張明明 郝 娜 國贏男 肖文霞 李洪梅△

(1.河北省衡水市中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，河北 衡水 053000；2.河北省衡水市中醫(yī)院腦病科，河北 衡水 053000；3.河北省衡水市中醫(yī)院護理部，河北 衡水 053000；4.河北省衡水市中醫(yī)院脾胃病科，河北 衡水 053000)

中風是臨床上常見的心腦血管疾病，具有并發(fā)癥多、致殘率高的特點，中風后肩痛就是其常見的并發(fā)癥之一。流行病學研究顯示，我國中風患者超過半數(shù)都伴有不同程度肩痛，其中多數(shù)患者的肩痛在中風后1個月內(nèi)產(chǎn)生，約有三分之一的患者在中風后2個月內(nèi)發(fā)生[1-2]。中風后肩痛主要表現(xiàn)為患肩關(guān)節(jié)放射性疼痛腫脹，痛感延伸至手部，靜止時自發(fā)性疼痛，活動時疼痛加劇，進而導致患肢運動功能障礙、肩關(guān)節(jié)活動范圍受限，如果無法獲得及時治療或久治不愈，則可能導致肩胛肌肉萎縮、肩手關(guān)節(jié)攣縮變形，引起肩手不可逆的運動功能障礙，造成患者終身殘疾[3-4]。蠟療是將加熱后的液體石蠟作為導熱體，涂敷于患處而達到治療疾病的目的，具有溫經(jīng)通絡的作用，研究表明蠟療可明顯促進中風后上肢運動功能恢復[5-6]。為進一步提高臨床療效，2019年5月至2021年5月，我們采用循經(jīng)遠取動法聯(lián)合蠟療治療中風后肩痛100例，并與單純采用蠟療治療100例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部200例均為河北省衡水市中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科門診中風后肩痛患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組100例，男48例，女52例；年齡47～71歲，平均(59.68±5.15)歲；病程12～36 d，平均(15.26±6.84)d；病因：腦梗死47例，腦出血53例；病位：左側(cè)52例，右側(cè)48例。對照組100例，男46例，女54例；年齡46～71歲，平均(59.38±5.82)歲；病程12～37 d，平均(16.05±6.92)d；病因：腦梗死49名，腦出血51名；病位：左側(cè)53例，右側(cè)47例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]及《中國腦出血診治指南(2014)》[8]中腦梗死和腦出血診斷標準。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]中中風的診斷標準。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫(yī)診斷標準；年齡40～75歲，病情處于恢復期且并發(fā)有患側(cè)肩痛；患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 病情處于中風急性期的患者；合并有肩關(guān)節(jié)周圍炎、頸椎病、頸肩部外傷者等可能對本研究結(jié)果造成干擾者；有嚴重認知障礙，交流溝通能力差，無法按要求完成治療者；患有嚴重心、肝、腎功能異常者。

1.3 治療方法 2組均根據(jù)《中國腦血管病防治指南》[10]做好中風后的2級預防工作，包括控制血壓、血糖、血脂，尋找中風事件發(fā)生的原因，對所有可干預的危險因素進行治療，避免疾病復發(fā)，同時在專業(yè)康復師的指導下取良肢擺放位并進行合理的被動運動鍛煉。

1.3.1 對照組 予蠟療治療。具體操作如下：取適量醫(yī)用石蠟使其在56 ℃熔點下熔化，將熔融狀態(tài)的醫(yī)用石蠟轉(zhuǎn)移至專用瓷盤中制成約2～3 cm厚的蠟餅，待溫度降至40～45 ℃時迅速取出并固定于患側(cè)肩部，隨后用棉墊包裹石蠟進行保溫，熱敷30 min，每日治療1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上施以循經(jīng)遠取動法治療，即循經(jīng)遠端取穴針刺聯(lián)合肩關(guān)節(jié)運動治療。針刺療法：根據(jù)患者疼痛部分循經(jīng)遠端取穴，云門穴區(qū)疼痛選取手太陰肺經(jīng)魚際穴，肩髃穴區(qū)疼痛取手陽明大腸經(jīng)合谷穴，肩髎穴區(qū)疼痛取手少陽三焦經(jīng)中渚穴，臑俞穴區(qū)疼痛取手太陽小腸經(jīng)后溪穴，疼痛涉及多個部位者則循經(jīng)混合取穴。采用0.35 mm×40 mm一次性針灸針直刺，諸穴均采用提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，得氣后留針30 min。肩關(guān)節(jié)運動療法：由康復師在患者處于仰臥位的情況下對患側(cè)肩關(guān)節(jié)進行前屈、外旋、內(nèi)展等被動活動，以患者出現(xiàn)疼痛為度，每次20～30 min，每日1次，連續(xù)治療6 d休息1 d。

