李軍霞 孟藝哲 張亞楠 陳顏強(qiáng) 趙青

結(jié)核性神經(jīng)根脊髓炎(tuberculous radiculomyelitis，TBRM)是由結(jié)核分枝桿菌侵及脊髓及其附屬結(jié)構(gòu)引起的非化膿性炎癥，臨床多表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的雙下肢無(wú)力、感覺(jué)異常及尿便障礙。臨床上，TBRM雖發(fā)病率低，但往往早期不易診斷，進(jìn)而延誤治療，故近年來(lái)越來(lái)越引起重視。本研究收集河北省胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015年10月至2021年6月收治的TBRM患者，進(jìn)行臨床特點(diǎn)分析及磁共振成像表現(xiàn)分析，以便加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

收集河北省胸科醫(yī)院2015年10月至2021年6月神經(jīng)內(nèi)科住院的TBRM患者，共12例。入組病例均行常規(guī)血液化驗(yàn)、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)、腰椎穿刺、腦脊液常規(guī)檢測(cè)、生化及病原學(xué)檢查，如抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、腦脊液二代宏基因測(cè)序等。收集12例患者的一般資料，包括性別、年齡、主訴。血液化驗(yàn)包括血常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率，對(duì)研究對(duì)象的頭顱強(qiáng)化磁共振成像表現(xiàn)、肺部CT、病情轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。

二、入組標(biāo)準(zhǔn)

TBRM的診斷基于典型的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)[1-2]。包括：(1)有神經(jīng)根或脊髓受累臨床癥狀；(2)脊髓磁共振或電生理檢查提示脊髓及神經(jīng)根損害；(3)合并其他部位結(jié)核，如結(jié)核性腦膜炎、肺結(jié)核、脊柱結(jié)核；(4)經(jīng)全科討論可除外視神經(jīng)脊髓炎、脊髓腫瘤、脊髓血管病、亞急性聯(lián)合變性、脊髓空洞癥等其他脊髓疾病。

結(jié) 果

一、 一般資料

本研究共納入TBRM患者12例，男性8例，女性4例，年齡38～73歲。主訴依次為雙下肢麻木無(wú)力11例，腰腹部束帶感、背痛及瘙癢4例，尿便障礙4例，發(fā)熱3例。12例中有4例為脊髓部位原發(fā)結(jié)核，不合并其他部位結(jié)核，7例合并結(jié)核性腦膜炎，6例合并活動(dòng)性肺結(jié)核，1例合并脊柱結(jié)核。脊髓癥狀與其他部位結(jié)核同時(shí)出現(xiàn)的有8例，脊髓癥狀出現(xiàn)在其他部位結(jié)核后的有4例。見表1。

表1 12例結(jié)核性神經(jīng)根脊髓炎患者的臨床特征

二、血炎癥指標(biāo)及T-SPOT.TB檢測(cè)

12例患者血白細(xì)胞水平及血中性粒細(xì)胞比例均位于正常范圍，6例血紅細(xì)胞沉降率(參考值0～15 mm/1 h)水平正常，6例有不同程度升高，范圍在16～106 mm/1 h。5例進(jìn)行T-SPOT.TB檢測(cè)，結(jié)果均為陽(yáng)性。

三、腦脊液檢測(cè)

12例患者中，3例腦脊液病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，包括抗酸染色陽(yáng)性1例，腦脊液GeneXpert檢測(cè)陽(yáng)性1例，二代宏基因測(cè)序檢測(cè)陽(yáng)性1例。腦脊液壓力≤200 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)者11例，>200 mm H2O者1例。腦脊液白細(xì)胞(參考值0～5×106/L)升高者10例，范圍為(8～468)×106/L。腦脊液蛋白(參考值0.15～0.45 g/L)升高者10例，范圍為1.03～5.09 g/L。腦脊液葡萄糖(參考值2.45～4.5 mmol/L)降低者3例，范圍為1.69～2.36 mmol/L。腦脊液氯化物(參考值120～140 mmol/L)降低者7例，范圍為105～119 mmol/L。腦脊液腺苷脫氨酶(參考值0～5 U/L)升高者5例，范圍為9～87 U/L。

四、磁共振成像表現(xiàn)

1.頭顱磁共振平掃+增強(qiáng)掃描：7例患者行頭顱磁共振平掃+增強(qiáng)掃描，7例均有不同程度腦膜強(qiáng)化，5例同時(shí)伴有腦實(shí)質(zhì)結(jié)核，累及部位有額葉、頂葉、枕葉、顳葉、島葉、基底節(jié)、丘腦等部位，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)樣或環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)，部分融合，周邊可見水腫。

2.脊髓磁共振平掃+增強(qiáng)掃描：12例均行脊髓磁共振平掃+增強(qiáng)掃描。其中，脊髓水腫10例，脊髓空洞2例，脊髓膜強(qiáng)化4例，脊柱結(jié)核累及脊髓1例。脊髓水腫表現(xiàn)為脊髓腫脹增粗，T2高信號(hào)，T1等或低信號(hào)；脊髓空洞表現(xiàn)為脊髓內(nèi)圓形腦脊液信號(hào)，其內(nèi)可見分隔，定期復(fù)查病灶有動(dòng)態(tài)變化；脊髓膜強(qiáng)化表現(xiàn)為T1強(qiáng)化相可見與脊膜走行相一致的線形強(qiáng)化影。脊柱結(jié)核從受累部位來(lái)看，12例中，單純脊髓受累2例，脊髓與脊膜同時(shí)受累10例；胸髓受累12例，頸髓受累3例，腰髓受累2例。見圖1～5。

