虢洪松，李長征，韋紅紅，姚媛媛，王飛舟

（1．濟寧醫(yī)學院 法醫(yī)學與醫(yī)學檢驗學院，山東 濟寧272067； 2．濟寧市兗州區(qū)DNA 檢驗中心，山東 濟寧 272000；3．泗水縣公安局刑警大隊，山東 濟寧 273000）

胸部外傷中，隱匿性肋骨骨折因骨皮質欠規(guī)整，骨折斷端無明顯分離、移位，在傷后早期X 線、CT 平掃檢查中，存在較高的漏診率和誤診率。 單光子發(fā)射計算機斷層顯像（Single-Photon Emission Computed Tomography，SPECT） 可以顯示早期外傷部位的骨質形態(tài)、局部血供和代謝改變，具有非常高的靈敏度。 多層螺旋CT（Multislice Spiral CT，MSCT）具有空間分辨率高以及后處理功能強大等優(yōu)點，能夠降低骨折的漏診率和誤診率。 本文通過對應用SPECT 聯合MSCT 診斷隱匿性肋骨骨折進行回顧性分析，探討兩者在早期隱匿性肋骨骨折鑒識中的法醫(yī)學價值，為法醫(yī)臨床鑒定提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014 年7 月至2020 年10 月期間，進行人體損傷程度鑒定的51 例胸部外傷患者，臨床上高度懷疑存在隱匿性肋骨骨折，但經X 線、常規(guī)CT平掃檢查未發(fā)現或疑似肋骨骨折的病例。 其中男性36 例，女性15 例；年齡29～72 歲，平均年齡51．7歲。有12 例臨床表現為胸部局部皮膚軟組織擦挫傷改變等，另外39 例胸部未見明顯皮膚擦挫傷改變，胸廓擠壓實驗也未見異常。

1.2 檢查方法

（1）SPECT 為GE Millennium MG 掃描儀，靜脈注射顯像劑锝[Tc]亞甲基二膦酸鹽（MDP）注射液30 mCi，囑患者飲水500～1 000 mL，3～4 h 后掃描前位和后位2 個全身影像，計算機儲存圖像。MSCT 采用東芝Aquilion 64 排螺旋CT 機掃描，患者均采取仰臥位，掃描層厚0．625 mm，對CT 掃描原始數據進行容積再現、曲面重建、多平面重組、最大密度投影等圖像后處理。

（2）診斷標準。 隱匿性肋骨骨折在MSCT 圖像上多表現為骨皮質凹陷、皺褶、不規(guī)整等特征，在SPECT 骨顯像上多呈類圓形異常核素濃聚灶。 在檢出肋骨骨折的影像學表現后，由影像科和核醫(yī)學科各2 名具有副主任醫(yī)師專業(yè)職稱以上的人員采取雙盲法獨立閱片，如出現異議，則邀請第三名醫(yī)師會診達成一致。

（3）統(tǒng)計學分析。所有數據經SPSS19．0 統(tǒng)計分析，采用χ檢驗，P＜0．05 表示為差異，存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

51 例患者中，在傷后第1～3 周內，有31 例行SPECT 檢查，確診量為30 例；有51 例患者行MSCT檢查，確診量為40 例；51 例患者行常規(guī)CT/X 線檢查，確診量為18 例；SPECT 與MSCT 之間存在統(tǒng)計學意義（P＜0．05），SPECT、MSCT 與常規(guī)CT/X 線檢查之間存在統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。 在傷后第4～6 周內，有20 例患者行SPECT 檢查，確診量20 例；21例患者復查MSCT 檢查，確診量為21 例；SPECT 與MSCT 之間的差異不存在統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。MSCT 在傷后第1～3 周內與第4～6 周之間的差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；SPECT 在傷后第1～3 周與第4～6 周之間的差異不存在統(tǒng)計學意義（P＞0．05），結果詳見表1。

表1 傷后不同時間SPECT、MSCT及常規(guī)CT/X線確診情況

3 討論

3.1 隱匿性肋骨骨折檢查方法的選擇

由于受肋骨的特殊解剖形態(tài)以及胸部其他組織器官的影響，常規(guī)的X 線及CT 平掃檢查容易對隱匿性肋骨骨折造成漏診。 本組51 例患者在傷后第1～3 周行X 線及CT 平掃檢查中，其中33 例患者存在漏診，漏診率為64．7%。 因此，對于存在胸部外傷，首次CT 平掃或X 線檢查陰性的，但懷疑存在隱匿性肋骨骨折的患者，要高度警惕存在漏診的風險。

