錢曉文 翟曉文

造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是將供者造血干細(xì)胞移植入受者體內(nèi)，實(shí)現(xiàn)受者造血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的重建，從而達(dá)到治愈疾病的效果。近年來，HSCT技術(shù)快速發(fā)展，移植適應(yīng)證從血液疾病擴(kuò)展到原發(fā)性免疫缺陷病(primary immunodeficiency disease，PID)、遺傳代謝病等先天遺傳性罕見病。PID患者易感染結(jié)核病，HSCT是此類疾病合并結(jié)核病的治愈手段。HSCT受者結(jié)核病發(fā)生風(fēng)險高，移植前后需要對結(jié)核病進(jìn)行評估和防治。筆者將對HSCT與結(jié)核病的關(guān)系，包括HSCT治療PID合并結(jié)核病、HSCT前后結(jié)核病的評估和防治等進(jìn)行綜述。

一、HSCT治療原發(fā)免疫缺陷病合并結(jié)核病

(一)HSCT

HSCT根據(jù)造血干細(xì)胞的來源分為骨髓移植、外周血干細(xì)胞移植和臍帶血移植，其適應(yīng)證包括常規(guī)治療療效不佳的各種良惡性血液腫瘤疾病，部分PID和遺傳代謝病等[1]。對于部分因PID導(dǎo)致的結(jié)核病，HSCT是一種根治性的治療手段。

HSCT過程復(fù)雜，需要專業(yè)的團(tuán)隊管理。HSCT前受者需要接受強(qiáng)化療或者全身放療，稱為預(yù)處理，以清除受者自身血細(xì)胞并抑制其免疫系統(tǒng)，為造血干細(xì)胞的植入掃除障礙。預(yù)處理后，輸入的造血干細(xì)胞會在受者骨髓池內(nèi)定植、增殖和分化，受者外周血常規(guī)恢復(fù)到一定標(biāo)準(zhǔn)就稱為植入。在植入前大約有2～4周受者處于骨髓極度抑制的狀態(tài)，需要輸血支持、防治多種感染。植入成功后，新生的血細(xì)胞特別是T淋巴細(xì)胞會識別并攻擊受者組織器官，稱為移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)。因此，在移植過程中需要應(yīng)用免疫抑制劑預(yù)防和治療GVHD。隨著受者免疫系統(tǒng)的重建和GVHD逐漸控制，最終受者可以停用免疫抑制劑，這個過程一般需要1～2年時間，甚至更久。因此，接受HSCT治療的受者較長時間處于免疫抑制狀態(tài)，容易發(fā)生包括結(jié)核病在內(nèi)的各類感染。

(二)PID與結(jié)核病

PID是一組先天基因缺陷導(dǎo)致的遺傳性免疫系統(tǒng)發(fā)育和(或)功能障礙的疾病，是一種罕見病，其發(fā)病率約1∶10 000～100 000。國際免疫學(xué)聯(lián)合會(International Union of Immunological Societies，IUIS)將PID分為十大類，涉及430種單基因缺陷[2]。部分PID與結(jié)核病的發(fā)生相關(guān)，包括重癥聯(lián)合免疫缺陷病(severe combined immunodeficiency，SCID)、慢性肉芽腫病(chronic granulomatous disease，CGD)、孟德爾遺傳易感分枝桿菌病(Mendelian susceptibility to mycobacterial disease，MSMD)等。與其他無先天免疫缺陷者感染毒力強(qiáng)的結(jié)核分枝桿菌不同，PID患者常感染毒力弱的卡介苗(BCG)和非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacterium，NTM)，甚至發(fā)生全身播散而危及生命。

