李建勇 胡瑋璇 周忠磊

(1.安徽省阜陽市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科，安徽 阜陽 236000；2.安徽省阜陽中醫(yī)醫(yī)院針灸科，安徽 阜陽 236000)

作者簡介：李建勇(1979—)，男，主治醫(yī)師，學(xué)士。從事耳鼻咽喉科臨床診療工作。

變應(yīng)性鼻炎是臨床上較為常見的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床主要表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、陣發(fā)性噴嚏、流涕等，嚴(yán)重者會引發(fā)支氣管哮喘、鼻竇炎、滲出性中耳炎、結(jié)膜炎、咽喉炎等并發(fā)癥[1]。目前該病尚不能根治，臨床以阻斷變應(yīng)原和藥物治療為主，常用藥物為抗組胺藥和糖皮質(zhì)類激素，但治療效果不佳，且長期用藥容易發(fā)生頭痛、嗜睡、嘔吐等不良反應(yīng)[2-3]。近年來，中醫(yī)治療變應(yīng)性鼻炎取得了較好的效果[4]。溫針灸有祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通脈、調(diào)氣和血的功效，玉屏風(fēng)湯有補氣健脾、益氣固表的功效[5-6]。本研究用溫針灸聯(lián)合玉屏風(fēng)湯治療變應(yīng)性鼻炎47例，并與常規(guī)西藥治療48例對照，觀察對患者鼻部癥狀總評分(TNSS)、肺功能及血清Toll樣受體2水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2020年12月安徽省阜陽市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科門診變應(yīng)性鼻炎患者95例，按照隨機數(shù)字表法分為2組。對照組48例，觀察組47例。2組患者性別、年齡、鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問卷(RQLQ)評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例(%)

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》[7]。中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》[8]鼻鼽脾氣虛弱證的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)作性鼻癢，清涕量多，鼻塞，嗅覺減退，鼻黏膜色淡、腫脹，倦怠乏力、食少；舌淡紅或胖，苔薄白，脈細(xì)弱。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整；年齡≥18歲；第一次采用中醫(yī)治療；患者及家屬均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號：20191021)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 對本研究所用藥物過敏者；參與研究前1個月內(nèi)服用過相關(guān)治療藥物；患者在2周內(nèi)有過呼吸道感染等疾病；合并哮喘、急性鼻炎、慢性阻塞性肺疾病等其他呼吸系統(tǒng)疾病者；孕期及哺乳期者；患有感染性疾病者；伴有精神障礙性疾病者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 未按規(guī)定用藥而影響臨床療效者；治療過程中病情進展需更換治療方案者；納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入或排除標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)西藥治療。枸地氯雷他定片(揚子江藥業(yè)集團廣州海瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090138，規(guī)格：5 mg/片)2片，每日1次口服。每日用溫0.9%氯化鈉注射液清洗鼻腔后，使用曲安奈德鼻噴霧劑(南京星銀藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020360，規(guī)格：50 μg×60撳/瓶)噴兩側(cè)鼻孔，每側(cè)1撳，每日2次。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加溫針灸聯(lián)合玉屏風(fēng)湯治療。①溫針灸治療。取印堂穴及雙側(cè)迎香、合谷、足三里?；颊呷∽?，醫(yī)師佩戴無菌口罩，對雙手及所用毫針進行消毒。印堂提捏進針，其余穴位單手針刺進針。進針時要盡量避開患者血管及瘢痕處，快速無痛進針。采用捻轉(zhuǎn)或提插手法，得氣后(以痠麻脹感為宜)留針30 min。留針期間將長2 cm、直徑1 cm左右的艾柱插在雙側(cè)足三里穴的針柄上，底端距離皮膚約3 cm，從艾柱下端點燃施灸，在艾柱與皮膚之間放置一約2 cm×2 cm大小的厚硬紙板，同時將燃燒產(chǎn)生的灰燼撥入廣口瓶中，避免灼傷患者皮膚，每穴灸2壯。艾柱燒盡后，醫(yī)師持針小幅度輕微捻轉(zhuǎn)，緩緩拔出毫針后，迅速用無菌棉簽按壓針孔片刻，以防出血。仔細(xì)檢查，避免漏針，囑咐患者觀察有無異常，如有異常及時告知醫(yī)師處理。每周2次。②玉屏風(fēng)湯[6]。藥物組成：白術(shù)、黃芪各15 g，當(dāng)歸12 g，黨參、石葦各10 g，半枝蓮8 g，甘草6 g。每日1劑，將上述中藥置于清水中浸泡20 min左右，然后加水1000 mL煎煮2次，取汁300 mL，分早、中、晚3次飯后30 min服。

