賈 波 胡 波 劉加元

武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院 湖北 武漢 430040

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石體積較大者（最大徑＞1.5 cm），在臨床治療方案選擇上，目前仍存有一定的爭議［1，2］。因結(jié)石嵌頓時間較長，可引起輸尿管黏膜與結(jié)石粘連，還可引起炎性水腫乃至狹窄。此時采用體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療效果欠佳。而輸尿管鏡碎石（ureteroscopic lithotripsy,URL），由于受結(jié)石粘連、管腔扭曲成角的影響，易導(dǎo)致結(jié)石移位、甚至增加了輸尿管撕脫、尿膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率［3，4］。我們針對2017年1月—2020年1月間，武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院的198例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石（最大徑＞1.5 cm），分別采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RLU）與輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）治療的病例，進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科2017年1月至2020年1月收治的輸尿管上段結(jié)石患者的臨床病例資料共198例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)石在一側(cè)輸尿管內(nèi)停留＞4周無移位，最大徑＞1.5 cm；（2）術(shù)前3 d無發(fā)熱；（3）泌尿系三維成像（CTU）診斷為輸尿管上段結(jié)石，并且同側(cè)腎臟無結(jié)石，對側(cè)輸尿管內(nèi)無結(jié)石；（4）接受RLU、PCNL或URL方式治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常；（2）嚴(yán)重的內(nèi)科疾患，如心臟病、高血壓、糖尿病及重要臟器功能不全；（3）巨大腎積水，腎皮質(zhì)菲??；（4）膿腎；（5）有腹部外傷或手術(shù)史。

患者均簽署治療方案和手術(shù)知情同意書。三組患者性別、年齡、結(jié)石大小、結(jié)石停留時間、腎積水程度、尿白細(xì)胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料(±s）

表1 三組患者一般資料(±s）

組別RLU組（n=66）PCNL組（n=89）URL組（n=43）P性別（男/女）38/28 54/35 25/18 0.647年齡（歲）50.1±21.8 55.2±30.3 46.5±28.1 0.742結(jié)石最大徑（mm）1.8±0.5 1.8±0.8 1.6±0.4 0.843結(jié)石停留時間（周）1.8±1.0 1.7±0.8 1.7±0.5 0.551腎積水（mm）2.7±1.3 2.6±1.1 2.5±1.3 0.765尿白細(xì)胞計數(shù)（個/μL）93.5±56.2 87.5±62.4 61.3±42.8 0.635

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)組 行全麻下腹膜后入路，取90°健側(cè)臥，建立常規(guī)三點式操作通道。沿腰大肌外緣尋找并游離輸尿管，于結(jié)石上方以無損傷抓鉗夾閉輸尿管并提起。在結(jié)石上部輸尿管膨大處切開輸尿管并取出結(jié)石。經(jīng)切口置入4F～6F雙J管，以3-0或4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，針距2～3 mm，留置引流管。術(shù)后5 d拔除引流管，術(shù)后6～7 d拔出導(dǎo)尿管，1個月后復(fù)查泌尿系平片，拔出雙J管。

1.2.2 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)組 采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者提前15 min給予呋塞米20 mg靜脈推注，留置導(dǎo)尿后夾閉，取俯臥位，B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，導(dǎo)絲引導(dǎo)下以筋膜擴張器擴張至16或18F，使用輸尿管硬鏡（Wolf，F(xiàn)8/9.8）操作，鈥激光碎石并取石，順行放置4F或6F雙J管，留置腎造瘺管。術(shù)后4～5 d拔出造瘺管，1個月后復(fù)查泌尿系平片，拔出雙J管。