BCG是一種源自牛分枝桿菌的減毒活疫苗，是目前唯一用于預(yù)防結(jié)核病的疫苗，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)建議結(jié)核病高發(fā)國家的嬰兒在出生時或出生后應(yīng)盡快接種BCG[3]。BCG相關(guān)并發(fā)癥(BCG-vaccine-associated complications，BCG-VAC)的發(fā)生與疫苗菌株、給藥技術(shù)、批次中的活菌負(fù)載及宿主免疫相關(guān)。接種BCG后的局部不良反應(yīng)包括接種部位的皮下膿腫、瘢痕疙瘩、皮膚損傷和淋巴結(jié)炎，全身不良反應(yīng)包括過敏反應(yīng)、骨髓炎及播散性卡介苗病等[4]。免疫功能低下的嬰兒包括HIV感染者和PID患者，接種BCG后易發(fā)生BCG-VAC。Fekrvand等[5]對PID患者發(fā)生BCG-VAC做了系統(tǒng)綜述，納入1691例46種不同基因缺陷的PID患者，BCG-VAC發(fā)生率為41.5%，SCID、CGD和MSMD是最常見的3種發(fā)生BCG-VAC的PID，其中，MSMD患者發(fā)生率高達(dá)90.6%?？煞治龅?166例PID患者中，BCG感染相關(guān)死亡率為43.5%。因此，在出生早期接種BCG后出現(xiàn)并發(fā)癥，尤其是全身不良反應(yīng)的嬰幼兒，應(yīng)注意排查PID診斷，以早期進(jìn)行干預(yù)。

HSCT可糾正PID患者的先天基因缺陷，實(shí)現(xiàn)免疫重建，治愈疾病[6]。自1968年第1例PID患者HSCT治療成功[7]，HSCT技術(shù)不斷完善成熟，已成為部分PID患者的根治性手段。

(三)HSCT治療PID合并結(jié)核病

1.SCID：SCID是PID中最嚴(yán)重的一種，是由先天基因缺陷導(dǎo)致的以T淋巴細(xì)胞缺陷為主，伴有不同程度其他免疫細(xì)胞缺陷的嚴(yán)重免疫缺陷病。典型患者出生后2～7個月內(nèi)發(fā)生反復(fù)感染、慢性腹瀉和生長發(fā)育遲滯，并早期夭折[8]。約90%的SCID已發(fā)現(xiàn)明確的致病基因，涉及胸腺生成、T淋巴細(xì)胞發(fā)育成熟和作用的各方面。最常見的是X-連鎖SCID(Xl-SCID)，約占所有SCID的40%～50%，突變發(fā)生于細(xì)胞因子受體復(fù)合體gC基因，包括白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-4、IL-7、IL-9、IL-15、IL-21受體的跨膜蛋白表達(dá)相關(guān)基因。其次是VDJ重排缺陷SCID，約占30%，包括RAG1/2基因。腺苷脫氨酶(ADA)缺陷約占10%～15%。其他常見的常染色體隱性遺傳基因突變包括JAK3、CD3D、CD3E、CD3Z、CORO1A等[9]。Marciano等[10]報道349例接種BCG的SCID患者，177例(51%)發(fā)生了BCG-VAC，包括118例(34%)播散性BCG-VAC和59例(17%)局限性BCG-VAC，播散性BCG-VAC受累的部位分別是區(qū)外淋巴結(jié)(67.57%)、皮膚(66.56%)、肺部(55.47%)、肝臟(18.15%)、脾臟和骨(15.13%)。因?yàn)镾CID患者存在細(xì)胞和體液免疫的嚴(yán)重缺陷，接種BCG后易發(fā)生感染和播散。

SCID患者確立診斷后要盡快考慮HSCT治療，年齡是其HSCT預(yù)后的獨(dú)立危險因素，<3.5月齡接受HSCT治療效果最好，延遲診斷患者可因感染和臟器功能損害而喪失移植機(jī)會[11]。發(fā)達(dá)國家已通過T細(xì)胞受體切除環(huán)(T-cell receptor excision circle，TREC)檢測開展SCID的新生兒篩查[12]，使SCID患者在出現(xiàn)癥狀前就確立診斷并及時干預(yù)。干預(yù)措施包括停止疫苗接種、預(yù)防應(yīng)用復(fù)方新諾明和伊曲康唑、免疫球蛋白替代、輸注照射血制品、營養(yǎng)支持和保護(hù)性隔離等，并盡早接受酶替代、HSCT或基因治療等有效重建免疫的治療，獲得更好的生存。

