李義帥 秦學(xué)博 李香蘭 魏蘭 段小亮 張磊 陳亮 李建行

當(dāng)前，肺結(jié)核仍然是威脅全球健康的主要單一傳染病[1]。難治性空洞性肺結(jié)核患者的空洞病變和干酪樣壞死組織覆蓋物中存在著大量的生長較快的結(jié)核分枝桿菌，可發(fā)展成為慢性傳染源。又由于其病灶持續(xù)存在，多有空洞形成、繼發(fā)曲霉菌感染、咯血等并發(fā)癥，加之其病程較長，常發(fā)生病灶纖維組織增生及反復(fù)感染，導(dǎo)致局部血運(yùn)缺乏，對藥物滲透病變組織造成不良影響[2]，這也使得常規(guī)抗結(jié)核藥物治療難治性空洞性肺結(jié)核的效果欠佳，危及患者生命安全[3]。考慮難治性空洞性肺結(jié)核患者多合并嚴(yán)重的胸腔粘連、淋巴結(jié)鈣化，故當(dāng)前臨床更多采用電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery, VATS)和開胸治療，但相關(guān)研究報道不足，難以明確治療效果。基于此，筆者分析了河北省胸科醫(yī)院近10年來胸外科治療難治性空洞性肺結(jié)核的患者資料，比較VATS和開胸手術(shù)圍手術(shù)期和術(shù)后療效，探討VATS技術(shù)在難治性空洞性肺結(jié)核外科治療中的價值。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析河北省胸科醫(yī)院2011年1月至2020年1月符合入組標(biāo)準(zhǔn)因空洞性肺結(jié)核入院并行胸外科手術(shù)的60例患者臨床資料。其中，男性42例(70.0%)，女性18例(30.0%)；主要癥狀為：咯血38例(63.4%)、咳血痰17例(28.3%)、發(fā)熱5例(8.3%)，存在2種及以上癥狀者以主要癥狀統(tǒng)計(jì)；42例(70.0%)接受VATS治療(VATS組)，18例(30.0%)接受開胸手術(shù)治療(開胸組)，其中3例為術(shù)中VATS轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。60例患者均接受肺葉或病變楔形切除術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者肺空洞均經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療12個月及以上未閉合者；(2)仍存在咯血、血痰、發(fā)熱等結(jié)核相關(guān)臨床癥狀；(3)無法與肺癌空洞區(qū)分；(4)特殊類型空洞：毀損肺及下葉空洞；(5)符合難治性空洞性肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(6)術(shù)前胸片均顯示有胸膜粘連；(7)具有完整的圍手術(shù)期及隨訪資料；(8)術(shù)后病理診斷為肺結(jié)核。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心臟病和心力衰竭；(2)存在嚴(yán)重呼吸衰竭；(3)二期以上矽肺。

二、治療方法

1.手術(shù)方法：手術(shù)采用全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣?；颊卟捎脗?cè)臥位加腰橋拉開肋間隙，胸腔鏡或標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口探查胸腔。VATS組為單操作孔手術(shù)，觀察孔位于腋中線第7或第8肋間長約1.5 cm切口，單操作孔位于第4或第5肋間長約3～4 cm切口。傳統(tǒng)開胸組均為15～25 cm后外側(cè)切口，切口選擇后外側(cè)切口第4或第5肋間，切口長度約為15～20 cm。

2.手術(shù)方式選擇依據(jù)：根據(jù)術(shù)中所見及術(shù)前CT影像結(jié)果選擇。(1)病灶位于肺組織邊緣者，行肺楔形切除術(shù)；(2)病灶靠近肺門而無法行楔形切除或楔形切除后肺組織殘留過少者，在征得家屬同意并簽字后行肺葉切除術(shù)[5]；(3)對于較大的結(jié)核球(最大徑<5 cm)，可行肺段切除術(shù)，最大程度地保護(hù)患者肺功能。肺切除范圍如下：根據(jù)胸部CT測量數(shù)據(jù)，空洞范圍超過所在肺葉1個肺段者，行病灶所在肺葉切除術(shù)；空洞范圍小于所在肺葉1個肺段或周邊型者，均行病灶所在肺葉楔形或肺段切除術(shù)。

3.術(shù)后治療：患者術(shù)后胸片顯示患側(cè)肺組織膨脹好，胸管無持續(xù)性漏氣，引流量少于100 ml/d即可拔除胸腔引流管。術(shù)后第1天可加用口服藥利福平、異煙肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺，繼續(xù)接受12個月抗結(jié)核治療。12個月內(nèi)：每月隨訪1次，包括血常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率(ESR)、肝腎功能和胸部CT；12～24個月：每3個月隨訪1次，僅復(fù)查胸部CT；24個月后：無病情進(jìn)展即結(jié)束隨訪。