五、治療情況及臨床轉(zhuǎn)歸

12例患者均視身體一般狀況及對(duì)抗結(jié)核藥物耐受程度，給予以“異煙肼0.6 g,1次/d；利福平0.45 g，1次/d；吡嗪酰胺0.5 g，3次/d；乙胺丁醇0.75 g，1次/d”為基礎(chǔ)的個(gè)體化抗結(jié)核治療方案，并間斷給予椎管內(nèi)注藥異煙肼0.1 g+地塞米松5 mg，2次/周。經(jīng)出院6個(gè)月隨訪觀察，12例中，1例病情惡化，該患者合并肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜腦炎，抗結(jié)核治療過(guò)程中因脊髓蛛網(wǎng)膜粘連繼發(fā)頸髓空洞并出現(xiàn)雙上肢麻木無(wú)力癥狀，余11例病情逐漸好轉(zhuǎn)，但遺留不同程度后遺癥，如肢體麻木、無(wú)力、胸腹部束帶感及小便障礙。

討 論

結(jié)核分枝桿菌除了會(huì)侵犯肺部，常會(huì)累及肺外組織，例如胸膜、淋巴結(jié)、骨骼和關(guān)節(jié)、泌尿生殖道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這些部位的結(jié)核感染統(tǒng)稱肺外結(jié)核[3]。肺外結(jié)核中，關(guān)于結(jié)核相關(guān)的脊髓損害，歷史上有多種名稱，TBRM與結(jié)核性脊髓蛛網(wǎng)膜炎、結(jié)核性脊髓軟腦膜炎和脊髓結(jié)核、結(jié)核性脊髓炎通?？苫Q使用，無(wú)明顯界限。TBRM雖目前僅見個(gè)案報(bào)道，但因其與結(jié)核性腦膜炎關(guān)系密切，且臨床不易早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)診治，近年來(lái)越來(lái)越受到重視[4-6]。

TBRM臨床特點(diǎn)為亞急性起病，根性痛、逐漸進(jìn)展的下肢癱瘓和膀胱功能障礙。TBRM在結(jié)核感染及抗結(jié)核治療后的數(shù)月甚至數(shù)年均有可能發(fā)生；無(wú)論是否進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核治療，均有可能發(fā)生TBRM，TBRM可合并其他部位結(jié)核，也可單獨(dú)發(fā)病[7]。TBRM病理特點(diǎn)是脊膜的廣泛滲出，炎性滲出液填充在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，包繞脊髓，并侵犯神經(jīng)根。Kang等[8]研究顯示，80.74%的結(jié)核性脊髓炎患者合并結(jié)核性腦膜炎，而結(jié)核性腦膜炎患者的脊髓神經(jīng)根病發(fā)病率為3%。本研究中，12例TBRM中，4例為原發(fā)于脊髓部位的結(jié)核，7例合并結(jié)核性腦膜炎，6例合并肺結(jié)核，1例合并脊柱結(jié)核。TBRM發(fā)病機(jī)制大致有以下3種：(1)原發(fā)于脊髓部位的結(jié)核；(2)結(jié)核性腦膜炎炎性腦脊液向下延伸[9]；(3)脊柱結(jié)核的就近擴(kuò)散[10]。規(guī)范抗結(jié)核治療后出現(xiàn)的TBRM，也被認(rèn)為是發(fā)生于脊髓的矛盾反應(yīng)，如Jain等[11]的報(bào)道中，1例18歲男子在明確診斷腦結(jié)核瘤后并規(guī)律抗結(jié)核治療2個(gè)月后，出現(xiàn)縱向廣泛性橫貫性脊髓炎，所以臨床上遇到抗結(jié)核治療后出現(xiàn)的脊髓損害，要想到這種可能性。

影像學(xué)表現(xiàn)方面，TBRM最常累及頸髓及胸髓[12]。本組12例TBRM患者中均有胸髓受累。本研究中，TBRM脊髓磁共振成像可表現(xiàn)為脊髓腫脹、脊膜強(qiáng)化、脊髓蛛網(wǎng)膜黏連、脊髓空洞等。Saxena等[13]通過(guò)分析，得出了一些少見的TBRM的脊髓磁共振成像特點(diǎn)：(1)空鞘囊征：位于腰髓以下的神經(jīng)根因炎癥粘連聚集，黏附于周邊的硬膜囊，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔空虛；(2)脊髓膿腫：T1相環(huán)形強(qiáng)化的結(jié)核瘤；(3)脊髓背側(cè)硬膜下多發(fā)結(jié)核瘤等。其中，結(jié)核性脊髓空洞的形成提示預(yù)后不良[12]。如本研究中的1例47歲女性TBRM患者，規(guī)范抗結(jié)核治療1.5年后繼發(fā)頸髓空洞，脊髓病變范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，預(yù)后較差。由于脊前動(dòng)脈炎癥刺激導(dǎo)致脊髓缺血梗死也是TBRM的一種表現(xiàn)，但本研究中的12例患者未發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象。

綜上所述，TBRM是臨床上罕見的一種肺外結(jié)核，可由結(jié)核性腦膜炎、肺結(jié)核、脊柱結(jié)核發(fā)展而來(lái)。TBRM脊髓磁共振成像可表現(xiàn)為脊髓水腫、脊髓空洞及脊膜強(qiáng)化。結(jié)核感染后出現(xiàn)的脊髓癥狀要想到TBRM的可能性，爭(zhēng)取早期診斷，避免病情延誤。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)李軍霞：統(tǒng)計(jì)并分析數(shù)據(jù)、撰寫論文；孟藝哲、張亞楠、陳顏強(qiáng)：收集病例資料；趙青：審閱并修改論文、定稿