1.3.3 療程 2組均治療14 d后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 疼痛癥狀 比較2組治療前后疼痛癥狀變化情況，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)進行評價，得分范圍為0～10分，評分越高表示疼痛越劇烈[11]。

1.4.2 上肢運動功能 比較2組治療前后上肢運動功能變化情況，采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)上肢部分進行評分，共33個測試項目，無法完成記0分，部分完成記1分，全部完成記2分，最高為66分，評分越高表示上肢運動功能越好[12]。

1.4.3 日常生活能力 比較2組治療前后日常生活能力變化情況，采用改良Barthel指數(shù)評分量表(MBI)進行評價，公布共包括10內(nèi)容，每項均按照5個等級進行評估，最高為100分，得分越高表示日常生活能力越好[13]。

1.4.4 實驗室指標 比較2組治療前后血清白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及一氧化氮(NO)水平變化情況。IL-6及TNF-α均采用放射免疫分析法進行檢測，NO采用硝酸還原酶法檢測，相關(guān)試劑盒均采購自武漢賽培生物科技有限公司，

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后疼痛VAS變化比較 與本組治療前比較，2組治療后疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后疼痛VAS變化比較 分，

2.2 2組治療前后FMA上肢部分評分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后FMA上肢部分評分均升高(P<0.05)，且治療組治療后FMA上肢部分評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后FMA上肢部分評分變化比較 分，

2.3 2組治療前后MBI評分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后MBI評分均升高(P<0.05)，且治療組治療后MBI評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后MBI評分變化比較 分,

2.4 2組治療前后血清IL-6、TNF-α及NO水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后血清IL-6、TNF-α及NO水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后血清IL-6、TNF-α及NO水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清IL-6、TNF-α及NO水平變化比較

3 討論

目前，中風后肩痛的發(fā)病機制尚不十分清楚，一般認為其發(fā)生可能與多種因素有關(guān)。首先，中風后引起的中樞及外周神經(jīng)元受損，可造成對應的神經(jīng)性疼痛[14]；其次，患者在中風初期錯誤的運動損傷或牽拉，可導致肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的肌肉或關(guān)節(jié)損傷，包括肩關(guān)節(jié)脫位、肩袖撕裂、肌肉痙攣等，從而引起肩部產(chǎn)生痛感[15]。目前，臨床上對于中風后肩痛患者除了做好腦血管疾病的2級預防外，則主要采用止痛藥物口服、關(guān)節(jié)注射、物理療法及康復訓練，其中物理療法以其療效確切、操作簡便、安全性好而受到臨床的認可和歡迎。蠟療就是臨床上常用的物理療法之一，其利用石蠟比熱容大、熔點低、導熱性好的特點，對患肢進行局部熱敷，可促進毛細血管擴張，加快患處血液循環(huán)，提高組織內(nèi)淋巴液吸收，放松肌肉，緩解腫痛，同時由于熱脹冷縮原理，熱敷石蠟在降溫過程中還可對患肢產(chǎn)生一定程度的壓迫作用，對肌肉組織產(chǎn)生刺激作用，對上肢運動功能的改善具有一定積極作用[16]。有研究表明，蠟療可改善中風后偏癱患者肩部肌群痙攣狀態(tài)，促進上肢運動功能恢復,從而減少肩痛的發(fā)生[17]。

