辛超君 曹利靜 呂麗格

呼吸系統(tǒng)疾病是兒童人群中的常見病、多發(fā)病，占兒科住院治療患者中的比例較大。有研究指出，呼吸系統(tǒng)感染引起的肺炎依然是我國及全世界范圍內5歲以下兒童死亡的主要病因[1]。環(huán)境因素對兒童呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展具有重要影響，作為一種呼吸道傳染病，呼吸道感染具有顯著的時間和空間聚集性。處于學前教育及初級教育等階段的兒童身體機能及免疫力尚未完全建立，因此發(fā)病率較高。反復呼吸道感染(recurrent respiratory infections,RRI)可由多種病因引起，其常見危險因素歸納為環(huán)境污染、護理不當、微量元素缺乏、托幼初始階段、體質差等多方面，但仍舊缺乏有效共識。本研究回顧性分析2018年6—10月河北省兒童醫(yī)院收治的呼吸道感染患兒的流行病學特征，分析RRI的危險因素，以期為兒童呼吸道感染的預防和治療提供參考依據。

資料和方法

一、一般資料

收集2018年6—10月就診于河北省兒童醫(yī)院的呼吸道感染患兒2194例，其中男童1138例，女童1056例，患兒年齡9個月至6歲，平均(2.9±0.3)歲。診斷為RRI的患兒作為觀察組(275例)，其余偶發(fā)或不符合反復感染定義和診斷標準的患兒作為對照組(1919例)。

二、診斷和納入標準

1. 診斷標準：根據中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組制定的RRI的臨床概念和處理原則[2]，反復呼吸道感染的定義和診斷標準為：0～2歲、2～5歲、5～14歲兒童1年內患上呼吸道感染依次在7次、6次和5次以上即可判定為反復上呼吸道感染；1年內患氣管支氣管炎在3次、2次、2次以上者為反復氣管支氣管炎；任何年齡患兒1年內患肺炎2次以上者判定為反復肺炎。

2. 納入標準：(1)病歷完善，既往史個人史等記錄完整；(2)愿接受電話隨訪，補充缺失信息者。

3. 排除標準：(1)免疫功能缺陷導致呼吸道感染者；(2)合并其他生長發(fā)育缺陷，影響呼吸道感染疾病正常轉歸者。

三、研究方法

通過檢索納入者電子病歷信息和電話隨訪詢問相結合的方式，依據既往國內外RRI危險因素研究結果，研究指標如下：(1)人口學特征：性別、年齡、體質量指數、是否接受學前(日托)或初級教育、是否母乳喂養(yǎng)；(2)環(huán)境因素：發(fā)病月份和季節(jié)、家庭取暖方式、室內花卉養(yǎng)殖情況、被動煙草暴露情況、居住環(huán)境、家中是否潮濕(根據濕度計判斷：40%以下代表潮濕)；(3)疾病相關指標：出生時是否有呼吸窘迫綜合征診斷、是否與成年人共用一間臥室、是否與0～5歲兒童共用一間臥室、是否有扁桃體炎及中耳炎等感染性疾病病史、是否貧血、是否有過敏史、白細胞、中性粒細胞及嗜酸性粒細胞計數等各類生化檢驗指標。

四、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析。計量資料首先使用Shapiro-Wilk檢驗判斷數據是否為正態(tài)分布，正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布連續(xù)變量用Mann-WhitneyU檢驗分析，計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用logistic回歸分析影響呼吸道反復感染的因素，采用Hosmer-Lemeshow 檢驗用以檢驗多因素分析模型的擬合度，以P>0.05認為擬合度較好。

結 果

一、呼吸道病毒流行病學特征

2194例呼吸道感染患兒中呼吸道病原體檢出535例，陽性率為24.4%。其中，呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus, RSV)166例，陽性率為7.6%；甲型流感病毒(influenza virus A, IVA)124例，陽性率為5.7%；副流感病毒(parainfluenza，PIV)98例，陽性率為4.5%；、乙型流感病毒(influenza virus B, IVB)78例，陽性率為3.6%；腺病毒(adenovirus，ADV)42例，陽性率為1.9%；支原體(mycoplasma，MP)27例，陽性率為1.2%。

二、RRI的單因素分析

男性、肥胖、日托、被動煙草暴露、居住環(huán)境潮濕、與0～5歲兒童共用一間臥室、呼吸窘迫綜合征病史、扁桃體炎及中耳炎等感染性疾病病史、貧血及過敏史等組間比較差異均有統(tǒng)計學意義，具體見表1。

表1 兒童反復呼吸道感染的單因素分析

三、兒童RRI的多因素logistic回歸分析

單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量均納入多因素logistic回歸分析模型進行統(tǒng)計，以確定反復呼吸道感染的獨立危險因素，各變量賦值情況見表2。結果顯示，日托(OR=4.181)、被動煙草暴露(OR=5.027)、居住環(huán)境潮濕(OR=2.004)、與0～5歲兒童共用一間臥室(OR=1.916)、有過敏史(OR=3.165)是兒童發(fā)生RRI的危險因素，見表3。

表2 變量賦值表

表3 兒童反復呼吸道感染的多因素logistic回歸分析結果

討 論

作為一種呼吸道傳染病，兒童呼吸道感染的流行病學特征在此類疾病的預防、治療中發(fā)揮著重要作用。本研究分析了兒童呼吸系統(tǒng)疾病流行病學特點，描述了常見病原體檢出情況，并研究了導致患兒反復感染的危險因素，為提高此類患兒的預后、降低復發(fā)率等提供了循證醫(yī)學證據，同時闡明了科學合理的日常護理在兒童呼吸道疾病預防中的意義。