4.觀察指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時間、住院時間、術(shù)后切口感染、持續(xù)肺漏氣和胸腔積液等并發(fā)癥，以及隨訪24個月后患者的轉(zhuǎn)歸情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)中情況

VATS組有3例因胸腔粘連嚴(yán)重、出血量大(900 ml)于術(shù)中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。行肺葉切除術(shù)者30例，包括右肺上葉12例、左肺上葉10例、左肺下葉3例、右肺下葉2例、聯(lián)合右肺中上葉切除3例；行肺楔形切除者30例，包括右肺上葉尖后段6例、右肺上葉后段4例、右肺下葉背段7例、左肺上葉尖后段5例、左肺下葉后基底段3例、下葉背段5例。VATS組手術(shù)時間與開胸組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)中出血量明顯低于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。具體見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后不同指標(biāo)的比較情況

二、兩組患者術(shù)后情況

兩組患者均無圍手術(shù)期死亡患者，無支氣管胸膜瘺和呼吸衰竭等并發(fā)癥。其中，VATS組術(shù)后胸腔引流帶管時間和平均住院時間均短于開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)。VATS組和開胸組術(shù)后分別有1例和3例患者出現(xiàn)切口感染。開胸組有2例術(shù)后肺持續(xù)漏氣者(>7 d)，經(jīng)胸腔吸引瓶接負(fù)壓吸引，術(shù)后第10天漏氣停止后拔管；1例術(shù)后持續(xù)漏氣者經(jīng)胸腔內(nèi)注入200 ml無菌50%葡萄糖注射液14 d后停止漏氣拔管；術(shù)后痰中帶血(>7 d)3例，均為左肺下葉楔形切除術(shù)后，給予加強(qiáng)止血治療后治愈。VATS組有2例患者行右肺下葉楔形切除后未遵醫(yī)囑服用抗結(jié)核藥物，其中1例患者術(shù)后1個月出現(xiàn)咳嗽、咳痰、低熱，復(fù)查胸片發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶進(jìn)展至右肺上、中葉，予抗結(jié)核藥物治療1個月后癥狀緩解，6個月后病變消失。具體見表1。

三、隨訪

60例患者均隨訪超過24個月。術(shù)前38例咯血及17例痰中帶血、5例發(fā)熱者術(shù)后癥狀均完全消失。期間復(fù)查胸部CT均顯示患者肺膨脹好，肺部無新發(fā)病變；痰抗酸桿菌涂片鏡檢結(jié)果均為陰性；血紅細(xì)胞沉降率均正常；均未發(fā)生播散性結(jié)核病、病變復(fù)發(fā)、咯血、支氣管殘端瘺、膿胸等并發(fā)癥。

討 論

當(dāng)肺部病灶結(jié)核分枝桿菌大量繁殖，局部肺組織受損時，病灶極易形成干酪樣壞死，在病灶溶解液化穿通支氣管、咯出壞死物后則可形成空洞[3]?？斩葱苑谓Y(jié)核傳染期長，醫(yī)療費(fèi)用高，社會危害大[6]。尤其是難治性空洞性肺結(jié)核的療程多超過12個月，且大多病灶周圍發(fā)生粘連，形成纖維囊壁，血運(yùn)差，極易導(dǎo)致抗結(jié)核藥物治療效果不佳，對患者身體健康及生命安全造成嚴(yán)重危害[7]。同時，空洞病變也為曲霉菌提供了寄居條件，與結(jié)核分枝桿菌共同作用極易出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、肺毀損、大咯血等癥狀，需手術(shù)治療[8]。但由于難治性空洞性肺結(jié)核病史較長，其手術(shù)治療的難度也在不斷加大。

難治性空洞性肺結(jié)核雖為良性疾病，但抗結(jié)核藥物治療效果不佳，需手術(shù)治療。其手術(shù)目的是切除局部病灶、控制肺結(jié)核傳染源及其引起的并發(fā)癥，且可明顯提高耐藥肺結(jié)核治愈率[9]。肺楔形切除術(shù)是一種非解剖性的肺切除手術(shù)，可使位于外周的結(jié)核病變達(dá)到治療目的。但位于中央、直徑大于3 cm的病變?nèi)孕栊蟹稳~切除術(shù)。本研究中患者肺楔形切除及肺葉切除手術(shù)方式的選擇基于以上結(jié)論。結(jié)合我科臨床經(jīng)驗(yàn)和宋言崢等[10]、張偉利[11]、符宗望和周華富[12]報道的肺結(jié)核外科手術(shù)治療適應(yīng)證，筆者總結(jié)手術(shù)適應(yīng)證如下：(1)病情反復(fù)發(fā)作或持續(xù)惡化，致局部血運(yùn)不良，影響藥物向病變滲透；(2)結(jié)核性空洞繼發(fā)真菌感染，伴或不伴咯血，藥物治療無價值；(3)發(fā)生厚壁空洞且不易閉合，出現(xiàn)張力空洞或者支氣管內(nèi)肉芽組織阻塞致引流不暢；(4)空洞巨大或病變廣泛，形成毀損肺；(5)出現(xiàn)頻繁咯血，甚至大咯血，肺部病灶不可逆。