1.3.3 療程 2組均治療2個月。

1.4 觀察指標(biāo) ①TNSS[9]。包括鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流涕4項，按輕重等級評為0～4分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重。②肺功能。采用肺功能檢查儀(型號：FGC-A+，安徽電子科學(xué)研究所)檢測用力肺活量占預(yù)計值百分比(FVC%)、第1 s用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%)、最大呼氣峰流速占預(yù)計值百分比(PEF%)、平靜呼氣肺活量占預(yù)計值百分比(VC%)。③TLR2和白細(xì)胞介素4(IL-4)水平。抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清 TLR2、IL-4水平，試劑盒均購自上海恒斐生物科技有限公司。以上指標(biāo)分別于治療前后評價。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[10]顯效：治療后，患者流清涕、噴嚏、鼻塞等臨床癥狀基本消失或顯著改善；有效：治療后，患者臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)；無效：治療后，患者臨床癥狀無改善，甚至加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組總有效率97.87%(46/47)，對照組總有效率85.42%(41/48)，觀察組總有效率高于對照組(χ2=4.777，P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后TNSS比較 治療前，2組鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流涕癥狀評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流涕評分均較本組治療前下降，且觀察組各項評分均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后TNSS比較 分，

2.3 2組治療前后肺功能比較 治療前，2組肺功能各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組FVC%、FEV1%、PEF%、VC%均較本組治療前升高，且觀察組均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后肺功能比較

2.4 2組治療前后血清TLR2、IL-4水平比較 治療前，2組血清TLR2、IL-4水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組血清TLR2、IL-4水平均較本組治療前下降，且觀察組均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血清TLR2、IL-4水平比較

3 討論

變應(yīng)性鼻炎是人體接觸外界變應(yīng)原后，由免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的組胺介質(zhì)釋放和多種免疫活性細(xì)胞、細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎癥疾病[11]。近年來其發(fā)病率逐漸上升，可能與人們生活習(xí)慣改變、工作壓力增大及環(huán)境污染加劇等因素有關(guān)，影響患者生活質(zhì)量[12]?？刂谱儜?yīng)原，減輕機體炎性反應(yīng)為變應(yīng)性鼻炎的主要治療原則。地氯雷他定為抗組胺藥，能阻止組胺與相應(yīng)受體結(jié)合，抑制致敏細(xì)胞釋放組胺，從而起到抗變態(tài)反應(yīng)的作用，是治療變應(yīng)性鼻炎的一線用藥，但其作用時間較短，停藥后易復(fù)發(fā)，且長期服用會導(dǎo)致胃功能紊亂。曲安奈德鼻噴霧劑為皮質(zhì)固醇類藥物，具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)的作用，通過鼻腔噴藥見效快，效果好。

變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸拔鍤馑　I為欠為嚏?！薄夺t(yī)法圓通》論：“鼻流清涕一證，有從外感而致者，有從內(nèi)傷而致者?！薄峨s病源流犀燭》說：“有鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺經(jīng)受寒而成也。”由此可見，變應(yīng)性鼻炎多因素體虧虛，外邪乘襲而致。《嚴(yán)氏濟生方》載：“夫鼻者肺之所主，職司清化，調(diào)適得宜，則肺臟宣暢，清道自利，攝養(yǎng)乖方，則清道壅塞，故鼻為之病焉?！薄夺t(yī)學(xué)入門》云：“鼻乃清氣出入之道，清氣者，胃中生發(fā)之氣也?！薄拔笟庖惶?，耳目口鼻，俱為之病”(《脾胃論》)?！队駲C真臟論》云：“脾不及，令人九竅不通，謂脾為死陰，受胃之陽氣，能上升水谷之氣于肺，上充皮毛，散入四臟；今脾無所稟，不能行氣于臟腑，故有此證，此則脾虛九竅不通之謂也?！逼闅庋?，肺氣的充實有賴于脾氣的充養(yǎng)。脾氣虛，則水谷精微難以運化充養(yǎng)肺氣，肺氣也虛，鼻失濡養(yǎng)；脾氣虛弱，運化失司，津液失于敷布，水濕積聚，上犯鼻竅而發(fā)為鼻鼽。故對于脾氣虛弱證變應(yīng)性鼻炎患者，治以益氣健脾、祛邪固表為主[13]。

