林晶 李嵐 劉穎

非結核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacterial, NTM)肺病是最常見的NTM病,具有與結核病相似的臨床表現(xiàn)。近年來呈快速增長趨勢，已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題之一。NTM肺病也會出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等結核相似癥狀，且治療難度較大[1]，臨床上主要通過抗菌藥物治療，但治療周期較長，患者極易出現(xiàn)負性心理情緒，治療依從性較差，影響臨床療效[2]。因此，臨床需重視NTM肺病護理干預的實施，并應在以往用藥指導、病情觀察等基礎護理下，關注患者負性情緒與行為方式的有效改善。Snyder希望理論由Snyder提出，強調“希望”這一積極心理認知在疾病康復中的意義，基于Snyder希望理論指導的行為護理干預是以提升患者希望水平為目標，通過予以患者目標、路徑、動力方面的行為干預，使患者正確面對疾病，提升疾病干預效果[3]。武漢市肺科醫(yī)院近年來將Snyder希望理論指導下的行為干預應用于NTM肺病患者中，現(xiàn)筆者就該干預方式的應用效果進行探討，以提供臨床參考。

對象和方法

一、研究對象

參照入組標準，選取武漢市肺科醫(yī)院2021年1—6月收治的75例NTM肺病患者作為對照組，7—12月的75例NTM肺病患者作為觀察組，研究期間無脫落病例。對照組男性40例，女性35例；年齡范圍為24～65歲，平均(44.50±8.78)歲；初治53例，復治22例；病程范圍為2～8年，平均(6.27±1.54)年；住院時間為5～9 d，平均(7.00±1.32) d。觀察組男性39例，女性36例；年齡范圍為24～65歲，平均(44.12±8.76)歲；初治52例，復治23例；病程范圍為1～8年，平均(6.25±1.56)年；術前住院時間為5～8 d，平均(6.80±1.34) d。兩組患者一般資料的比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料情況

納入標準：(1)符合《非結核分枝桿菌病診斷與治療指南(2020年版)》[4]中的診斷標準；(2)年齡>18歲；(3)小學以上文化水平；(4)所有患者均知情同意并配合簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重基礎性疾病、臟器功能障礙及惡性腫瘤；(2)合并其他肺部疾病；(3)有精神、認知障礙；(4)語言交流障礙；(5)妊娠、哺乳期女性。

二、 研究方法

1.對照組的常規(guī)護理：遵醫(yī)囑進行規(guī)范用藥，期間予以密切病情觀察；向患者傳授NTM肺病的相關知識，包括發(fā)病原因、治療方法、需要注意的事項等；予以患者安慰，鼓勵其接受并堅持治療；實施飲食、日常生活方面的指導。

