楊媚，盧慧英

（廣州市第一人民醫(yī)院老年病科，廣東 廣州 510000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）可最大限度減少反復(fù)靜脈穿刺及降低輸注藥物對(duì)靜脈血管的刺激，臨床用于給重癥疾病患者持續(xù)性提供藥物及營養(yǎng)供給，具備操作簡單、留置時(shí)間長及安全可靠等特點(diǎn)[1]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)[2]PICC 置管患者治療期間極易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染現(xiàn)象，不僅影響治療效果及患者預(yù)后，還可出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。PICC置管導(dǎo)管護(hù)理水平可降低PICC 導(dǎo)管的相關(guān)性感染率，延長患者導(dǎo)管置留時(shí)間，直接影響置管的安全性。本研究主要觀察PICC 導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程在降低相關(guān)性感染方面的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)廣州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過并批準(zhǔn)實(shí)施，選取2019 年7 月—2021 年7 月老年病科50 例接受PICC 導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程者設(shè)為研究組，其中男性31 例，女性19 例，中位年齡（85.28±3.45）歲，疾病類型：腦梗死后遺癥患者35 例，癡呆患者11 例，高血壓患者4 例；同時(shí)，另選取同期接受治療的50 例未接受PICC 導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程者設(shè)為對(duì)照組，其中男性32 例，女性18例，中位年齡（85.44±2.27）歲，疾病類型：腦梗死后遺癥者34 例，癡呆患者12 例，高血壓患者4 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>80 歲；②PICC 置管時(shí)間在48 h 以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者在參與本研究前已出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染；②合并有精神類疾病或無法自主交流者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)護(hù)理方案：采取無菌穿刺操作，每周更換一次穿刺點(diǎn)敷料，更換時(shí)使用0.5%聚維酮碘對(duì)穿刺點(diǎn)周圍進(jìn)行消毒，之后采用無菌透明膜覆蓋；日常護(hù)理還涵蓋定期更換肝素帽、沖洗導(dǎo)管、正壓封管等等。

1.3.2 研究組

實(shí)施導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程方案：（1）制定標(biāo)準(zhǔn)流程：由護(hù)士長牽頭成立維護(hù)小組，參考《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》（2016 年修訂版）及相關(guān)資料，結(jié)合工作實(shí)踐制定PICC 導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程方案[3]，對(duì)組員進(jìn)行培訓(xùn)，考核合格后方可參與研究。（2）維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程實(shí)施細(xì)則：①先由護(hù)理人員對(duì)患者及家屬實(shí)施健康教育，結(jié)合案例講解PICC 導(dǎo)管的置管流程、并發(fā)癥及相關(guān)注意事項(xiàng)，提高患者知識(shí)水平及依從性。②治療期間護(hù)理人員要加強(qiáng)自我防護(hù)，預(yù)防感染病菌，每天2 次定時(shí)對(duì)室內(nèi)環(huán)境消毒，采用0.1%含氯消毒液拖地，自然風(fēng)干后再用紫外線消毒30min。③采用75%醫(yī)藥酒精圍繞穿刺點(diǎn)（避開穿刺點(diǎn)直徑1 cm），由內(nèi)向外呈環(huán)形對(duì)皮膚進(jìn)行消毒處理，按照順-逆-順時(shí)針方向擦拭三次，每次更換一個(gè)棉球，自然待干；然后更換新鑷子，采用0.2% 碘伏棉球再次按照之前方式對(duì)穿刺點(diǎn)皮膚進(jìn)行消毒，再自然待干。④穿刺成功后密切觀察穿刺點(diǎn)狀態(tài)，若出現(xiàn)不良狀況需及時(shí)處理；如PICC 導(dǎo)管出現(xiàn)移位則需重新置管；如穿刺點(diǎn)貼膜出現(xiàn)污染或潮濕，則需立刻更換，在揭膜時(shí)注意以“有下而上”方向揭開。⑤PICC 導(dǎo)管外露部分可采用透明膠貼以S 型或U 型方式固定，貼好后沿貼膜邊進(jìn)行捏壓，再壓緊整片貼膜，更換完成立刻記錄時(shí)間。⑥根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)程序?qū)?dǎo)管實(shí)施脈沖式?jīng)_管、正壓封管處理，更換肝素帽時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作要求。不可暴力沖管或采取大于10 ml 的注射器沖管；藥物輸注時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物與肝素不相容，應(yīng)在輸注前后用生理鹽水沖管，然后再使用50 U/ml 肝素稀釋液封管，封管時(shí)液量應(yīng)達(dá)到導(dǎo)管和輔助延長管總?cè)莘e的兩倍。⑦首次置入導(dǎo)管后，需間隔24 h更換一次透明貼，之后每周更換一次；對(duì)出汗量大、油性皮膚、穿刺周圍局部皮膚感染者，則需根據(jù)情況每周更換2 次，若敷料破損、脫落或被污染則需立即更換；若穿刺點(diǎn)出現(xiàn)感染，則需要根據(jù)情況每天更換藥物。⑧患者出院時(shí)，為患者及家屬講解并發(fā)放PICC 導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程資料，并叮囑按要求定期回院維護(hù)，對(duì)未按時(shí)回院維護(hù)患者及時(shí)隨訪，詢問是否存在異常。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