1968年第1例SCID患者通過HSCT治療獲得成功[7]，隨著移植技術(shù)完善和新生兒篩查的開展，SCID移植治療效果顯著。已發(fā)表的多項(xiàng)HSCT治療SCID的大樣本回顧性研究表明HSCT治療SCID生存率可達(dá)90%[11，13-15]。歐洲免疫缺陷干細(xì)胞移植組織的研究表明[13]，相合同胞供者(matched sibling donor, MSD)是首選，供者療效最好，總體生存率(overall survival，OS)接近90%，相合親緣供者(matched family donor，MFD)是第二選擇，OS與MSD相當(dāng)，在缺乏MSD和MFD的情況下，相合非親緣(matched unrelated donor，MUD)或1個位點(diǎn)不合非親緣(mismatched unrelated donor，MMUD)、相合或1～2個位點(diǎn)不合臍帶血(umbilical cord blood，UCB)可作為替代供者[16]。SCID患者不同的移植前感染狀態(tài)、移植物人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)配型程度、有核細(xì)胞數(shù)、預(yù)處理方案等決定了移植后植入率、GVHD發(fā)生情況和免疫重建程度的不同。MUD或MMUD檢索及配型的等待周期常需要2～4個月，增加了SCID患者的感染機(jī)會，因此，要評估患者病情及感染狀態(tài)，慎重選擇。UCB相比其他移植物具有取得方便、對供者無傷害、HLA配型要求低、病毒污染率低、GVHD發(fā)生風(fēng)險低的優(yōu)點(diǎn)[17]。

移植后T細(xì)胞的數(shù)量和功能的恢復(fù)是一個非常緩慢的過程，至少需要1年左右的時間[18]，因此，SCID移植后1年內(nèi)包括結(jié)核病在內(nèi)的機(jī)會感染發(fā)生率仍高。對SCID患者來說移植前后都需要較長時間的結(jié)核感染評估和抗結(jié)核藥物治療，等待免疫重建后逐漸停藥。

2.CGD：CGD是一種遺傳性中性粒細(xì)胞功能缺陷，是編碼細(xì)胞內(nèi)溶酶體NADPH氧化酶相關(guān)基因突變所導(dǎo)致?；颊弑憩F(xiàn)為出生后早期發(fā)生的嚴(yán)重反復(fù)的細(xì)菌、真菌和結(jié)核等感染，并可在慢性炎癥部位形成肉芽腫，并發(fā)結(jié)腸炎等過度炎癥反應(yīng)和自身免疫性疾病[19]。CGD患者的致病基因包括CYBB、CYBA、NCF1、NCF2和NCF4。CYBB基因突變所致的CGD為X連鎖隱性遺傳(XR-CGD)，約占CGD的60%～65%，其余基因突變所致的CGD為常染色體隱性遺傳(AR-CGD)，約占CGD的35%～40%。XR-CGD患者表現(xiàn)出更嚴(yán)重的臨床經(jīng)過，起病更早、感染更重，比AR-CGD患者更早發(fā)生疾病相關(guān)死亡。感染和膿腫形成是CGD患者常見的首發(fā)癥狀，常見的受累部位包括肺部、皮膚、淋巴結(jié)和肝臟。在發(fā)達(dá)國家常見的病原菌以細(xì)菌和真菌為主，而在發(fā)展中國家BCG-VAC和結(jié)核感染也常見[20]。CGD患者因感染需反復(fù)住院用藥及手術(shù)治療，生存質(zhì)量差[21]。