本研究結果顯示，兒童呼吸道病毒檢出率較高的病原體分別為RSV、IVA、PIV、IVB、ADV、MP，此結果與李新[3]的研究結果一致，證實了兒童呼吸道疾病的流行病學特點。RRI是兒童群體的常見病、多發(fā)病，其病因復雜、病情遷延反復，對患兒的身體及心理都將產生一定的影響。在本研究期間RRI的發(fā)生率為12.5%，較既往研究[4]發(fā)病率低。

多因素logistic回歸分析結果顯示，RRI的危險因素包括日托、被動煙草暴露、家中潮濕、與0～5歲兒童共用一間臥室、有過敏史。日托作為呼吸道感染及反復感染的危險因素已被廣泛報道，此種現象符合呼吸道疾病的基本流行病學特征，空間聚集性以及人群密度的增加會相應地加劇此類疾病的傳播速度[5]；同時，受該發(fā)育階段行為特點的影響，日托班幼兒體育及課間活動時體力消耗較大，午睡時汗液分泌較多或缺乏午睡，體表溫度變化較快，這些因素均會影響兒童的免疫力，使其患病率增加。與0～5歲兒童共用一間臥室被證實是RRI的獨立危險因素，使得RRI的風險增高了1.916倍；該指標并未被廣泛研究，是本研究的創(chuàng)新點之一。兒童共用臥室增加呼吸道感染風險的機制與日托較為相似，均是增加了空間聚集性，共用一間臥室為RRI提供了基本的傳播途徑。值得注意的是，目前日托及共用臥室是我國兒童目前學前管理不可避免的過程，聚集性呼吸道感染在日托機構確有發(fā)生，嚴重程度在于相關機構防控處理措施的不同，各機構存在差異，該項指標作為共性危險因素的研究結果仍有待商榷。

被動的煙草暴露也是一個廣為接受但控制不佳的環(huán)境因素。當今，煙草危害是最嚴重的公共衛(wèi)生問題之一，世界衛(wèi)生組織甚至認為煙草的危害較海嘯更甚[6]。煙草幾乎可以損害人體各個器官，是冠心病、高血壓、手術部位感染等各種內外科疾病的獨立危險因素。本研究中，長期暴露于煙草環(huán)境的兒童發(fā)生RRI的風險是其他人群的5.027倍。有研究結果證實，煙草對呼吸道的黏液-纖毛轉運系統(tǒng)、咳嗽反射、免疫學機制等3大防御機制均有直接的危害[7]。煙草及其分解產物對呼吸道纖毛有直接的毒性作用，降低鼻部纖毛的活性及黏液清除率形成惡性循環(huán)，增加了細菌定植和惡性感染的風險[8-11]。兒童煙草暴露情況愈演愈烈，Brody等[12]研究了2013—2016年美國兒童及青少年二手煙暴露情況，統(tǒng)計結果顯示3～11歲兒童的煙草暴露率為38.1%，較12～17歲人群(32.1%)高；同時，3～11歲男孩煙草暴露率為38.0%，女孩為38.2%。

過敏引起的過敏性鼻炎和哮喘等疾病也會損傷呼吸道的自我防御機制，增加感染的風險。據報道，正常每天約有10 000～20 000 L空氣經過鼻腔的初步過濾、加濕及加溫等調節(jié)而進入肺部進行氣體交換[13]。鼻腔黏膜上皮是人體與外界空氣接觸的第一道生理和免疫學屏障，反復的過敏引起免疫損害降低了黏膜上皮的正常生理功能，必然將增加呼吸道感染的風險，并且是反復感染的獨立危險因素。家中潮濕被證實會增加RRI的風險，國外研究證實了建筑物潮濕與許多健康影響之間的因果關系，其中潮濕與哮喘的報道較多[14-15]。一項研究發(fā)現，暴露于潮濕建筑物的工人其鼻腔清洗液中發(fā)現較多的腫瘤壞死因子(TNF-α)和白細胞介素-1(IL-1)等細胞因子?？梢姡睗竦沫h(huán)境也會誘導呼吸道黏膜發(fā)生各類變態(tài)反應，長此以往亦會損害呼吸道的防御機制[16]。由此可見，居住環(huán)境通風在兒童呼吸道感染預防中有重要的作用。

綜上所述，兒童RRI的影響因素很多，在日常的防控工作中建議做到以下幾點：(1)重視開窗通風等促進空氣流通的居家護理措施，每天通風2次，每次30 min；注意口罩的正確佩戴。(2)過敏原規(guī)避，通過避免寵物及花粉類植物的養(yǎng)殖降低過敏原接觸；出現過敏現象均應通過篩查確定過敏原，降低接觸風險。(3)臥室等室內環(huán)境濕度控制，秋冬季通過加濕器等提高室內濕度，提高鼻腔等呼吸道的舒適度，為其提供良好的生理環(huán)境；夏季重視除濕工作。(4)降低人口密度高的室內活動頻率或時間，注意戶外活動的重要性。

本研究的局限性：(1)由于失訪及患兒家屬配合程度的差異，本研究并未納入設定入組時間內的所有患兒，因此可能存在一定的選擇偏倚；(2)回歸分析中一些指標并無嚴格的客觀指標限定，可能影響統(tǒng)計結果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻辛超君：查閱文獻、撰寫論文；曹利靜：查閱文獻、對數據進行統(tǒng)計學分析；呂麗格：審核數據，指導論文書寫