楊 勇 汪大海 廖 鉑 程志祥 龔 鋮 尹玉春 江 平

1黃梅縣人民醫(yī)院普外科 湖北 黃岡 436500；2武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科 湖北 武漢 430071

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是膽道外科的常見(jiàn)疾病，目前采取的主要手術(shù)方式是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC)+腹腔鏡膽總管探查（laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)+T管引流或內(nèi)鏡下乳頭括約肌切口（endoscopic sphincterotomy,EST)+LC。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，較多醫(yī)院也開(kāi)展了腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合十二指腸鏡行膽囊切除、膽總管探查取石、鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage,ENBD）、膽總管一期縫合手術(shù)方式。而此種手術(shù)方式仍受限于許多條件，例如膽總管顯露情況以及直徑等，另外存在術(shù)中縫合困難，術(shù)后膽漏、膽管狹窄等問(wèn)題［1，2］。因此，筆者團(tuán)隊(duì)于近年采取腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合十二指腸鏡即多鏡聯(lián)合方式對(duì)部分膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采取經(jīng)膽囊管切開(kāi)膽總管取石一期縫合術(shù)，均取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2018年6月至2020年12月武漢大學(xué)中南醫(yī)院及黃梅縣人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者32例，年齡32～86（58.6±6.8）歲，男14例，女18例。納入標(biāo) 準(zhǔn)：（1）既往無(wú)膽道手術(shù)史。（2）術(shù)前磁共振（MRCP）診斷膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石明確，且影像學(xué)提示無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石；并且影像排除膽囊管匯入異常如低位、異位匯入及膽管后側(cè)匯入等。（3）無(wú)內(nèi)鏡及腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 方法麻醉成功后，常規(guī)三孔法建立氣腹，術(shù)中術(shù)野顯露不佳時(shí)改為四孔法。先于腹腔鏡下解剖出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，仔細(xì)分離膽囊管和膽總管匯合處，辨清膽囊管、肝總管、膽總管的解剖關(guān)系。膽囊動(dòng)脈夾閉后切斷，在膽囊管近端可結(jié)扎扣夾閉以免膽囊內(nèi)膽汁流出影響術(shù)野，于膽囊管和膽總管匯合處遠(yuǎn)端約0.5 cm縱向剪開(kāi)膽囊頸部膽囊管，并沿膽囊管長(zhǎng)軸剪開(kāi)膽總管前壁，視膽道鏡進(jìn)入膽管可否行肝內(nèi)外膽管檢查縱向剪開(kāi)膽總管約0.5 cm（圖1A），插入膽道鏡進(jìn)行膽總管探查，用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石（圖1B）。若結(jié)石較大時(shí)，可液電碎石后取出。取凈結(jié)石后，檢查肝內(nèi)外膽管無(wú)結(jié)石殘留后在膽道鏡下經(jīng)膽總管下端開(kāi)口插入胰膽管造影導(dǎo)絲入十二指腸內(nèi)（圖1C），然后經(jīng)口行十二指腸鏡操作，引導(dǎo)導(dǎo)絲出體外后置入鼻膽管遠(yuǎn)端于肝門部后退出十二指腸鏡并固定好鼻膽管行負(fù)壓引流（圖1D）。然后用可吸收線自膽總管切口下端開(kāi)始連續(xù)縫合至膽囊管切開(kāi)處，縫線可不打結(jié)，然后結(jié)扎扣臨近膽總管結(jié)扎膽囊管后切除膽囊（圖1E、1F）。取出膽囊，沖洗腹腔，并行鼻膽管注水檢查，如有明顯膽漏可加固縫合膽漏處管壁，無(wú)明顯膽漏后于Winslow孔處放置橡膠引流管。

圖1 多鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管匯入部切開(kāi)膽總管治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)操作過(guò)程

2 結(jié)果

32例患者均順利完成多鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管切開(kāi)膽總管取石一期縫合術(shù)，手術(shù)時(shí)間（124.38±21.65）min，術(shù)中出血量（25.94±9.18）mL。術(shù)后第1天淀粉酶（69.75±29.15）U/L，未出現(xiàn)術(shù)后膽漏、胰腺炎等并發(fā)癥。術(shù)后第1天均能下床活動(dòng)，進(jìn)食。術(shù)后一般第2天拔除鼻膽管，引流管酌情于術(shù)后3～4 d拔除。全組患者術(shù)后住院3～5 d均康復(fù)出院，總住院時(shí)間（6.44±1.63）d。患者出院后均隨訪3個(gè)月，返院行肝功能、B超檢查，未出現(xiàn)肝功能異常、膽總管結(jié)石殘留等情況。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的根本治療方法是手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展與應(yīng)用，治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的選擇方案有多種，包括LC+LCBDE、腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)（laparoscopic transcystic common bile duct exploration,LTCBDE)、LC+內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、LC+LCBDE+ENBD等［3］。LC+LCBDE是腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查術(shù)，在臨床應(yīng)用廣泛，但該方法會(huì)在膽管腔內(nèi)留置T型引流管，有防止膽道狹窄或者膽汁漏等并發(fā)癥，也利于術(shù)后處理殘余結(jié)石［1，2］。但長(zhǎng)期帶管會(huì)導(dǎo)致膽汁丟失，可影響電解質(zhì)紊亂、消化吸收，也會(huì)增加術(shù)后T管脫落風(fēng)險(xiǎn)等［4］。