Cole等[22]比較了HSCT治療與常規(guī)保守治療兩組CGD患者的長期隨訪結(jié)果，移植組患者嚴(yán)重感染、手術(shù)和住院的發(fā)生風(fēng)險明顯降低。以上研究表明CGD患者可以從HSCT中獲益，但考慮到移植的并發(fā)癥風(fēng)險，CGD患者的移植適應(yīng)證和時機(jī)仍存在爭議。一般認(rèn)為基因缺陷導(dǎo)致NADPH氧化酶活性完全缺失的CGD患者預(yù)后差，應(yīng)該盡早接受HSCT，其他移植適應(yīng)證還包括：發(fā)生1次以上威脅生命的感染、無法耐受或堅持抗感染預(yù)防治療、發(fā)生激素依賴的自身炎癥并發(fā)癥等[23]。HSCT治療CGD的多中心大樣本臨床研究數(shù)據(jù)顯示，MSD供者移植OS可達(dá)90%～95%，無事件生存率(event-free survival, EFS)超過80%， MUD供者移植療效與MSD相當(dāng)[23-24]。因此，MSD或MUD是CGD患者接受HSCT治療的首選供者，UCB是一種備選的供者，特別是對于兒童CGD患者來說更具優(yōu)勢。

CGD病情進(jìn)展相對緩慢，移植前有機(jī)會通過藥物及局部手術(shù)治療控制好感染。因此，CGD患者診斷后應(yīng)完善結(jié)核病評估及治療，待病情控制、確定合適供者后接受HSCT治療。移植后仍需繼續(xù)監(jiān)測和治療結(jié)核病，待免疫重建后停藥。

3.MSMD：MSMD是20世紀(jì)90年代開始被關(guān)注的一組分枝桿菌易感的單基因缺陷PID[25]。目前已發(fā)現(xiàn)18種MSMD相關(guān)基因突變(IFNGR1、IFNGR2、IFNG、IL12B、IL12RB1、IL12RB2、STAT1、STAT4、NEMO、TYK2、IRF8、CYBB、ISG15、RORC、JAK1、SPPL2A、IL23R和TBX21)[26]，其中大多數(shù)基因與γ-干擾素(IFN-γ)有關(guān)。IFN-γ與吞噬細(xì)胞相關(guān)的IL-12/IL-23產(chǎn)生密切相關(guān)，這兩種細(xì)胞因子途徑與多個關(guān)鍵免疫細(xì)胞包括巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞作用有關(guān)，在抗分枝桿菌免疫中起著至關(guān)重要的作用。MSMD與BCG-VAC的關(guān)系非常密切，1996年首次在1例接種BCG后發(fā)生致命感染的嬰兒中發(fā)現(xiàn)了IFNGR1純合突變[25]。MSMD的18種致病基因?qū)е铝?0多種不同臨床表現(xiàn)的疾病，可基本分為兩類：以分枝桿菌感染為主的單純型MSMD，以及同時存在分枝桿菌感染和其他感染的綜合征型MSMD。因此，對于BCG接種后發(fā)生播散性卡介苗病、反復(fù)發(fā)生的分枝桿菌感染(尤其是毒力弱的NTM感染)、結(jié)核分枝桿菌伴非傷寒沙門菌/真菌/病毒等其他條件致病微生物反復(fù)感染的患者，應(yīng)提高警惕，完善MSMD相關(guān)評估。MSMD檢測包括：ELISA、Luminex和流式細(xì)胞術(shù)等方法進(jìn)行血漿中的IFN-γ信號通路、相關(guān)細(xì)胞因子、免疫功能評估，還包括靶向基因測序、二代測序、全外顯子或全基因組測序等基因檢測。

研究表明，MSMD的嚴(yán)重程度和外顯率與IFN-γ的殘留水平呈負(fù)相關(guān)[27]，IFNGR1部分缺陷患者與完全缺陷患者相比臨床表現(xiàn)輕，對抗結(jié)核治療反應(yīng)好。部分病情嚴(yán)重復(fù)雜的患者，重組IFN-γ治療可能有效[28]。HSCT對于IFNGR1和IFNGR2完全缺陷的患者是唯一的根治性的治療，經(jīng)重組IFN-γ治療無效、并發(fā)嚴(yán)重感染及臟器損害的患者應(yīng)盡快考慮HSCT治療。目前HSCT治療此類疾病的仍為個例報道[29-31]，缺乏大樣本的臨床研究數(shù)據(jù)。建議移植前重組IFN-γ治療提高IFN-γ水平、盡可能控制病情，移植后監(jiān)測IFN-γ水平，評估病情后謹(jǐn)慎停藥。

