柯美家 高 楊

(湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院推拿科，湖北 武漢 430014)

顱周肌功能障礙引發(fā)的頭痛是慢性頭痛中常見類型之一，主要是由頭頸部肌肉持續(xù)痙攣或血管收縮缺血所致，常見臨床表現(xiàn)為額、頂、枕部疼痛，頭痛發(fā)作無搏動性，頭部有緊束感、壓迫感[1]。受到工作壓力、不良生活習慣等外界因素，及不良情緒如抑郁、焦慮等內(nèi)在因素的影響，本病發(fā)生率近年來有所增加，且部分患者未得到有效治療[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療此類頭痛以急性期應用非甾體抗炎藥為主，雖有一定效果，但長期用藥不良反應較多[3]。中醫(yī)治療頭痛有豐富經(jīng)驗，歷代醫(yī)家總結(jié)出中藥內(nèi)服、藥物外敷、針灸、推拿等多種方法，其中針刺、推拿簡單易行，安全且低成本，易被患者接受。根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病可歸為中醫(yī)學“頭風”“頭痛”等范疇，根本病機可總結(jié)為“不榮則痛”“不通則痛”[4]。2018年1月至2021年2月，我們采用平肝通絡推拿聯(lián)合針刺治療頭痛伴顱周肌功能障礙患者55例，并與針刺療法治療55例對照，觀察療效及對腦部血流動力學和血管活性因子的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部110例均為我院推拿科門診治療的頭痛伴顱周肌功能障礙患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組55例，男21例，女34例；年齡28～49歲，平均(39.52±5.27)歲；病程1～4年，平均(2.72±0.78)年。對照組55例，男19例，女36例；年齡29～50歲，平均(39.92±5.39)歲；病程1～4年，平均(2.79±0.84)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照國際頭痛學會《頭痛疾病的國際分類》[5]中相關標準：①雙側(cè)頭痛；②性質(zhì)為緊束感或壓迫感(非搏動樣)；③枕外隆突下至第7頸椎棘突中線及其旁開存在壓痛點；④伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]。主癥：頭痛且反復發(fā)作，遇勞或情志刺激可加劇。次癥：頭暈，頭昏，煩躁，心悸，腰膝痠軟，失眠多夢，食少納呆，神疲乏力，面色蒼白。舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。

1.2.3 納入標準 ①符合上述中、西醫(yī)診斷標準；②無嚴重腦器質(zhì)性疾病、精神病、軀體疾病史；③年齡18～70歲；④對本研究知情同意且自愿配合；⑤本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2.4 排除標準 ①妊娠期、哺乳期女性；②原發(fā)性高血壓、腦動脈硬化等其他疾病引發(fā)的頭痛；③濫用藥物、酗酒者；④合并肝、腎、心腦血管等嚴重的原發(fā)性疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予鹽酸阿米替林片(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H43020561)25 mg，每日3次口服。并輔以針刺治療，取穴：天柱(雙)、風池(雙)、太陽(雙)、率谷(雙)、四神聰、百會。取坐位，背對醫(yī)者，頸部暴露，常規(guī)消毒穴位，選用0.25 mm×40 mm毫針(臻正醫(yī)療器械有限公司)。風池穴：針尖朝鼻尖方向斜刺進針25 mm，提插捻轉(zhuǎn)，至得氣有麻脹感；天柱穴：靠近斜方肌外側(cè)進針，直刺30 mm；率谷穴平刺15 mm，中等強度刺激；太陽穴直刺20 mm；四神聰、百會自前向后平刺15 mm。留針30 min，每日1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯(lián)合平肝通絡推拿。患者取坐位，背對醫(yī)者。醫(yī)者以示指、中指指腹自上至下緩推橋弓，雙側(cè)交替，每側(cè)20次；沿頭側(cè)足少陽膽經(jīng)循行部自前上至后下以掃散法操作，雙側(cè)交替，每側(cè)10次；按雙側(cè)角孫穴3 min，在筋結(jié)處用力，至痠脹感蔓延到整個側(cè)頭部；頭頂至風池五指拿法操作，足太陽膀胱經(jīng)至大椎三指拿法操作，往返5次；按揉雙側(cè)行間、太沖，至患者有痠脹感；頭部兩側(cè)足太陽膀胱經(jīng)及足少陽膽經(jīng)一指禪法上下往返5 min，以明顯痠脹感為度；揉按天柱、風府、風池，得氣為度；拿兩側(cè)風池，項部兩側(cè)足太陽膀胱經(jīng)自上至下操作5遍；印堂向上經(jīng)前額至頭維、太陽采用指揉法，往返3遍，以大魚際揉太陽穴、前額2 min，按百會、太陽、魚腰、印堂；振百會2 min，鉤拿風池30 s；揉拿陽陵泉2 min，以小腿部痠脹感為度。隔日1次。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標

