林玉湘 黃 倩

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，福建省泉州市 362000

隨著十二指腸鏡技術(shù)的不斷成熟以及相關(guān)器械、附件的創(chuàng)新發(fā)展，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)已成為臨床膽胰疾病診斷、治療不可或缺的工具。ERCP操作過程中，十二指腸鏡需要經(jīng)人體體腔進(jìn)入體內(nèi)，操作使用之后內(nèi)鏡的表面以及內(nèi)部管道等都會被人體體腔的細(xì)菌污染。相比于其他類型的內(nèi)鏡，十二指腸鏡的設(shè)計結(jié)構(gòu)復(fù)雜、材質(zhì)特殊，清洗難度較大，尤其是先端部的抬鉗器裂隙較多而且位置隱蔽，容易殘留細(xì)菌，顯著增加了十二指腸鏡的清洗難度[1]。研究表明，十二指腸鏡清洗不徹底容易導(dǎo)致細(xì)菌污染，使十二指腸鏡消毒后細(xì)菌菌落數(shù)超標(biāo)，導(dǎo)致交叉感染和醫(yī)院感染的風(fēng)險升高[2]。國內(nèi)一項針對1 743例ERCP患者的研究指出，ERCP術(shù)后并發(fā)膽道感染是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率超過4%[3]，十二指腸鏡清洗相關(guān)因素是經(jīng)十二指腸鏡行ERCP后感染的因素之一[4]。如何更好地對十二指腸鏡進(jìn)行清洗，已成為當(dāng)下研究熱點(diǎn)。我院也一直積極探索、研究相關(guān)改進(jìn)方法，通過研究十二指腸鏡構(gòu)造和特點(diǎn)，采用床旁預(yù)處理和先端部刷洗的清洗方式清洗十二指腸鏡，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料 選擇2019年5月—2020年12月我院操作使用后的480條十二指腸鏡(奧林巴斯株式會社，TJF-160V)。內(nèi)鏡清洗器械：管道開口清洗刷(奧林巴斯株式會社，MH 507)、AW通道清潔適配器(奧林巴斯株式會社，MH-948)、沖洗管(奧林巴斯株式會社，MH-974)、內(nèi)鏡清洗刷(日本奧林巴斯株式會社，BW-20T)。清洗劑：醫(yī)療器械內(nèi)鏡多酶清洗劑(山東新華醫(yī)療器械有限公司)、2%戊二醛消毒液(朗索醫(yī)用消毒劑有限公司)。將480條十二指腸鏡隨機(jī)分為對照組和實驗組，每組240條。

1.2 清洗方法

1.2.1 對照組：按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》(2016年版)要求[5]按照如下步驟進(jìn)行常規(guī)清洗：(1)首先將內(nèi)鏡置于水槽內(nèi)，用濕測法進(jìn)行內(nèi)鏡測漏試驗檢查；(2)清水沖洗、紗布擦洗；(3)取下吸引器及送氣按鈕進(jìn)行清洗，高壓水槍沖洗各孔道；(4)清潔毛刷刷洗孔道和導(dǎo)光軟管的管道；(5)正確啟動內(nèi)鏡自動清洗消毒機(jī)。

1.2.2 實驗組：在對照組基礎(chǔ)上增加先端部標(biāo)準(zhǔn)刷洗和床旁預(yù)處理，分別由消毒供應(yīng)中心護(hù)士和操作醫(yī)生執(zhí)行。相關(guān)人員均接受十二指腸鏡制造商、醫(yī)院感染管理科和醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的嚴(yán)格理論培訓(xùn)和實踐操作考核，且均考核合格。(1)床旁預(yù)處理。ERCP診療后即對十二指腸鏡進(jìn)行床旁預(yù)處理：①十二指腸鏡從口腔退出，未拆離主機(jī)前，即用含多酶清洗劑的無菌紗布對十二指腸鏡表面進(jìn)行擦拭；②將滅菌水從氣道和鉗道注入進(jìn)行沖洗；③將十二指腸鏡身置入多酶清洗劑容器內(nèi)，進(jìn)行吸引沖洗；④蓋上防水帽，放入專用容器，送至消供中心。(2)先端部刷洗。①先端帽清洗：先用多酶液對先端帽內(nèi)側(cè)面進(jìn)行沖洗，用刷子刷洗或紗布擦洗外側(cè)面，再用多酶清洗浸泡6min，最后用超聲破碎清洗5min；②先端部刷洗：先刷洗先端部表面，再刷洗內(nèi)部結(jié)構(gòu)，注意各種凹槽、間隙的刷洗。依據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》中的清洗標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用放大鏡進(jìn)行檢查，查看先端部內(nèi)部結(jié)構(gòu)，表面光潔，無污漬和雜質(zhì)為合格，不合格則繼續(xù)刷洗；③抬鉗器刷洗：按側(cè)面→內(nèi)部凹槽→中軸順序刷洗抬鉗器；配合活動抬鉗器按鈕，從各個方向?qū)?nèi)部間隙進(jìn)行多次刷洗。