研究通過分析近年來VATS手術(shù)及常規(guī)開胸手術(shù)治療空洞性肺結(jié)核患者資料，發(fā)現(xiàn)空洞小且靠近肺邊緣的病灶可以直接腔鏡行肺楔形或肺段切除。齊海亮等[13]和Yen等[14]認(rèn)為，VATS治療肺結(jié)核不僅適用于肺楔形切除術(shù)，還可以應(yīng)用于肺段切除術(shù)，尤其是右肺上葉后段、左肺上葉舌段和固有段的切除；而對于空洞大且同時伴有臟壁層胸膜廣泛粘連的病灶，則需通過單操作孔游離觀察孔后再進(jìn)一步行肺葉切除。難治性空洞性肺結(jié)核患者常存在胸腔粘連與淋巴結(jié)鈣化[15]等特點(diǎn)，認(rèn)為手術(shù)操作主要難點(diǎn)在于：(1)胸腔內(nèi)多粘連的病灶，如僅為局部病灶，多為病灶表面局部粘連。若胸腔廣泛粘連者，則可能既往有肺結(jié)核病史，且同時存在胸膜炎病史。此時進(jìn)入胸腔時需盡量避免肺損傷，尤其是切口下方有粘連處，需將周圍粘連分離開后再放置切口保護(hù)器。對于胸膜粘連嚴(yán)重者，可將切口處粘連分離，與觀察孔建立竇道后再置入胸腔鏡逐步分離粘連，或適當(dāng)延長切口。本組3例患者手術(shù)過程中因粘連嚴(yán)重、分離過程中出血量較大，轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，分離粘連的過程中，易造成肺臟層胸膜損傷，是術(shù)后早期肺漏氣的主要原因[13]，應(yīng)盡量避免肺組織損傷。(2)對于常伴有支氣管旁或血管旁腫大淋巴結(jié)，甚至鈣化病灶，或與部分肺動脈和支氣管粘連在一起不易分離者，手術(shù)難度大。

術(shù)后持續(xù)性漏氣是肺結(jié)核術(shù)后常見并發(fā)癥，原因較多，多由分離粘連引起肺損傷、肺質(zhì)量差引起漏氣或器械及操作技術(shù)引起等。開胸組3例患者發(fā)生持續(xù)性漏氣全部采取保守療法，均在發(fā)現(xiàn)漏氣早期即給予患者胸腔負(fù)壓吸引，利于胸腔內(nèi)積氣排出，待肺膨脹起來后，再向胸腔內(nèi)注入高滲葡萄糖溶液，促進(jìn)粘連，取得良好效果[16]。VATS組未出現(xiàn)持續(xù)性漏氣，可能與腔鏡下視野較好且操作精細(xì)、針對性更強(qiáng)有關(guān)，可以有效縫補(bǔ)肺漏氣點(diǎn)，降低術(shù)后發(fā)生漏氣的風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，VATS與開胸手術(shù)治療難治性空洞性肺結(jié)核，行肺楔形切除或者肺葉切除術(shù)的手術(shù)時間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時間、住院時間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示胸腔鏡手術(shù)可以減少手術(shù)中出血量、減少圍手術(shù)期帶管時間，大大縮短患者的住院時間。由于開胸手術(shù)切口較大，對胸膜刺激較大，術(shù)后滲液較多，而VATS手術(shù)切口小，對胸壁損傷較小，術(shù)后出現(xiàn)切口疼痛或感染的概率大為降低，同時也加快了愈合的速度，住院時間明顯縮短。本研究患者隨訪時間均超過24個月，均未發(fā)現(xiàn)特異性不良反應(yīng)，提示VATS治療難治性空洞性肺結(jié)核的有效性高于常規(guī)開胸手術(shù)；且不會增加術(shù)后不良反應(yīng)，安全性也得到了證實(shí)。

綜上所述，VATS治療難治性空洞性肺結(jié)核較常規(guī)開胸手術(shù)術(shù)中出血量少、術(shù)后帶管時間和住院時間短等優(yōu)勢，且切口感染率和不良反應(yīng)發(fā)生率均低于開胸手術(shù)患者，是一種可靠的更有利于患者快速康復(fù)的手術(shù)方式，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)李義帥：設(shè)計(jì)并實(shí)施研究，論文撰寫；秦學(xué)博、李香蘭和段小亮：收集數(shù)據(jù)；魏蘭、張磊和陳亮：確認(rèn)并整理數(shù)據(jù)；李建行：知識性把關(guān)、指導(dǎo)