1.4.1 頭痛綜合癥狀評分 比較2組治療前后頭痛綜合癥狀評分[7]。①頭痛程度：發(fā)作時不影響工作學習記2分，發(fā)作影響工作學習記4分，發(fā)作時無法起身記6分。②發(fā)作頻率：月發(fā)作次數(shù)2次及以下記2分，月發(fā)作3～4次記4分，月發(fā)作5次或以上記6分。③持續(xù)時間：12 h以內(nèi)記2分；12 h～2 d記4分；2 d以上記6分。④伴隨癥狀：伴隨惡心、嘔吐、畏聲、畏光中一項者記1分，2項者記2分，3項或以上者記3分。

1.4.2 顱內(nèi)動脈血流動力學指標 2組治療前后采用經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，經(jīng)顳窗探測大腦前動脈血流速度(ACA)、大腦中動脈血流速度(MCA)、大腦后動脈血流速度(PCA)、經(jīng)枕窗探測基底動脈血流速度(BA)、椎動脈血流速度(VA)。

1.4.3 血管活性因子 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用放射免疫法測定內(nèi)皮素1(ET-1)水平，硝酸還原酶法測定一氧化氮(NO)水平，熒光分光分度法測定5-羥色胺(5-HT)水平。

1.5 療效標準 痊愈：頭痛癥狀消失，治療結(jié)束后4周內(nèi)未復發(fā)；顯效：頭痛癥狀明顯緩解，發(fā)作次數(shù)減少75%以上，持續(xù)時間縮短；有效：頭痛癥狀有所緩解，發(fā)作次數(shù)減少50%～75%；無效：頭痛癥狀緩解[8]?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后頭痛綜合癥狀評分比較 2組治療后頭痛程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、伴隨癥狀評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后頭痛綜合癥狀評分比較 分，

2.2 2組治療前后顱內(nèi)動脈血流動力學指標比較 2組治療后ACA、MCA、PCA、BA、VA均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后顱內(nèi)動脈血流動力學指標比較

2.3 2組治療前后血管活性因子比較 2組治療后ET-1均較本組治療前降低(P<0.05)，NO、5-HT均升高(P<0.05)，且治療組治療后ET-1低于對照組(P<0.05)，NO、5-HT均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血管活性因子比較

2.4 2組臨床療效比較 治療組總有效率96.36%(53/55)，對照組總有效率83.64%(46/55)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例

3 討論

近年來研究發(fā)現(xiàn)，部分頭痛患者頸后肌、斜方肌肌肉緊張度顯著高于正常人群[9]。枕頸交界區(qū)是重力過渡和傳導區(qū)域，肌肉神經(jīng)分布廣泛，這些神經(jīng)與肌肉功能密切相關[10]?，F(xiàn)代人長期伏案，必然對肩頸部肌肉的動靜態(tài)平衡產(chǎn)生影響，枕骨、寰樞椎間肌群痙攣，對枕大神經(jīng)、枕下神經(jīng)及其周圍血管形成持續(xù)刺激，引發(fā)頭痛。西醫(yī)治療此類頭痛主要是在急性期予以非甾體抗炎藥緩解癥狀，但長期用藥不良反應較多，依從性不佳。鹽酸阿米替林片可通過阻斷突觸前膜再攝取單胺類遞質(zhì)，促進5-HT濃度提高，緩解疼痛，并能緩解抑郁，改善失眠[11]。