3．1．1 MSCT 檢查方法的優(yōu)缺點

MSCT 后處理技術主要包括容積再現、多平面重組、曲面重組、最大密度投影、表面遮蓋法等，不僅具有快速薄層掃描的優(yōu)勢，而且能夠任意旋轉及切割觀察，空間立體感強，可彌補X 線和常規(guī)CT 的不足，降低隱匿性肋骨骨折的漏診率。 （1）容積再現（Volume Rendering，VR）是對整個三維容積中所有像素進行投影，圖像近似于肋骨解剖結構，定位準確，能立體地顯示骨折線形態(tài)，可彌補CT 橫斷面圖像的不足。 但VR 僅顯示骨性胸廓，不顯示周圍軟組織改變，且對于骨皮質的凹陷、褶皺以及錯位小于2 mm 的骨折顯示不佳。 李躍興等通過對35 例細微骨折行MSCT 檢查，發(fā)現VR 對于不完全性骨折的診斷準確率為66.7%，單憑VR 檢查易造成漏診。（2）多平面重組（Multi-Planar Reformation，MPR）是通過對容積掃描數據進行冠狀位、矢狀位等重建，使得二維圖像顯示的骨性結構和密度層次具有較高的一致性和極高的分辨力，可清晰地顯示骨折的直接與間接征象（如周圍軟組織損傷等），但存在定位不準確及無法完整顯示骨折形態(tài)的缺點，需要結合三維立體成像避免造成假陽性。 （3）曲面重建（Curved Planar Reformation，CPR）是MPR 的一種特殊形式，能夠在同一平面上完整顯示肋骨的整體形態(tài)，克服了非線性結構不能在橫斷圖像上完整成像的缺點，同時可觀察骨折周圍軟組織的變化情況，對骨折形態(tài)及移位程度的顯示優(yōu)于MPR，但立體空間感較差，需要逐根觀察肋骨，對骨折部位定位準確性欠佳。 （4）最大密度投影（Maximal Intensity Projection，MIP） 是通過計算沿著被掃描物每條射線上所遇到的最大密度像素進行編碼并投射成像，反映了組織密度差異（CT 值的相對大?。?，尤其可顯示不同組織密度的細微差別，具有任意角度旋轉和切割骨折外重疊組織的功能，在診斷有錯位及完全性骨折方面具有優(yōu)勢。 與VR 類似，對于密度差異甚小的隱匿性骨折，MIP 的觀察效果較差。（5）表面遮蓋法（Surface Shaded Display，SSD）是采用像素閾值的方法對組織器官的表面輪廓進行重建。 SSD 具有定位準確，以及逐層編輯功能，能夠立體顯示整個肋骨的全貌，在顯示骨折分離、錯位等方面效果較佳。但由于結果圖像不提供密度信息，而閾值的選取對結果影響很大，閾值選擇不當產生的偽像同樣具有真實感，會出現假陽性或假陰性，因此在判斷隱匿性骨折方面效果欠佳。

綜上，在診斷隱匿性肋骨骨折方面，CPR、MPR敏感性高于VR 和SSD，但空間立體感及定位性較差，而VR 和SSD 可準確定位并立體顯示肋骨的整體形態(tài)，彌補CPR 和MPR 的不足。景靜源研究發(fā)現，使用以上5 種三維重建技術對隱匿性肋骨骨折的確診率中，從高至低依次為CPR＞MPR＞SSD＞VR＞MIP，各方法總檢出率差異具有統(tǒng)計學意義。 因此，在應用MSCT 多種重建技術中， 應以MPR 和CPR觀察骨折線走向為主，同時結合VR 和SSD 定位為輔，以提高骨折的診斷準確率。