2.觀察組的行為干預：在對照組常規(guī)護理的基礎上展開Snyder希望理論指導下的行為干預。(1)第一階段行為干預(入院第1～2 d)。①設立行為目標?；颊吣苋媪私釴TM肺病的知識及負性情緒與病情康復的關系等，使其希望水平提升，正確配合臨床干預。②路徑策略干預?；颊呷朐簳r，親切介紹住院環(huán)境及相關制度，對其身心狀況進行全面評估，了解其心理狀態(tài)與希望水平，并依此對患者實施健康宣傳教育，講解疾病相關知識、治療用藥，以及積極心理情緒與應對方式在促進疾病康復中的意義，使患者能夠積極配合治療。同時，遵醫(yī)囑指導與協(xié)助患者完成相關檢查，并規(guī)范進行用藥。③動力意識干預。引入希望相關概念、對疾病的影響，與患者分享相似患者順利康復的希望小故事，使患者希望水平提升。(2)第二階段行為干預(入院第3天至出院日)。①設立行為目標。主動調節(jié)心理情緒，積極應對治療。②路徑策略干預。展開心理干預，內容主要為詢問患者治療后的不適癥狀、心理擔憂情況，強調負性情緒在疾病發(fā)展中的不良影響，與患者共同探討不良情緒紓解方法，予以安慰、鼓勵，指導患者進行放松。同時，堅持遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，指導患者展開排痰訓練，嘗試使用主動循環(huán)呼吸技術(ACBT)，包括3個部分：呼吸控制、胸廓擴張運動和用力呼氣技術。可以根據(jù)患者情況靈活安排這3個部分的順序及增減呼吸控制的時間。③動力意識干預。每天查房時均要詢問患者的感受及是否遇到困難，并囑咐家屬多予以患者陪伴，邀請已經(jīng)康復患者分享治療經(jīng)驗，提升患者希望水平，主動進行病情管理，同時指導患者堅持進行腹式呼吸訓練。(3)第三階段行為干預(出院日至出院后3個月)。①設立行為目標。使患者能夠進行正確的院外自主病情管理。②路徑策略干預。建立微信公眾號、微信群，指導患者關注與加入，定期上傳、發(fā)送NTM肺病自主管理的相關知識，并指導患者及查詢推送內容后回復“不理解”“已理解”，每周統(tǒng)計反饋信息。對于20.0%以上患者不理解的內容，需再次推送并進行詳細講解。期間需每天在線60 min，以及時解答患者及其家屬疑問。

3.觀察指標：(1)負性情緒。通過心理彈性量表簡化版(CD-RISC10)、Herth希望量表(HHI)評價兩組患者護理前后的負性情緒。CD-RISC10量表共10個條目，各條目正向計分為0～4分，總分介于0～40分，得分越高心理彈性越好[5]；HHI量表包含3個維度、12個條目，各條目予以Likert 1～4級計分，得分越高希望水平越高[6]。(2)應對方式。采用醫(yī)學應對方式問卷(MCMQ)評價兩組患者護理前后的應對方式，包括面對、回避、屈服3個維度，分別有8、7、5個條目，各條目行Likert 0～4級計分，得分越高此應對方式越明顯[7]。(3)治療依從性[8]。通過Morisky服藥依從性量表調查兩組患者治療依從性，共包含8個條目，總分8分，8分表示完全依從，>6分且<8分表示部分依從，≤6分表示不依從；依從性=(完全依從患者例數(shù)+部分依從患者例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。(4)肺功能。檢測兩組患者護理前后肺總量(TCL)、用力肺活量(FVC)、一氧化碳彌散量(DLCO)幾項肺功能指標。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、負性情緒改善情況

護理前，兩組患者CD-RISC10、HHI評分的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；護理后，兩組患者的CD-RISC10、HHI評分均升高，且觀察組更高(P值均<0.001)，具體見表2。

表2 兩組患者負性情緒評分情況

二、應對方式提升情況

護理前，兩組患者MCMQ中各維度評分的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；護理后，兩組患者MCMQ中面對維度的評分均升高，且觀察組更高；而回避、屈服維度的評分均降低，且觀察組更低(P值均<0.001)，具體見表3。

表3 兩組患者MCMQ中應對方式各維度評分情況

三、治療依從性情況

觀察組護理后的治療依從性高于對照組(P<0.05)，具體見表4。

表4 兩組治療依從性情況

四、肺功能檢測情況

兩組患者護理前的TCL、FVC、DLCO水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；護理后的TCL、FVC、DLCO水平均升高，且觀察組更高(P值均<0.001)，具體見表5。

表5 兩組患者肺功能護理前后評分情況

討 論

NTM肺病是常見肺部感染性疾病的一種，多見于有支氣管擴張、慢阻肺等基礎肺病的人群[9]?，F(xiàn)階段，臨床上尚無NTM肺病的特效治療藥物，臨床上多通過抗生素長期治療，但效果并不理想，患者常反復出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、咯血等癥狀，且治愈后復發(fā)的風險也較高[10]。這使得NTM肺病患者多有恐懼、擔憂等不良情緒產(chǎn)生，治療希望水平下降，對治療依從性較消極，不利于病情控制[11]。因此，臨床上對NTM肺病實施干預時，需關注患者心理狀態(tài)與應對方式，并通過對其展開相應的行為干預，使其能夠正確面對疾病，積極配合治療，進一步提升臨床干預獲益程度。