①導(dǎo)管相關(guān)性感染率：記錄研究對(duì)象上呼吸道、下呼吸道、菌血癥、血管相關(guān)、尿管相關(guān)、泌尿道、敗血癥、胃腸道、感染性腹瀉、皮膚軟組織發(fā)生情況。②護(hù)理滿意度：于患者出院時(shí)發(fā)放本院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表（實(shí)行100 分制，其中非常滿意為90～100 分，滿意為70～89 分，不滿意為70 分以下）評(píng)估治療期間PICC 導(dǎo)管置管護(hù)理干預(yù)滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中涉及感染部位統(tǒng)計(jì)、護(hù)理滿意度調(diào)查等數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，感染率統(tǒng)計(jì)資料、護(hù)理干預(yù)滿意度指標(biāo)等計(jì)數(shù)資料采取百分比表示并行χ2檢驗(yàn)；組間比較具有顯著差異性采用P<0.05 表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管相關(guān)性感染率比較

研究組導(dǎo)管相關(guān)性感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組導(dǎo)管相關(guān)性感染率比較[n（%）]

2.2 兩組患者滿意度比較

研究組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 相關(guān)性感染率分析

PICC 應(yīng)用最嚴(yán)重的并發(fā)癥是相關(guān)性感染，有研究表明感染率高達(dá)16.4%～28.8%[4]。PICC 導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的直接影響因素主要集中在導(dǎo)管置管時(shí)護(hù)理人員的操作流程中，由于各級(jí)醫(yī)院的護(hù)理人員對(duì)PICC 導(dǎo)管置管操作流程不熟悉，部分護(hù)理人員在置管時(shí)未執(zhí)行系統(tǒng)化標(biāo)準(zhǔn)操作流程，再加之患者自身的護(hù)理能力參差不齊，這也明顯增加了PICC 導(dǎo)管置管后出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究中研究組采用PICC 導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程護(hù)理干預(yù)方案后，上呼吸道、下呼吸道、菌血癥、血管相關(guān)、尿管相關(guān)、泌尿道、敗血癥、胃腸道、感染性腹瀉、皮膚軟組織導(dǎo)管相關(guān)性感染率低于對(duì)照組（P<0.05），提示在導(dǎo)管置管護(hù)理操作中嚴(yán)格執(zhí)行維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程，能夠預(yù)防各種潛在并發(fā)癥，明顯降低導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)。分析可知，加強(qiáng)護(hù)理人員和病房的衛(wèi)生管理、可以預(yù)防因醫(yī)護(hù)人員因素而引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)；而導(dǎo)管維護(hù)、換藥是最容易感染的環(huán)節(jié)[6]，在這個(gè)過程中對(duì)患者周圍皮膚徹底消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，也可大大降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 患者滿意度分析

PICC 導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程主要是以正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理操作模式確保置管后導(dǎo)管的通暢性、安全性[7]，目的旨在保障臨床藥物治療效果，最大限度降低患者治療痛苦感[8]。研究組患者滿意度為100.00%，高于對(duì)照組的70.00%（P<0.05），提示采用PICC 導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)可以讓患者更加滿意。分析可知，實(shí)施過程中護(hù)理人員給予細(xì)致、全面的導(dǎo)管維護(hù)干預(yù)，可以幫助患者了解PICC 導(dǎo)管的重要性及必要置管管理方法，提升患者的自我維護(hù)管理水平，最大限度提升患者的維護(hù)依從性[9]。而護(hù)理人員在置管前與患者、家屬進(jìn)行和諧溝通、交流，出院后繼續(xù)開展指導(dǎo)與隨訪，充分體現(xiàn)了心理-生物融合的現(xiàn)代護(hù)理干預(yù)理念[10]，也可提升患者滿意度。

3.3 總結(jié)及不足

綜上所述，實(shí)施PICC 導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程可降低導(dǎo)管相關(guān)性感染率，提升患者及家屬的滿意度。本研究由于時(shí)間及條件有限，在感染率及護(hù)理滿意度方面研究可能存在一定局限性，在后期研究中將進(jìn)一步增加研究內(nèi)容并拓寬對(duì)象覆蓋面，以此提升課題研究的科學(xué)性與普遍性。