3.1.2 SPECT 技術的優(yōu)缺點

放射性核素骨顯像的原理是將參與骨代謝的顯像劑锝[Tc]-MDP 注入體內，骨骼局部攝取锝[Tc]-MDP 的量與該處血流灌注量及代謝活躍程度呈正相關。 骨折在愈合過程中局部血流量增加（如充血、水腫等表現），組織代謝旺盛，對锝[Tc]-MDP 攝取量明顯升高，在圖像上表現為核素濃聚區(qū)。骨折的愈合過程在病理學上分為四個時期，由纖維性骨痂轉化為骨性骨痂，正常約4～6 周。 骨顯像在骨折的急性期，即損傷后6～72 h 內可出現一系列病理生理變化，故可在血流相、血池相中見到放射性濃聚區(qū)（即“熱區(qū)”），具有靈敏度高的優(yōu)點。 在愈合期，則表現為放射性濃集影呈緩慢而穩(wěn)定的下降，直至轉為正常。 骨顯像恢復正常的時間與損傷程度有關，也與骨折的愈合快慢有關。 核素骨顯像可通過病灶攝取放射性核素的形態(tài)和程度等特征變化，在區(qū)分新鮮、陳舊性肋骨骨折等中有重要的應用價值。 新鮮骨折在骨顯像上表現為異常的核素濃聚，若受檢部位無核素聚集，則提示此處無新鮮骨折或為陳舊性骨折，但是由于SPECT 特異性較差，解剖定位準確率較低，難以鑒別由惡性腫瘤、炎癥及骨質疏松等引起的異常放射性濃聚，易出現一定的假陽性。針對以上情形，建議從以下幾方面進行鑒別：（1）惡性腫瘤骨轉移最常發(fā)生于脊柱，其次為骨盆、四肢骨、肋骨等，其骨顯像的典型表現為多發(fā)、無規(guī)律放射性增高區(qū)。 此時應結合MSCT等檢查鑒別骨異常攝取灶是否存在溶骨、成骨性等病變，詳細了解病變部位及附近的解剖結構，若SPECT 顯示為放射性濃聚改變，而MSCT 顯示骨質破壞，則提示腫瘤骨轉移的可能性大。 李劍明等研究表明，從肋骨顯像的濃聚灶形態(tài)看，以點狀、條形較為多見。 外傷所致多呈點狀濃聚灶，以肋骨與肋軟骨交界處及前肋分布為主，而肋骨轉移瘤多呈條形濃聚灶，常以側、后肋分布為主（見圖1，骨髓瘤肋骨轉移，右側第8 后肋見條塊狀濃聚灶），表現為相同部位的2 根或更多肋骨的局灶性攝取。 另有報道顯示，骨膜下血腫是急性期肋骨骨折最常見的表現之一。在CT 圖像上表現為軟組織腫塊，若缺乏肋骨骨折的臨床表現及影像學征象，則提示為骨轉移瘤。 （2）炎癥的典型表現為紅、腫、熱、痛，抗感染治療有效。 在骨顯像圖像上一般以條形或不規(guī)則形較常見，范圍較大。 應結合臨床病史及治療措施等鑒別。 （3）骨質疏松是全身性骨骼病變，特征是骨量減少和骨組織微結構退化。 X 線片表現為骨小梁稀疏、表面粗糙，骨皮質變薄等改變。 常好發(fā)于老年人，最常見的部位為椎體、股骨近端及肋骨等，其骨顯像圖像在顱骨、脊柱、胸骨、骨盆等部位均呈放射性分布增高，多表現為顱骨呈“頭盔樣”、胸骨呈“領帶結樣”、脊椎放射性分布增高（圖2）。 其中，雙側肋骨呈放射性分布稀疏是其典型征象，與外傷引起的異常核素濃聚存在差別。（4）單純外傷引起的肋骨骨折在骨顯像圖像多呈類圓形濃聚灶，部位分布可不規(guī)則，多發(fā)骨折的核素濃聚灶多沿應力線分布，呈“串珠狀”排列（見圖3，左側第6～8 肋骨多發(fā)骨折，類圓形濃聚灶沿應力線分布）?？傊?，對于僅有核素濃聚而MSCT 未發(fā)現骨折或懷疑為陳舊性骨折的，應結合外傷史、臨床表現及其他輔助檢查等，對肋骨骨折進行準確的定性、定位、定量診斷，確定是否存在骨折愈合的動態(tài)變化， 排除因核素骨顯像靈敏度過高引起的假陽性，避免造成骨折的誤診。

圖1 骨髓瘤肋骨轉移圖

圖2 顱骨、脊椎放射性分布增高圖

圖3 濃聚灶沿肋骨應力線分布圖

本組51 例患者中，有1 例傷后當天MSCT 檢查左側第7 肋骨骨皮質未見斷裂征象（圖4），27 d后復查左側第7 肋骨骨皮質未見明顯骨痂形成（圖5），雖然SPECT 檢查顯示左側第7 肋骨存在核素濃聚（圖6），但與骨折愈合的動態(tài)變化不符，認定此肋骨骨折不存在）。 因此，在診斷時應同時結合其他影像學檢查（如MSCT、MRI 等），綜合考慮以避免漏診、誤診。