二、HSCT治療前后結(jié)核病的評估和防治

(一)HSCT治療前后結(jié)核病的評估

結(jié)核分枝桿菌是接受HSCT治療患者移植后重要的感染病原微生物之一，移植后結(jié)核病常起病隱匿、臨床表現(xiàn)不典型，導(dǎo)致診斷困難，而移植后免疫抑制劑的使用又增加了移植后結(jié)核病治療的難度。Mamishi等[32]的系統(tǒng)綜述顯示，干細(xì)胞移植后結(jié)核病的發(fā)病率約1%～2%，其中肺結(jié)核占80%～85%、肺外結(jié)核占15%～20%，異基因HSCT、結(jié)核病高發(fā)地區(qū)、免疫抑制劑強(qiáng)度、糖尿病或慢性肺病等基礎(chǔ)疾病、移植后其他感染(如巨細(xì)胞病毒、真菌等)是移植后結(jié)核病發(fā)生的危險因素。因此，HSCT治療前后應(yīng)該注意完善結(jié)核病的評估。

移植后結(jié)核病有兩種，分別是結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)重新激活和結(jié)核分枝桿菌暴露原發(fā)感染。LTBI定義是患者對結(jié)核分枝桿菌抗原刺激的持續(xù)免疫反應(yīng)陽性狀態(tài)，包括結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test，TST)或γ-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon-γ release assay，IGRA)陽性，但沒有活動性結(jié)核病的臨床癥狀。LTBI者有發(fā)展為活動性結(jié)核病的風(fēng)險，接受HSCT患者風(fēng)險更高。因此，WHO在2018年LTBI指南中建議待行HSCT患者應(yīng)系統(tǒng)地接受LTBI篩查和治療[33]。de Oliveira Rodrigues等[34]進(jìn)行的一項(xiàng)單中心、前瞻性研究對126例待行HSCT患者和58例HSCT后有慢性移植物抗宿主病(chronic graft-versus-host disease, cGVHD)患者兩組患者隨訪了18個月，LTBI篩查結(jié)果顯示：待行HSCT患者陽性率為8.7%(11/126)、cGVHD患者陽性率為12.5%(6/48)，所有11例LTBI陽性的待行HCST患者接受異煙肼預(yù)防治療9個月都沒有發(fā)生結(jié)核病，活動性結(jié)核病僅在cGVHD患者中發(fā)生，累計發(fā)病率為3%(2/58)。上述研究結(jié)果肯定了LTBI篩查評估在指導(dǎo)HSCT患者結(jié)核病防治中的價值。

相關(guān)指南[35-36]推薦HSCT患者結(jié)核病相關(guān)評估包括：(1)患者的詳細(xì)病史：既往病史和用藥史、既往結(jié)核病感染史和TST/IGRA檢查結(jié)果、卡介苗接種史和結(jié)核病患者接觸史等，并進(jìn)行全面的體檢，特別是呼吸系統(tǒng)、淋巴結(jié)和肝脾腫大的評估；(2)LTBI篩查：TST和IGRA檢測，但這兩項(xiàng)檢測在免疫功能缺陷的患者中可能發(fā)生假陰性[37-38]，包括PID合并結(jié)核病、HSCT后免疫尚未重建和免疫抑制劑應(yīng)用都可影響結(jié)果，因此，HSCT患者LTBI篩查結(jié)果陰性并不能排除結(jié)核病；(3)影像學(xué)檢查：胸部X線攝片或肺部CT掃描評估有無肺門或縱隔淋巴結(jié)病變、氣道壓迫、實(shí)質(zhì)浸潤、結(jié)節(jié)、粟粒樣改變和空洞等影像學(xué)改變；(4)微生物及病理學(xué)檢測：懷疑存在結(jié)核病的HSCT患者需獲取相關(guān)體液或組織標(biāo)本，如痰液、胃液、腦脊液等，行涂片抗酸桿菌染色、分枝桿菌培養(yǎng)、PCR檢測(GeneXpert MTB/RIF)、組織病理等檢測。