中風后肩痛屬中醫(yī)學痹證的范疇，認為是由于中風后經(jīng)脈不暢，氣血運行受阻，加之病情尚處于恢復期，初步平穩(wěn)，肢體多靜少動，更易加劇氣血瘀滯，不通則痛。因此，本病癥結(jié)在瘀、滯，而治療關(guān)鍵在于疏、導。針刺療法是中醫(yī)學治療中風諸證的常用療法，具有疏通經(jīng)絡、調(diào)理氣血的功效[18]。循經(jīng)遠端取穴是針刺療法的重要取穴原則，是指在患處所在經(jīng)脈的遠端取穴治療疾病的方法，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療規(guī)律。我們采用循經(jīng)遠端取穴的方法治療中風后肩痛，根據(jù)患者疼痛部位所屬經(jīng)脈的不同而選擇對應的腧穴，針對性地進行治療，疏通經(jīng)脈，促進氣血運行，從而可以有效緩解相應部位的疼痛[19]?，F(xiàn)代研究認為，針刺能夠刺激神經(jīng)元信號傳導，加快受損神經(jīng)元的恢復和神經(jīng)傳導網(wǎng)絡的重建，緩解神經(jīng)性的肌肉痙攣等癥狀[20]。研究表明，中風后肩痛的發(fā)生與肩關(guān)節(jié)的被動活動度有相關(guān)性，肩胛周圍肌肉的痙攣導致肌張力過高，使盂肱關(guān)節(jié)在屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋等運動時出現(xiàn)疼痛[21]。我們采用肩關(guān)節(jié)運動療法治療，輔助患者進行被動運動鍛煉，可使瘀結(jié)的經(jīng)氣運行暢達，加快患肢血液循環(huán)，改善肌張力，避免長時間靜息體位造成的局部循環(huán)障礙，有利于患者增加活動角度，形成良性循環(huán)促進肩關(guān)節(jié)功能的恢復，改善疼痛癥狀。

疼痛VAS是評價疼痛程度的常用量表，F(xiàn)MA上肢部分評分可以對中風后患者的上肢運動功能進行綜合評價，MBI則主要是對患者的日常生活能力情況進行評價，三者均是臨床常用的評價量表。近年來研究表明，中風后肩痛與無菌性的炎性反應存在密切關(guān)系，中風后可誘發(fā)神經(jīng)—免疫反應，激活促炎因子，同時促炎因子的聚集會進一步導致疼痛、水腫等，造成肩關(guān)節(jié)囊粘連，進一步加劇患者肩痛[22]。TNF-α和IL-6都是機體內(nèi)重要的促炎因子，其中TNF-α是巨噬細胞分泌最早的炎癥因子之一，在機體的免疫應答過程中能夠介導中性粒細胞和T淋巴細胞的激活，增加血管通透性，促進炎癥因子的釋放，并聚集形成炎性反應，因此過量的TNF-α會引起機體過激的炎性反應，而對機體產(chǎn)生不同程度的損傷[23]。IL-6則是由活化T淋巴細胞、成纖維細胞等分泌的一種細胞因子，能促進炎癥因子的聚集，調(diào)節(jié)機體的免疫應答反應，刺激肝細胞合成急性期蛋白，參與炎性反應[23]。NO是具有多種生物活性的內(nèi)源性細胞因子，在關(guān)節(jié)炎性反應中具有重要的調(diào)節(jié)作用，NO的過度釋放會促進軟組織細胞凋亡，進而導致軟組織壞死[24]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，F(xiàn)MA上肢部分評分及MBI評分均高于對照組(P<0.05)，IL-6、TNF-α及NO水平均低于對照組(P<0.05)。提示循經(jīng)遠取動法聯(lián)合蠟療對中風后肩痛療效確切，可有效緩解患者疼痛癥狀，改善上肢運動功能，提高日常生活能力，其作用機制可能與降低IL-6、TNF-α及NO水平，抑制炎癥相關(guān)因子的釋放和聚集，減輕肩部炎性反應有關(guān)。