于文蓁 李曉塵 曾少林 王 濤 趙 東 胡 克 袁 偉

1武漢大學人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 湖北 武漢 430060；2江西省新余市人民醫(yī)院普外三科 江西 新余 338000

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是一種由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）所致的新發(fā)呼吸道傳染性疾病。該病傳染力強，傳播速度快，已形成全球大流行，嚴重威脅人們的生命健康。我國研究人員在疾病流行初期總結了該病的臨床特征［1，2］，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、干咳和乏力是早期COVID-19的主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀［2］；SARS-CoV-2感染的患者是主要傳染源，呼吸道飛沫和密切接觸是主要傳播途徑，人群普遍易感［2，3］。同時，在糞便及尿液中可分離到SARS-CoV-2，并存在由患者排泄物對環(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播的風險［2，3］。本文分析以消化系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)COVID-19患者的臨床特征，并探討其相關臨床問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2020年1月30日至2020年3月30日間入住江西省新余市人民醫(yī)院以及武漢大學人民醫(yī)院東院出院COVID-19患者638例臨床資料，其中男性292例，女性346例；年齡16～97歲，中位年齡為58歲。本研究方案得到武漢大學人民醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會的審核同意（批件號：WDRY 2020-K019）。

1.2 診斷標準本文中的診斷標準、臨床分型以及出院標準均符合國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》確診病例診斷標準［2］。

1.3 檢測方法

1.3.1 SARS-CoV-2核酸檢測 患者的鼻咽拭子和肛門拭子均由受正規(guī)培訓的技術人員采集，將標本存放在病毒保存液中送檢。以逆轉錄實時聚合酶鏈反應（RT-RCR）檢測SARS-CoV-2核酸開放閱讀框1ab（ORF1ab）和核衣殼蛋白（N），試劑盒由上海捷諾生物技術有限公司提供。

1.3.2 SARS-CoV-2特異性抗體檢測 以化學免疫發(fā)光法檢測血清特異性抗SARS-CoV-2抗體IgG和IgM。全自動化學發(fā)光免疫分析儀為美國Beckman Coulter公司產(chǎn)品，試劑盒由深圳亞輝龍生物科技股份有限公司提供，操作步驟按說明書進行。兩種抗體均以＞10.0 AU/mL為陽性界值。

1.4 資料收集方法本研究采用回顧性方法，通過醫(yī)院電子信息系統(tǒng)收集2020年1月30日至2020年3月30日間638例入住COVID-19定點醫(yī)院、出院確診病例的臨床資料，包括基本信息、首發(fā)癥狀、基礎性疾病、主要實驗室檢查、胸部影像學、核酸檢測結果、疾病嚴重程度、治療后轉歸等資料。本文中消化系統(tǒng)癥狀是根據(jù)患者現(xiàn)病史記錄的“腹痛、腹瀉”或“惡心、嘔吐”等癥狀，同時存在或不存在發(fā)熱、伴或不伴干咳、胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0軟件對資料進行統(tǒng)計學處理。所有連續(xù)變量首先進行正態(tài)性檢驗，以中位數(shù)（第25百分位數(shù)，第75百分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以“例（%）”表示，采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的首發(fā)癥狀患者的首發(fā)癥狀見表1。638例COVID-19患者的首發(fā)癥狀中，以發(fā)熱最為常見。其中，87例（13.6%）存在明顯消化系統(tǒng)癥狀包括腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐，以腹瀉最多（67.8%），且該組65.5%患者合并咳嗽；無消化系統(tǒng)癥狀者551例，占86.4%。兩組患者在性別構成、發(fā)熱、咳痰、胸痛、胸悶以及呼吸困難占比方面，差異均無統(tǒng)計學意義，但消化系癥狀明顯組的年齡相對更輕，而峰值體溫更高。

表1 638例新型冠狀肺炎患者首發(fā)癥狀及基礎性疾病比較

2.2 基礎性疾病比較無論消化系統(tǒng)癥狀明顯或不明顯的COVID-19患者，均存在多種基礎性疾病，包括慢性氣道性疾?。宰枞苑渭膊?、支氣管哮喘）、糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管疾病、乙型肝炎、惡性腫瘤以及慢性腎臟疾病，但兩組比較，差異均無顯著性。

2.3 實驗室檢查結果比較實驗室檢查結果見表2。消化系癥狀明顯組與不明顯的COVID-19患者相比較，絕大多數(shù)實驗室指標比較差異圴無統(tǒng)計學意義，僅消化系癥狀明顯組的白細胞計數(shù)低于4.0×109/L比例更高，而超敏肌鈣蛋白I值在消化系癥狀不明顯組更高。胸部CT影像學方面，二組表現(xiàn)無明顯差異，在早期均表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)磨玻璃樣陰影，重型患者的病灶可在較短時間內(nèi)進展。

表2 638例新型冠狀肺炎患者實驗室檢查結果比較

2.4 疾病嚴重程度及轉歸比較疾病嚴重程度及轉歸見表3。在疾病嚴重程度、死亡病例數(shù)、核酸陰轉時間以及特異性抗體產(chǎn)生率等方面比較，存在與不存在消化系統(tǒng)癥狀的患者差異均無顯著性。

表3 新型冠狀病毒肺炎患者疾病嚴重程度及轉歸比較[例/M(P25,P75)]