1.2.3 輸尿管鏡手術(shù)組 患者取膀胱截石位，找到輸尿管口，置入導(dǎo)絲，輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管，鈥激光擊碎結(jié)石。必要時使用攔石網(wǎng)防止移位，置雙J管一根，1個月后復(fù)查泌尿系平片，拔出雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)比較3組手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)后結(jié)石清除率、術(shù)后1月凈石率、術(shù)中增加手術(shù)方式情況、術(shù)后發(fā)熱情況、血紅蛋白變化、炎癥及凝血指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用xˉ±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者圍手術(shù)期一般情況比較PCNL組和URL組術(shù)后發(fā)熱例數(shù)高于RLU組；RLU組在術(shù)后即刻結(jié)石清除率和術(shù)后1月凈石率方面均要優(yōu)于PCNL組和URL組，URL組在術(shù)后即刻結(jié)石清除率和術(shù)后1月凈石率方面明顯低于RLU組和PCNL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。URL組術(shù)中增加手術(shù)方式方面明顯高于另兩組。見表2。

表2 三組患者圍手術(shù)期一般情況

RLU組術(shù)中增加手術(shù)方式的2例均為結(jié)石上移進(jìn)入腎臟，術(shù)中需聯(lián)合輸尿管軟鏡治療。PCNL組術(shù)中增加手術(shù)方式的2例為選取的中組盞穿刺通道［5］無法到達(dá)結(jié)石位置，選取上組盞穿刺也失敗，術(shù)中聯(lián)合逆行輸尿管鏡把結(jié)石推入腎盂再行經(jīng)皮腎碎石。還有1例為碎石過程中結(jié)石下移難以探及，術(shù)中聯(lián)合逆行輸尿管鏡碎石。URL組中增加手術(shù)方式的8例均為結(jié)石上移進(jìn)入腎臟，術(shù)中改PCNL。

2.2 三組術(shù)前術(shù)后生化指標(biāo)變化情況PCNL組的術(shù)后第1天血紅蛋白下降程度、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和降鈣素原（PCT）升高程度均高于于RLU組和URL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。URL組在術(shù)后D-二聚體變化方面較另外兩組差異有顯著性（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者術(shù)前術(shù)后生化指標(biāo)變化情況

3 討論

ESWL和URL在輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的處理上略顯尷尬。ESWL受到擴散空間的限制、炎性水腫粘連的影響往往效果不滿意［4］。URL則表現(xiàn)為較低的凈石率，結(jié)石上移至腎臟的發(fā)生率可達(dá)25%～40%［6］。

PCNL漸成為治療上尿路結(jié)石的重要方法。其優(yōu)點在于操作較簡單，無需建立氣腹。但嚴(yán)重出血、感染是其不可回避的風(fēng)險。近年文獻(xiàn)報道PCNL腎動脈栓塞發(fā)生率為0.80%～2.74%［7］。嚴(yán)重感染則與術(shù)中灌注液體的量與壓力相關(guān)［8］。而RLU也漸被采用，其優(yōu)勢在于無建立腎實質(zhì)通道與灌注的環(huán)節(jié)，全程監(jiān)視下進(jìn)行，周圍器官損傷的發(fā)生率低，可同時進(jìn)行多部位的手術(shù)。

本研究調(diào)取了339份輸尿管上段結(jié)石的病例，最終納入的為198例。未納入的病例多為術(shù)前發(fā)熱，甚至膿腎，合并有腎結(jié)石、巨大腎積水、孤立腎等情況，也有因為合并有腎囊腫、腎腫物、腎上腺腫物需腹腔鏡同時處理，故沒有納入。PCNL組87例中有2例因為術(shù)后出血進(jìn)行了腎動脈栓塞治療，有8例出現(xiàn)了術(shù)后發(fā)熱，其中1例因感染性休克轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房。RLU組術(shù)后即時的結(jié)石清除率明顯高于PCNL組和URL組，說明腹腔鏡取石在凈石率方面優(yōu)勢明顯。PCNL組在出血及感染方面，比率要高于RLU組。RLU組出現(xiàn)的3例發(fā)熱，其中有2例是肺部感染，考慮可能與全麻氣管插管有關(guān)。有1例是因為術(shù)后長期漏尿并引流不暢，導(dǎo)致腹膜后感染，是發(fā)生于早期的病例，與縫合技術(shù)欠缺有關(guān)。這也是開展RLU的缺點所在：麻醉方式需要全麻對呼吸循環(huán)干擾較大；對術(shù)者的技術(shù)水平要求較高。