圖4 傷后1 d MSCT

圖5 傷后27 d MSCT

圖6 傷后17 d SPECT

3.2 隱匿性肋骨骨折復查最佳時間窗及檢查方式的選擇

在《人體損傷程度鑒定標準》中，肋骨骨折的數量是判定損傷程度的重要指標，在傷后早期很難單憑一次檢查就對隱匿性肋骨骨折數量作出準確認定。 因此，確定一個既能有效降低其漏診率和誤診率，也能減輕被鑒定人經濟負擔及其身體所受輻射量的最佳檢查（或復查）時間窗及檢查方式，對提高司法鑒定公信力至關重要。

本研究發(fā)現，SPECT 與MSCT 在傷后第1～3 周內檢查確診量的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與兩種檢查方式在傷后第1～3 周內各自的優(yōu)缺點有關。 第一，SPECT 對早期骨折敏感度高，可全程監(jiān)測骨折的修復過程，骨折發(fā)生后即可出現核素濃聚，高濃聚狀態(tài)一般可持續(xù)8～12 周；第二，在傷后1～3 周內，因骨鹽含量較低及骨折線較清晰，處于軟骨痂形成期，此時MSCT 顯示骨痂不明顯易被漏診，故與SPECT相比MSCT準確率較低。 而傷后第4～6周，MSCT檢查所確診量的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），因為傷后第4～6 周處于硬骨痂形成期，重建圖像上骨痂邊緣較模糊，骨質密度增高，故確診率較高，這與林園園等研究相符合。 另外本研究還發(fā)現，SPECT 在傷后第1～3 周、第4～6 周內的檢出率均較高，差異不存在統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 綜上，傷后第4～6周，MSCT 能夠準確客觀地反映肋骨骨折的病理生理變化，可以顯著降低漏診率和誤診率，為復查隱匿性肋骨骨折的最佳時間窗。 另外，鑒于SPECT 特異性較差，對骨折部位定位準確性欠佳，而MSCT 多種重建技術可彌補此缺陷。 因此，在傷后第1～3 周內若存在SPECT 與MSCT 檢查結果不一致的情況，為避免漏診或誤診，應選擇MSCT 作為最佳復查方式。

3.3 隱匿性肋骨骨折法醫(yī)學鑒定注意事項

隱匿性肋骨骨折屬于不完全性肋骨骨折，傷后初期易被X 線片及常規(guī)CT 檢查所漏診而產生鑒定爭議。 因此，在對隱匿性肋骨骨折鑒定時應掌握以下原則：（1）須有明確胸部外傷史，應仔細詢問致傷工具、外力作用方式及部位等，并結合臨床表現及影像學征象分析作用力大小，明確存在骨折的損傷基礎。 （2）對于傷后首次檢查發(fā)現存在肋骨骨皮質凹陷、皺褶等不完全性骨折征象的，應選擇合適的時間（如傷后第4～6 周）進行影像學復查（首選MSCT），明確是否存在骨折。 若仍存有疑問，可選擇SPECT 加以鑒別，但要注意排除由惡性腫瘤、骨質疏松等引起的核素顯像假陽性（見圖7～9，傷后8 d MSCT 示：右側第5、9 肋骨見高密度影；傷后26 d MSCT 示第5、9 肋骨高密度影較前片無動態(tài)改變；傷后SPECT 示右側第5、9 肋骨未見核素濃聚灶）。（3）對于多發(fā)性肋骨骨折，應分析判斷骨折是否處于同一受力線范圍，是否符合遭受一次性外力作用所致，在愈合過程中骨痂形態(tài)是否符合同一時期骨折后愈合過程中的影像學特征。 綜合分析形成完整的證據鏈，即判定外傷與肋骨骨折之間是否存在直接因果關系，確保鑒定意見客觀公正。

圖7 傷后8 d MSCT

圖8 傷后26 d MSCT

圖9 傷后11 d SPECT

綜上，每一種影像學檢查方法都有自身的優(yōu)勢和不足，對于隱匿性肋骨骨折選擇合適的檢查方法及檢查時機非常重要，能夠避免臨床鑒定中的漏診和誤診，確保鑒定意見的客觀、公平、公正。