溫針灸是將針刺與艾灸相結(jié)合的一種治療方法，指在留針過程中，將艾柱置于針柄上點燃，熱力會通過針體傳入穴位，從而發(fā)揮溫經(jīng)通脈、調(diào)氣和血、補肺益脾的功效[14-15]。本研究所選印堂穴，又稱闕中，《靈樞·五色》載“闕中者，肺也”，認(rèn)為印堂與肺氣相通，定位又緊連鼻根，故灸之可通鼻開竅，益衛(wèi)固表。迎香可疏風(fēng)解表，通利鼻竅，《甲乙經(jīng)》云：“鼻鼽不利，……迎香主之?！焙瞎葹槭株柮鞔竽c經(jīng)之原穴，為治療肺竅的主穴，可解表祛邪，升清降濁，疏風(fēng)通竅。足三里屬足陽明胃經(jīng)穴，可健脾祛濕，調(diào)補氣血，培土生金。諸穴合用，可有效緩解變應(yīng)性鼻炎患者鼻塞、流涕等癥狀。玉屏風(fēng)湯方中白術(shù)可健脾益氣，燥濕利水，黃芪補氣升陽，固表止汗，扶正祛邪，二藥為方中君藥，具有益氣固表、補氣健脾之功；當(dāng)歸補血活血，黨參健脾益肺，養(yǎng)血生津，二藥為方中臣藥，具有補肺益脾的作用；石葦生津健脾，半枝蓮行氣利水，清熱解毒，二藥為方中佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥共奏健脾補氣、益衛(wèi)固表、扶正祛邪的功效[16-17]。本研究結(jié)果顯示，采用溫針灸聯(lián)合玉屏風(fēng)湯治療的患者總有效率高于常規(guī)西藥治療(P<0.05)，TNSS各項評分低于常規(guī)西藥治療(P<0.05)，這與李泳文等[18]的研究結(jié)果較為一致，提示溫針灸聯(lián)合玉屏風(fēng)湯更有利于改善變應(yīng)性鼻炎患者的臨床癥狀。

研究顯示，大部分變應(yīng)性鼻炎患者存在著不同程度的基礎(chǔ)肺功能損害，且隨著氣道變態(tài)反應(yīng)的加重，肺功能下降明顯[19]。肺功能評估常用的指標(biāo)有FVC、FEV1、PEF及VC。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組FVC%、FEV1%、PEF%、VC%均明顯升高(P<0.05)，且觀察組升高更明顯(P<0.05)。TLR2介導(dǎo)的天然免疫在鼻黏膜防御反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用。IL-4是一種細(xì)胞趨化因子，可促進嗜酸性粒細(xì)胞分化、成熟、遷移至鼻黏膜，嗜酸性粒細(xì)胞釋放的毒性蛋白可導(dǎo)致鼻黏膜損傷，加重炎性反應(yīng)[20]。相關(guān)研究顯示[21]，血液嗜酸性粒細(xì)胞富集群中TLR2的表達(dá)在變應(yīng)性鼻炎中起重要作用，變應(yīng)性鼻炎患者接觸變應(yīng)原后TLR2表達(dá)量明顯增加，隨之與髓樣分化因子88(MyD88)結(jié)合，促進炎癥相關(guān)因子的表達(dá)。鮑千紅等[22]研究報道，變應(yīng)性鼻炎患者血清IL-4水平明顯升高。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者血清TLR2、IL-4水平均下降(P<0.05)，且以觀察組下降更明顯(P<0.05)，提示溫針灸聯(lián)合玉屏風(fēng)湯能調(diào)節(jié)變應(yīng)性鼻炎患者的炎癥相關(guān)因子水平，抑制炎性反應(yīng)。可能與玉屏風(fēng)湯方中黃芪、黨參等有增強機體免疫力、抑制炎性反應(yīng)等作用有關(guān)[23]。

綜上所述，對變應(yīng)性鼻炎脾氣虛弱證患者采用溫針灸聯(lián)合玉屏風(fēng)湯治療，可提高臨床療效，明顯減輕鼻癢、鼻塞、流涕等鼻部癥狀，改善肺功能，抑制炎性反應(yīng)，為今后臨床治療方案的改進提供了依據(jù)。但本研究仍有需要改進的地方，如延長治療周期或隨訪時間，增加免疫功能指標(biāo)，并結(jié)合動物實驗以深入探究其治療機制。