我們通過開展多例腹腔鏡切開取石術(shù)總結(jié)了以下經(jīng)驗：①術(shù)中快速游離輸尿管，定位結(jié)石是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。結(jié)石嵌頓處的粘連和結(jié)石上方的輸尿管擴張，可作為定位結(jié)石的標(biāo)志。②避免結(jié)石移位。需拍定位片。定位結(jié)石位置后于結(jié)石上方夾閉輸尿管并提起，再進(jìn)一步游離。也可使用腔鏡下無損傷血管阻斷鉗夾閉結(jié)石上方輸尿管，避免移位。③切開輸尿管的位置應(yīng)在結(jié)石上部輸尿管膨大處。④良好的輸尿管內(nèi)引流是防止術(shù)后尿漏、預(yù)防手術(shù)部位狹窄的有效手段。在術(shù)前留置導(dǎo)尿，并向尿管內(nèi)注入50 mL稀釋活力碘溶液或亞甲藍(lán)溶液后夾閉導(dǎo)尿管。術(shù)中放置雙J管完成后，按壓膀胱區(qū)，見染色尿液自輸尿管切口返流證明置管成功。⑤使用血管阻斷鉗夾閉結(jié)石上方輸尿管再進(jìn)行縫合，是一個可行的方法，可減少一部分輸尿管壁的出血及尿液外流。而我們推薦一種帶線方法，效果更優(yōu)：在監(jiān)視下以2-0帶針縫線自腹壁刺入，于游離的輸尿管下緣穿過，再繞行1圈后自另一側(cè)穿出，刺穿腹壁。助手在體外拉緊絲線，既可以抬高輸尿管，又可以收攏管腔減少尿液流出，可明顯縮短縫合時間。另外，如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石上移入腎臟，需聯(lián)合輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂套取結(jié)石時，可以用此方法收緊輸尿管壁與輸尿管軟鏡鞘之間的縫隙，減少灌洗液外漏，方便軟鏡探查。⑥對于位置較低，靠近中段的輸尿管結(jié)石，可參考圖1中標(biāo)識的腹腔穿刺器的位置建立腹膜后操作通道，先取平臥位，墊高患側(cè)，手術(shù)床向健側(cè)傾斜。要點是先從A點進(jìn)入，鈍性推開腹膜，再在直視下建立B、C操作通道，避免損傷腹膜。

圖1 標(biāo)識的腹腔穿刺器（A、B、C）示意圖

我們認(rèn)為，在輸尿管上段結(jié)石的治療中，RLU是PCNL以及URL的重要補充。對于既適合RLU，又適合PCNL的病例，在操作者技術(shù)嫻熟的情況下，甚至可優(yōu)先選擇RLU，因為它在提高一次性凈石率，降低術(shù)后出血、感染方面有明顯優(yōu)勢［9］。有學(xué)者在CT下測定嵌頓處輸尿管壁厚度，發(fā)現(xiàn)當(dāng)厚度＞3.49 mm時，會明顯出現(xiàn)輸尿管水腫、結(jié)石固定，造成腔內(nèi)手術(shù)的凈石率下降［10］，這時也可考慮行RLU。

本研究不足之處：我單位輸尿管軟鏡也有開展，但例數(shù)較少，故沒有納入研究。后期可繼續(xù)納入對照。但在有限的病例中，發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡處理輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，時有出現(xiàn)上軟鏡鞘困難，于結(jié)石嵌頓處受阻，需裸鏡進(jìn)鏡，且腎盂內(nèi)的碎石下排過程中易再次停留在原嵌頓處，需二次處理，這也與文獻(xiàn)相符［11］，并未顯示出優(yōu)于PCNL和RLU的療效。