“希望”是人類常見心理活動的一種，Snyder希望理論認為希望是基于目標導向的一種積極性心理認知，基于Snyder希望理論的行為干預強調通過提升患者希望水平達到改變其行為方式的效果，以促進目標達成[12]。該行為干預將NTM肺病患者的護理分為兩個階段，第一階段的行為目標設立為了解疾病知識、提升希望水平、正確配合臨床干預，為達成這一目標展開路徑干預、動力意識干預，通過對患者展開健康宣教、介紹希望理論與希望小故事方面的干預，改善患者對疾病的認知行為，主動對心理行為進行調整。第二階段的目標設立為主動對心理情緒進行調節(jié)、積極應對治療，為達成這一目標實施路徑策略干預及展開全面的心理干預，可有效促進患者積極心理轉變；通過詢問患者感受、指導家屬陪伴、邀請康復者分享經(jīng)驗等動力意識干預，可使患者希望水平、治療信心有效提升。第三階段的目標設立為提升患者的自主管理能力，為實現(xiàn)這一目標需通過網(wǎng)絡實施延續(xù)性干預，予以患者院外的持續(xù)性護理指導，可為患者提供自主管理方面的有效支持。通過展開以上3個階段的行為干預，可促進患者負性情緒有效緩解，積極應對病情及臨床干預[13]。本研究對NTM肺病患者展開Snyder希望理論的行為干預，結果顯示，觀察組護理后CD-RISC10、HHI量表評分均高于對照組，且MCMQ中各維度的評分也均優(yōu)于對照組，提示對NTM肺病患者開展基于Snyder希望理論的行為干預較傳統(tǒng)護理干預，可有效改善患者負性情緒與應對方式，值得臨床推廣使用。

NTM肺病治療難度較大，且治療周期較長，治療效果受到多方面因素的影響，如何提升治療效果已成為當前臨床上的難點之一，而大量的臨床研究均顯示，提升患者治療依從性可進一步提升患者治療過程中的獲益程度[14]。本研究中，觀察組治療依從性、肺功能指標均優(yōu)于對照組，提示基于Snyder希望理論的行為干預應用于NTM肺病患者中可進一步提升患者的治療依從性，促進患者肺功能有效改善。另外，對患者展開基于Snyder希望理論的行為干預后，患者負性情緒、應對方式均得到有效改善，可積極、正確地對臨床干預進行配合，進一步提升治療依從性，有效緩解病情，減輕其治療過程中的不適體驗。不僅如此，通過Snyder希望理論第一、二階段的行為干預，不僅提升了患者希望水平，還可以通過指導患者排痰訓練和呼吸訓練，有效促進深部痰液的排出，減少細菌潴留，減輕呼吸道相關癥狀及患者痛苦，進一步提升其肺功能[15]。第三階段的干預主要通過網(wǎng)絡對自我照護知識進行推送，并提供在線指導，可使患者自主管理能力有效提升，正確實施病情自我管理，促進病情進一步緩解。

綜上所述，基于Snyder希望理論的行為干預應用于NTM肺病患者中可有效改善患者負性情緒、應對方式，并進一步提升其治療依從性與肺功能。但本研究僅納入了150例患者，研究結論的擴展性可能受到影響，后續(xù)需展開進一步的大規(guī)模研究，以更為客觀地分析基于Snyder希望理論的行為干預在NTM肺病患者中的應用價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻林晶：論文撰寫、設計并實施研究；李嵐：協(xié)助論文的研究及總結，收集并整理資料；劉穎：相關人員的知識培訓