李叢輝 羅紅纓

湘南學院附屬醫(yī)院超聲科，湖南省郴州市 423000

肝細胞癌(Hepatocellular carcinoma, HCC)是原發(fā)性肝癌的主要類型，肝動脈化療栓塞術(Transcatheter arterial chemoembolization,TACE)是國內外廣泛認可的一種HCC介入治療手段，是中晚期HCC的常用有效治療方案[1]。超聲造影(Contrasted-enhanced ultrasound,CEUS)是近年來的新型超聲檢查技術，可實時動態(tài)監(jiān)測腫瘤內部及周邊的血流灌注狀況，而動態(tài)對比增強磁共振成像(Dynamic contrast enhancement magnetic resonance imaging,DCE-MRI)是在MRI平掃的基礎上，通過靜脈注射造影劑以更準確地檢測腫瘤病灶的血流灌注及微循環(huán)狀況的技術，CEUS和DCE-MRI技術均在HCC的臨床診斷中顯示出良好的應用價值[2]。本研究通過比較TACE術后CEUS、DCE-MRI對殘留病灶的檢測結果與數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)結果的一致性，分析CEUS、DCE-MRI檢測殘留病灶的準確性，以期為肝癌TACE術后的影像學評估提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年4月—2021年4月我院收治的84例HCC患者作為研究對象。其中男58例，女26例，年齡36～71歲，平均年齡(51.43±4.39)歲，平均BMI 21.59±3.51，病灶數(shù)117個，病灶直徑0.7～9.6cm，平均直徑(3.36±1.59)cm。納入標準：(1)根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》診斷為中晚期HCC；(2)經(jīng)我院倫理委員會批準；(3)患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)肝功能嚴重障礙者；(2)凝血功能嚴重異常者；(3)合并活動性肝炎或嚴重感染者；(4)Child-Pugh分級C級，介入治療風險較大者；(5)腫瘤彌漫或遠處大面積轉移，預后差者；(6)造影劑過敏者。剔除標準：(1)失訪及主動撤回知情同意書者；(2)依從性差者。根據(jù)HCC最大病灶直徑，分為小病灶組(HCC病灶直徑≤3cm)38例和大病灶組(HCC病灶直徑>3cm)46例。小病灶組中男25例，女13例，平均年齡(50.87±4.25)歲，平均BMI 22.13±3.65，病灶數(shù)49個；大病灶組中男32例，女14例，平均年齡(51.89±4.48)歲，平均BMI 21.14±3.42，病灶數(shù)68個。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 TACE治療 HCC患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，行局部浸潤麻醉。采用改良Seldinger技術穿刺股動脈，置入導管鞘，插入導管至腹腔動脈或肝總動脈處，行DSA確認導管到位并采集動脈期、延遲期及靜脈期圖像，確認病灶供養(yǎng)血管。經(jīng)導管置入微導管于病灶供養(yǎng)血管處，經(jīng)微導管注入5-氟尿嘧啶250mg、順鉑50mg、表柔比星20mg和50ml超液化碘油栓塞的混懸乳液進行化療及栓塞病灶供養(yǎng)血管。術后1個月行CEUS、DCE-MRI及DSA檢測，以DSA檢測結果作為標準提示是否存在殘留病灶。

1.3 CEUS檢測 行TACE術1個月后采用佳能ApLio 500彩超儀行CEUS檢查，造影劑采用聲諾維(生產(chǎn)企業(yè)：Bracco Imaging B.V.，批準文書：國藥準字J20080052，規(guī)格：59mg)。行常規(guī)超聲檢測，確認病灶位置、大小、形態(tài)及血流。切換為造影模式，向聲諾維小瓶內注入5ml生理鹽水混勻后，視患者情況抽取混合液2.4ml經(jīng)前臂靜脈團注，5ml生理鹽水沖管，掃描肝臟獲取動態(tài)圖像，觀察動脈期、門靜脈期、延遲期造影劑在病灶內的回聲信號強度。

1.4 DCE-MRI檢測 TACE術1個月采用德國西門子Magnetom Avanto 1.5T 磁共振(MRI)行DCE-MRI檢查，造影劑采用釓雙胺注射液(歐乃影)(生產(chǎn)企業(yè)：愛爾蘭GE Healthcare Ireland，批準文書：國藥準字J20140163，規(guī)格：15ml)。行常規(guī)MRI檢測，確認病灶位置、大小及形態(tài)。切換為造影模式，經(jīng)靜脈團注造影劑釓雙胺注射液，劑量為0.1mmol/kg，分別獲取在動脈期、門靜脈期及延遲期獲取軸位T1加權像、T1加權對比增強像、T2加權像、T2加權脂肪抑制像和冠位T2加權像。

1.5 病灶活性評價標準 CEUS評價病灶活性：病灶在動脈期與門靜脈期出現(xiàn)不同程度造影劑填充為高增強，延遲期出現(xiàn)造影劑消退為低增強，認為腫瘤存活，見圖1；動脈期、門靜脈期及延遲期均無造影劑填充，認為腫瘤滅活。