中醫(yī)治療頭痛方法有中藥內(nèi)服、藥物外敷、針灸、推拿等，其中針刺、推拿等外治之法簡單有效，患者接受度高。頭痛屬中醫(yī)學“頭風”“頭痛”等范疇，中醫(yī)學認為，頭為髓海，又為諸陽之會，氣血通暢，經(jīng)脈通達，髓海方能得以滋養(yǎng)。若氣機不暢，經(jīng)脈受阻，則腦竅失養(yǎng)，發(fā)生頭痛。頭痛部位多在枕、顳、額部，為足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)所行，故以循經(jīng)選穴為主。風池、率谷屬足少陽膽經(jīng)，針刺可通絡祛風止痛；天柱屬足太陽膀胱經(jīng)，針刺可止痛解表，醒腦開竅；針刺太陽穴祛風清熱，活血止痛；針刺四神聰、百會安神鎮(zhèn)靜[12]。現(xiàn)代醫(yī)學認為，局部穴位刺激有舒張血管、緩解持續(xù)性肌肉收縮、改善局部血運之效，可使緊張痙攣的顱周肌得以放松[13]。對照組經(jīng)過4周治療后，頭痛程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、伴隨癥狀評分均有顯著降低，證實了針刺治療的效果。肝主疏泄，又主藏血。肝疏泄不及，則氣機郁結(jié)，血運受阻引發(fā)頭痛；肝藏血失職，則陰血不足，頭腦失其濡養(yǎng)，不榮則痛。頭痛多因肝氣郁結(jié)，氣郁化火，風陽上擾，經(jīng)絡失疏，瘀血阻滯，故瘀為病理產(chǎn)物，肝陽上亢為病機之根本，基于此，治則平肝熄風。同時，因風陽上擾巔頂，久病成瘀，成為頑固性疾患，故應輔以通絡活血[14]。本研究中，治療組在常規(guī)針刺的基礎上配合平肝通絡推拿法，兼治標本，避免了頭痛醫(yī)頭、治標不治本之忌。百會入絡于腦，可止眩暈，清頭目；太沖為足厥陰肝經(jīng)之俞穴原穴，按揉太沖可平肝熄風，疏肝理氣，配合涌泉可平肝潛陽；太陽穴為頭痛常發(fā)之處，主治面、齒、目、頭痛；陽陵泉為足少陽膽經(jīng)之合穴，八會穴的筋會，可清頭目，疏肝利膽[15]。一指禪法可疏通經(jīng)絡，調(diào)和營衛(wèi)；推法可調(diào)和氣血，行氣止痛；拿法可解表發(fā)汗，提神開竅；按法、揉法可活血化瘀，舒筋活絡；掃散膽經(jīng)，配合拿五經(jīng)、推橋弓法，可散寒祛風，平肝潛陽。以上手法綜合應用共奏活血通絡、平抑肝陽之效。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，頭痛程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、伴隨癥狀評分均較對照組改善更為顯著(P<0.05)。提示平肝通絡推拿聯(lián)合針刺治療顱周肌功能障礙引發(fā)頭痛可提高療效，改善癥狀。平肝通絡推拿手法可通暢經(jīng)絡氣血，改善頭部血液循環(huán)，手法產(chǎn)生的作用力在以上特定穴位做功，轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)能，滲透至體內(nèi)，有調(diào)節(jié)臟腑功能之效[16]?，F(xiàn)代醫(yī)學理論認為，推拿手法可刺激神經(jīng)纖維，抑制疼痛信號傳導，達到鎮(zhèn)痛目的[17]。同時，推拿產(chǎn)生的痠脹、麻木等感覺，可對皮質(zhì)、中樞的疼痛信號形成干擾，使痛覺信號減弱甚至消失，以此鎮(zhèn)痛[18]。另有研究顯示，推拿可加速血液中致痛物質(zhì)的轉(zhuǎn)運與代謝，以此緩解疼痛[19]。頭痛發(fā)作期可能存在血管痙攣，伴隨腦血流動力學異常，具體表現(xiàn)為顱內(nèi)動脈平均血流速度加快。本研究中，顱腦多普勒超聲檢測結(jié)果顯示，2組ACA、MCA、PCA、BA、VA均較治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。提示平肝通絡推拿聯(lián)合針刺可使顱內(nèi)血管血流速度變緩。

研究證實，顱內(nèi)血管舒縮功能受到諸多血管活性因子的影響[20]。其中，ET-1在缺血缺氧狀態(tài)下大量釋放，進一步促進血管內(nèi)皮收縮因子釋放，引發(fā)血管收縮；NO是一種強效的血管舒張因子，可引起血管舒張、平滑肌松弛；5-HT是調(diào)節(jié)神經(jīng)活動的重要物質(zhì)，其含量及功能異常與頭痛的發(fā)病密切相關[21]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清ET-1均較治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)，NO、5-HT均較治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后均高于對照組(P<0.05)。提示平肝通絡推拿聯(lián)合針刺可調(diào)節(jié)血管活性因子水平，改善血管舒縮功能，這也是其可能作用機制之一。

綜上所述，平肝通絡推拿聯(lián)合針刺治療頭痛伴顱周肌功能障礙可提高療效，緩解頭痛癥狀，調(diào)節(jié)血管活性因子水平，改善腦血流動力學紊亂及血管舒縮功能異常。