜0.01，解決了MCCs內(nèi)生性問題。probit結(jié)果顯示MCCs顯著正向影響抑郁，ivprobit估計中MCCs作用更明顯。與OLS回歸不同的是，使用工具變量后ivprobit估計中婚姻狀況對抑郁無顯著影響，見表3。

表3 老年人慢性病共病對抑郁的影響

3 討論

本研究中，老年人MCCs檢出率為17.4%，低于閆偉等［2］和張晗等［11］的報道結(jié)果（24.48%～43.65%），高于胡海燕等［12］的報道結(jié)果（15.54%）。MCCs患病率的差異主要原因有年份、人口分布、調(diào)查方法、研究對象納入標準和疾病組合模式不同。本研究中部分老年人因病情嚴重或處于疾病不穩(wěn)定期出現(xiàn)身體功能受限，無法進行健康狀況評估被排除，導致MCCs患病率偏低。本研究老年人MCCs檢出率高于相關(guān)研究是由于MCCs組合模式增加，使得MCCs患病率較高。

本研究中MCCs顯著正向影響日常活動能力和抑郁，共病數(shù)越多，日常生活活動和抑郁得分越高。MCCs患者由于年齡較大、機體功能低下和疾病復(fù)雜等特點，對身體功能產(chǎn)生疊加或協(xié)同作用，使得疾病治療周期延長、疾病預(yù)后不佳、并發(fā)癥增多、甚至重要組織器官損害，造成自理能力下降及抑郁癥患病率和風險比明顯增加［13，14］。許明璐等［8］研究中控制混雜因素后MCCs和抑郁關(guān)聯(lián)度不高；本研究使用工具變量在控制混雜因素基礎(chǔ)上解決了自變量和因變量間內(nèi)生性問題，加強了MCCs和抑郁的關(guān)聯(lián)度，使得研究結(jié)果更加真實，醫(yī)務(wù)工作者可依據(jù)真實結(jié)果針對MCCs開展綜合性干預(yù)措施，改善老年人日常生活能力和抑郁情緒。

綜上所述，老年人MCCs對其健康狀況有顯著影響。本研究慢性病測量基于老年人的自我報告，可能產(chǎn)生報告偏倚使MCCs患病率被低估。對于老年人慢性病疾病組合嚴重程度對其健康狀況的影響還有待深入研究。