(二)HSCT治療前后結(jié)核病的防治

HSCT前診斷活動性結(jié)核病的患者，如果原發(fā)病情允許應(yīng)盡快開始標(biāo)準(zhǔn)短程抗結(jié)核藥物治療。PID患者接種BCG后合并BCG-VAC，國內(nèi)最近發(fā)表了《卡介苗不良反應(yīng)臨床處理指南》[39]建議針對播散性卡介苗病經(jīng)驗(yàn)性治療選擇3～4種藥物，推薦異煙肼、利福平和乙胺丁醇，根據(jù)病情酌情選用氟喹諾酮類、阿米卡星、利奈唑胺、美羅培南、亞胺培南、丙硫異煙肼、克拉霉素。推薦療程強(qiáng)化期2個月，鞏固期7～16個月不等。HSCT前結(jié)核病的管理和抗結(jié)核藥物的持續(xù)時間缺乏明確的循證證據(jù)，一般來說患者應(yīng)至少接受2個月的誘導(dǎo)強(qiáng)化治療，病情允許擇期移植，最好在HSCT前完成結(jié)核病的全面治療。

移植前LTBI篩查陽性的HSCT患者，建議移植前開始預(yù)防性抗結(jié)核治療。預(yù)防藥物選擇時需要考慮藥物不良反應(yīng)、與其他藥物的相互作用及延遲HSCT的風(fēng)險等。因利福平存在較多的藥物相互作用，所以異煙肼單藥應(yīng)用6～9個月是目前首選的預(yù)防方案。肝毒性是異煙肼常見的不良反應(yīng)，尤其是它與其他移植相關(guān)藥物合用時需要注意其累積毒性。LTBI篩查易受免疫功能低下影響發(fā)生假陰性，因此一些指南建議在結(jié)核病高發(fā)的國家可考慮對所有HSCT患者進(jìn)行抗結(jié)核預(yù)防性治療[40]。

三、展望

出生早期發(fā)生的結(jié)核病需警惕免疫缺陷，應(yīng)通過相關(guān)免疫評估和基因檢測以明確。部分合并結(jié)核病的PID患者可經(jīng)HSCT治療獲得免疫重建來實(shí)現(xiàn)治愈。PID患者進(jìn)行BCG接種存在風(fēng)險，將BCG接種推遲至6月齡可能會對這一高度脆弱的人群及其他易感新生兒(如HIV陽性嬰兒)產(chǎn)生有利的影響[41]。BCG接種政策的修改未來需要相關(guān)學(xué)者和政策制定者進(jìn)行廣泛討論。目前關(guān)于HSCT患者合并結(jié)核病的研究數(shù)據(jù)仍然有限，需要開展此類患者結(jié)核病的診斷、預(yù)防和治療相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究，如研究開發(fā)不依賴T細(xì)胞功能的結(jié)核病篩查方法，肺及肺外樣本的結(jié)核病診斷檢測新方法，開展前瞻性多中心臨床研究來確定HSCT受者的診斷篩查策略、LTBI治療時機(jī)和持續(xù)時間，研發(fā)毒性小、相互作用少、療程短、以及兒童友好劑型的藥物等。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)錢曉文：直接參與(醞釀和設(shè)計實(shí)驗(yàn))、文章撰寫(起草文章、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱)；翟曉文：直接參與(醞釀和設(shè)計實(shí)驗(yàn))、文章撰寫(對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱)、工作支持(指導(dǎo)、支持性貢獻(xiàn))