圖1 CEUS結果

TACE術后腫瘤于動脈期周圍呈現(xiàn)團塊狀不均勻高增強，

內部片狀無增強，提示腫瘤存活

DCE-MRI評價病灶活性：病灶在動脈期存在強化效應，門靜脈期或延遲期強化效應降低，認為腫瘤存活；動脈期、門靜脈期及延遲期均無造影劑填充，認為腫瘤滅活。

以DSA檢測結果為金標準，造影結果見腫瘤染色、腫瘤存在供血血管，認為腫瘤存活，反之認為腫瘤滅活。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，采用Kappa檢驗分析TACE術1個月后CEUS、DCE-MRI檢測結果與DSA檢測結果間的吻合度，κ<0.4表示吻合度弱，0.4≤κ<0.7表示吻合度一般，κ≥0.7表示吻合度較強，κ=1表示完全吻合。檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CEUS、DCE-MRI與DSA對術后病灶活性檢測的一致性 小病灶組中，CEUS與DSA檢測的吻合系數(shù) κ=0.717，DCE-MRI與DSA檢測的吻合系數(shù) κ=0.918，吻合度均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；大病灶組中，CEUS與DSA檢測的吻合系數(shù) κ=0.741，DCE-MRI與DSA檢測的吻合系數(shù) κ=1.000，吻合度均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 CEUS、DCE-MRI與DSA對術后病灶活性檢測的一致性

2.2 CEUS與DCE-MRI對術后病灶活性檢測的一致性 小病灶組中，CEUS與DCE-MRI對術后病灶活性檢測的吻合系數(shù) κ=0.796，吻合度具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；大病灶組中，CEUS與DCE-MRI對術后病灶活性檢測的吻合系數(shù) κ=0.883，吻合度均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 CEUS與DCE-MRI對術后病灶活性檢測的一致性

2.3 CEUS、DCE-MRI檢測對術后病灶活性的評估價值 小病灶組中，DCE-MRI檢測的敏感度、陰性預測率及準確性均高于CEUS檢測，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；大病灶組中，DCE-MRI檢測的敏感度、陰性預測率及準確性均高于CEUS檢測，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 CEUS、DCE-MRI檢測對術后病灶活性的評估價值(%)

3 討論

HCC是一種原發(fā)性肝癌，其發(fā)病與環(huán)境、飲食及肝臟疾病史等多種因素有關。HCC發(fā)病早期無明顯癥狀，隨著HCC病情進展，中晚期HCC患者可表現(xiàn)出發(fā)熱、乏力及進行性肝臟腫大等癥狀，所以HCC一經(jīng)診斷多以進展到中晚期，HCC患者多已錯過手術治愈時機，具有高死亡率的特點，嚴重威脅患者生命健康[3]。TACE是臨床上廣泛應用的一種針對中晚期HCC患者的介入治療方案，通過向腫瘤供血動脈注射栓塞劑及化療藥物，促使腫瘤供血血管閉塞從而切斷腫瘤的供血，可使化療藥物與腫瘤病灶充分接觸，提高化療效果，并且TACE可緩解HCC患者的局部疼痛、誘導腫瘤周邊形成假包膜，利于腫瘤切除，是中晚期HCC的一線治療方案[4]。而HCC治療的一個難點在于HCC的高復發(fā)率，HCC的復發(fā)與患者肝病背景、影像學對微小殘留病灶的漏診等多種因素有關[5]。

DSA是將電子計算機技術與X射線成像技術結合的檢測方法，通過穿刺動脈、經(jīng)動脈介入導管以注入造影劑，對血管進行造影獲得數(shù)字圖像，再經(jīng)計算機對圖形進行減影、增強等處理，從而動態(tài)顯示血管的血流動力學信息，是臨床用于評估HCC病灶活性的金標準。但因DSA檢查的有創(chuàng)性、費用昂貴、對設備及技術要求高等特點，使其在臨床的實際應用受到限制[6]。本研究比較了TACE術后CEUS、DCE-MRI對殘留病灶的檢測結果與DSA結果的一致性，結果顯示，小病灶組中CEUS、DCE-MRI均與DSA檢測結果間有較強吻合度，且CEUS與DCE-MRI檢測結果間有較強吻合度。而大病灶組中CEUS與DSA檢測結果吻合度較強，DCE-MRI與DSA檢測結果完全吻合，CEUS與DCE-MRI檢測結果吻合度較強。表明對于不同大小病灶，CEUS與DCE-MRI對HCC患者TACE術后療效的評估均具有一定可靠性。

CEUS利用微氣泡造影劑的諧波非線性信號特征及微泡結構具有更高的超聲背向散射面積的特性，增強了回波信號強度，較常規(guī)超聲檢測有效提高了對腫瘤病灶檢測的準確性[7]。DCE-MRI是在MRI平掃的基礎上，經(jīng)靜脈注射造影劑，使圖像上腫瘤病灶與周邊正常組織的對比度提高，便于明確病灶的大小、性質、血流灌注狀況及浸潤程度，減少了對部分微小、良性病變病灶的漏診，提高了對腫瘤病灶檢測的準確性。本研究以DSA結果為金指標，定量比較了TACE術后CEUS、DCE-MRI對TACE術后殘留病灶檢測的準確性，結果顯示，在對不同大小病灶的HCC患者TACE術后病灶活性的檢測中，DCE-MRI檢測的敏感度、陰性預測率及準確性均顯著高于CEUS檢測。表明DCE-MRI較CEUS對不同病灶大小HCC患者TACE術后病灶活性的檢測均具有更高的準確性。

綜上所述，對于不同大小病灶的HCC患者，CEUS、DCE-MRI對TACE術后療效的評估均有一定可靠性，且DCE-MRI檢測準確率高于CEUS，可作為TACE術后療效評估的可靠影像學方法，CEUS可作為TACE術后療效評估的補充影像學檢查。