1.3 評價方法和指標(biāo) 每條操作使用過的十二指腸鏡清洗后用氣槍吹干，使用一次性使用注射器分別從抬鉗器道和氣道入口注入20ml含0.3%甘氨酸的采樣液，在出口處用無菌試管收集洗脫液，密封后由專人送檢驗科備檢。檢驗科人員嚴(yán)格按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[6]對標(biāo)本進(jìn)行接種培養(yǎng)72h，采用平板菌落計數(shù)法在顯微鏡下觀察、記錄觀察細(xì)菌菌落形成單位(cfu)。抬鉗器道和氣道任一洗脫液標(biāo)本培養(yǎng)出細(xì)菌，則判斷為十二指腸鏡細(xì)菌培養(yǎng)陽性。根據(jù)《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》(2016年版)標(biāo)準(zhǔn)[5]，細(xì)菌總數(shù)<20cfu/件表示清洗合格。

2 結(jié)果

2.1 兩組細(xì)菌計數(shù)及清洗合格率比較 實驗組抬鉗器道和氣道洗脫液培養(yǎng)細(xì)菌計數(shù)均少于對照組，且十二指腸鏡清洗合格率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組細(xì)菌計數(shù)及清洗合格率比較

2.2 兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較 實驗組抬鉗器道洗脫液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、氣道洗脫液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率以及二者同時陽性率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較[n(%)]

2.3 清洗后常見細(xì)菌分布 兩組清洗后總體細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為22.08%(106/480)，其中69條(65.09%)殘留革蘭氏陰性菌，37條(34.91%)殘留革蘭氏陽性菌，殘留細(xì)菌以大腸桿菌、檸檬酸桿菌等革蘭氏陰性菌為主。兩組均檢出克雷伯氏桿菌，且陽性例數(shù)差異不明顯。

3 討論

清洗是消毒滅菌必需的前期工作，也是滅菌成功與否的前提。影響器械清洗效果的因素較多，包括器械污染情況、器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜性、清洗方式等[7]。十二指腸鏡鉗道纖細(xì)、抬鉗器構(gòu)造特殊，使用時反復(fù)進(jìn)行取石等操作使其表面容易殘留各種消化液，容易使膽泥、黏稠膽汁潴留在抬鉗器的間隙及凹槽部位，集聚形成污染物。此外，十二指腸鏡本身材質(zhì)特殊，電子光學(xué)纖維不耐高溫且化學(xué)消毒劑對其易產(chǎn)生腐蝕，常用的高壓蒸汽滅菌法和消毒浸泡法均不適宜于十二指腸鏡長久的清洗消毒。因此，如何有效地對十二指腸鏡進(jìn)行清洗消毒，是內(nèi)鏡消供中心面臨的難題。

Kehoe等[8]研究指出，使用后的手術(shù)器械在1h內(nèi)清洗，合格率可達(dá)99.21%，而如果放置超過1h再清洗，合格率則降低到63.92%。該研究提示，包括十二指腸鏡在內(nèi)的醫(yī)療器械在使用后應(yīng)盡量在較短時間內(nèi)進(jìn)行清洗，去除大部分污染物。如十二指腸鏡操作使用后放置過久，消化液內(nèi)含有的纖維蛋白原就會凝固成為纖維蛋白附著于十二指腸鏡表面，成為細(xì)菌滋生的有利場所。由于我院ERCP主要是由外科醫(yī)生在手術(shù)室操作完成，并未配備專門的內(nèi)鏡護(hù)士，這部分的工作往往容易被忽視。因此我們加強(qiáng)了對手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，強(qiáng)化他們的院感意識，由手術(shù)醫(yī)生在十二指腸鏡使用后用內(nèi)鏡專用多酶清洗劑完成預(yù)處理的操作，縮短了預(yù)處理時間，提高了效率。而內(nèi)鏡專用多酶清洗劑則能夠較好地處理、分解人體液中的各類有機(jī)物。相關(guān)研究指出，十二指腸鏡相關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)的主要污染源來自抬鉗器和內(nèi)鏡腔道[9]。十二指腸鏡先端部位置隱蔽、體積小、附著微生物多，清洗不徹底的情況下血跡和體液等分泌物在該部位表面和縫隙中形成可影響滅菌機(jī)穿透的生物膜，最終導(dǎo)致滅菌失敗。針對十二指腸鏡先端部、抬鉗器的特殊性，我們在日常工作中持續(xù)改進(jìn)，逐步完善清洗細(xì)節(jié)，形成了我院標(biāo)準(zhǔn)的清洗流程。尤其是在先端部的凹槽縫隙刷洗方面，還特別注重洗刷用具的選擇和保養(yǎng)，選擇專用的清洗刷，做到凹槽“無縫隙”的刷洗。

本文結(jié)果顯示，通過床旁預(yù)處理和先端部刷洗的清洗流程，十二指腸鏡細(xì)菌菌落計數(shù)明顯少于傳統(tǒng)清洗方法，清洗合格率也高于傳統(tǒng)清洗方法，提示床旁預(yù)處理和先端部刷洗可以提高十二指腸鏡的清洗效果。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的菌屬來看，以陰性菌為主，其中大腸桿菌和檸檬酸桿菌最多見，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道的急性膽管炎時膽汁培養(yǎng)的結(jié)果相符合[10]。本文結(jié)果表明，增加床旁預(yù)處理和先端部刷洗的方法可以減少細(xì)菌的殘留，從而減少了發(fā)生院感的風(fēng)險。但筆者也發(fā)現(xiàn)了克雷伯氏桿菌屬的殘留，且實驗組與對照組相比未見明顯減少，是否與該菌屬耐刷性較高有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，增加床旁預(yù)處理和先端部刷洗可減少十二指腸鏡清洗后細(xì)菌的殘留，提高清洗質(zhì)量。