LTCBDE是近年來(lái)開(kāi)展的一種通過(guò)膽囊管行膽總管探查取石手術(shù)方式，不必切開(kāi)膽總管，減少了膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)，又不需十二指腸乳頭插管及擴(kuò)約肌切開(kāi)，減少胰腺炎、出血及膽道反流感染，且術(shù)后無(wú)需留置T管。但實(shí)行LTCBDE有一定難度，包括膽道鏡經(jīng)膽囊管途徑進(jìn)入膽總管困難以及部分患者結(jié)石較大取出困難等［5］。而且會(huì)因?yàn)椴±x擇、膽囊管粗細(xì)、膽道鏡操作技巧以及結(jié)石大小等原因?qū)е鲁晒β什桓撸?］。

LC+ERCP即腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)，有先行ERCP膽管取石然后擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，也有腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡同期腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合術(shù)中ERCP手術(shù)等［7］。分期LC+ERCP手術(shù)一般先行ERCP取出膽總管結(jié)石，然后行LC切除膽囊，需要兩次手術(shù)，增加患者痛苦及住院時(shí)間等。雖然目前ERCP技術(shù)開(kāi)展廣泛，但技術(shù)要求較高，仍然存在一定的胰腺炎等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［8，9］。腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡同期手術(shù)操作方法亦有不同操作方式，2 697例患者的分析表明，同期手術(shù)較分期手術(shù)在結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生上具有優(yōu)勢(shì)［10］。我們采取術(shù)中經(jīng)膽囊頸管順行插導(dǎo)絲法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，不需要十二指腸乳頭逆行插管、不用改變術(shù)中患者體位，能夠簡(jiǎn)化ERCP插管，方便手術(shù)操作、減輕病人痛苦、縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間、減少術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生，較分期行LC+ERCP有明顯優(yōu)勢(shì)［11］。

如何既能減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，又能達(dá)到微創(chuàng)治療效果值得深入探討。因此多鏡或三鏡聯(lián)合手術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石逐漸得到探討和較為廣泛應(yīng)用，多鏡聯(lián)合是指腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡以及十二指腸鏡進(jìn)行膽道手術(shù)即LC+LCBDE+ENBD，術(shù)中需行膽總管切開(kāi)、膽道鏡檢查取石然后經(jīng)十二指腸鏡置入鼻膽管，其特點(diǎn)是綜合利用膽道鏡、十二指腸鏡的優(yōu)勢(shì)來(lái)進(jìn)行膽道手術(shù)，術(shù)中膽總管一期縫合不需要放置T管，因此不存在電解質(zhì)紊亂、消化功能影響，以及T管脫落風(fēng)險(xiǎn)、生活不便等不利因素［12，13］。但需動(dòng)員多人參與，較為復(fù)雜，且仍然存在一定的膽漏、膽管狹窄風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)較多醫(yī)院不具備設(shè)備及技術(shù)，因此開(kāi)展并不十分廣泛。

本研究中，通過(guò)解剖膽囊管后經(jīng)膽囊管切開(kāi)膽囊管及臨近膽總管小切開(kāi)，達(dá)到能夠順利進(jìn)入膽道鏡進(jìn)行膽總管取石及膽道鏡肝內(nèi)外膽管檢查，達(dá)到取凈結(jié)石的目的，同時(shí)通過(guò)膽道鏡將導(dǎo)絲順行插入十二指腸的特點(diǎn)，避免逆行插管導(dǎo)絲反復(fù)插入胰管及插管困難引發(fā)胰腺炎，顯著減少了胰腺炎的發(fā)生率；同時(shí)小切開(kāi)膽總管保證了膽總管的完整性，防止膽漏的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，經(jīng)膽囊管小切開(kāi)膽總管行膽道鏡取石及十二指腸鏡鼻膽管引流方式無(wú)膽漏及胰腺炎發(fā)生，較相關(guān)手術(shù)方式如單純經(jīng)膽囊管微切開(kāi)不放置鼻膽管或膽總管切開(kāi)后一期縫合具有明顯優(yōu)勢(shì)［14］，尤其是對(duì)于膽總管無(wú)明顯擴(kuò)張的患者可避免直接行膽總管切開(kāi)及縫合之操作困難，同時(shí)亦可減少縫合膽總管導(dǎo)致膽總管狹窄可能［15］。

綜上所述，經(jīng)膽囊頸管切開(kāi)膽總管在多鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有較為廣泛的臨床應(yīng)用，既可降低經(jīng)膽囊管術(shù)中膽道鏡檢查膽道及膽管取石難度，亦可簡(jiǎn)化膽總管切開(kāi)及縫合方式，降低手術(shù)難度，同時(shí)減少膽漏、胰腺炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)膽囊頸管切開(kāi)膽總管在多鏡聯(lián)合手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全、快速康復(fù)特點(diǎn)，是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的一種有效手術(shù)方式。