3 討論

3.1 COVID-19可以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)普通型COVID-19患者在病初以發(fā)熱、乏力、干咳等為主要表現(xiàn)，但一些患者癥狀并不典型。有研究顯示，4.5%的患者未發(fā)生肺炎［2］。另一研究表明，17.9%非嚴重患者、2.9%嚴重患者未發(fā)現(xiàn)影像學或CT異常［4］。放射學異常甚至可出現(xiàn)在無癥狀患者中［5］。

發(fā)熱、咳嗽并非COVID-19唯一首發(fā)癥狀，非呼吸系癥狀可為突出表現(xiàn)，部分患者表現(xiàn)出明顯消化系統(tǒng)癥狀包括惡心、嘔吐、腹瀉、納差等。Chen等［6］對疫情早期99例COVID-19確診病例進行分析，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者在入院時有發(fā)熱或咳嗽，但有2%出現(xiàn)腹瀉，1%存在惡心和嘔吐。Guan等［4］分析了1 099例COVID-19患者的資料，發(fā)現(xiàn)3.7%有腹瀉癥狀，嘔吐占5.0%。來自美國和越南的個案報道都描述患者存在腹瀉、惡心等消化系癥狀［7，8］。

3.2 以消化系癥狀為主和以呼吸系癥狀為主的COVID-19的臨床特征相類似為了解以消化系癥狀為突出表現(xiàn)COVID-19的臨床特征，我們對638例COVID-19確診病例的臨床表現(xiàn)及轉歸進行了分析，發(fā)現(xiàn)：（1）大多數(shù)患者均有不同程度發(fā)熱，多數(shù)伴呼吸道癥狀。不少患者具有非呼吸系統(tǒng)癥狀，以消化系癥狀為突出表現(xiàn)的病例占13.6%。（2）存在與不存在消化系統(tǒng)癥狀患者的疾病嚴重程度和病情經(jīng)過相似，重癥與危重癥占比分別為46.5%和43.7%，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.628）；病死率分別為7.4%與8.0%，差異無統(tǒng)計學意義。（3）多數(shù)患者的白細胞總數(shù)正常，部分減低以及淋巴細胞計數(shù)減少，嚴重者淋巴細胞進行性減少。大多數(shù)患者血清乳酸脫氫酶、C-反應蛋白以及D-二聚體升高。消化系癥狀明顯組白細胞低于4.0×109/L的比例更高，而超敏肌鈣蛋白I在消化系癥狀不明顯組更高。（4）CT早期均表現(xiàn)為多發(fā)片狀、斑片狀磨玻璃影，以外帶分布為主，隨著病情進展，肺內(nèi)病灶逐漸增多并融合。（5）鼻咽拭子核酸陰轉時間以及特異性抗體產(chǎn)生方面，二組差異無統(tǒng)計學意義。

3.3 COVID-19患者糞便可檢測出病毒核酸我們的隊列研究中，雖然僅有部分患者進行了肛拭核酸檢測，但發(fā)現(xiàn)存在與不存在消化系癥狀者，肛拭均可檢測出病毒核酸。這與Guan等［4］總結的我國COVID-19患者特征相似，他們的資料顯示部分確診病例的肛拭檢測SARS-CoV-2核酸陽性。

對于COVID-19患者為什么出現(xiàn)以消化系為主癥狀的機制尚不清楚。有研究發(fā)現(xiàn)冠狀病毒家族普遍存在嗜胃腸道、呼吸道和神經(jīng)系統(tǒng)的特性。SARS-CoV-2與SARS冠狀病毒相似，可能通過血管緊張素轉換酶-2（angiotensin converting enzyme-2，ACE-2）受體感染人體細胞［9］。ACE-2受體不僅在肺泡Ⅱ型上皮細胞中表達，也在食管、回腸和結腸上皮中高表達；ACE-2改變可影響腸道中某些氨基酸轉運蛋白的表達，并進一步調(diào)控腸道微生物組成，從而引起腸道炎癥和腹瀉［10］。

3.4 本研究結果對臨床管控工作的啟示（1）首診醫(yī)務人員必須充分重視COVID-19患者的不典型癥狀和非呼吸系統(tǒng)癥狀，包括發(fā)熱門診和體溫監(jiān)測點的工作人員，以減少誤診誤治，尤其是湖北省以外地區(qū)和COVID-19病例數(shù)較少地區(qū)。（2）以腹瀉等消化系癥狀為首發(fā)的COVID-19患者，可能首診消化科或腸道門診，這既增加誤診誤治風險，也明顯增加傳播風險和防控難度。（3）要加強對新冠肺炎患者嘔吐物和糞便等污物的處理，減少醫(yī)護人員及保潔人員的感染幾率。（4）要充分重視接觸傳播在COVID-19傳染中的作用，強調(diào)勤洗手、使用公筷和分餐制。對于居家隔離的輕癥患者，要避免與家庭成員共用衛(wèi)生間，以減少接觸傳播和糞口傳播風險。（5）對具有明顯消化系癥狀的COVID-19患者，宜加強對腸道微生態(tài)的調(diào)節(jié)。

本研究是一項回顧性研究，資料中僅部分患者進行了肛拭核酸檢測，且未進行全程動態(tài)檢測，因而不清楚COVID-19患者糞便排毒的整體情況、持續(xù)時間及影響因素，進而影響對護理工作的要求。

綜上所述，以腹瀉為主的胃腸道癥狀是部分COVID-19的首發(fā)表現(xiàn)，雖然臨床特征及病情經(jīng)過與無明顯消化系癥狀的患者相似，但增加了該病通過消化道及接觸傳播的風險，也增加了對此類患者的護理要求和院感控制難度。