呂永望

福建省廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 361000

近年來，隨著無痛人流技術(shù)的快速發(fā)展，目前無痛人流技術(shù)已漸趨成熟。無痛人流是指在靜脈麻醉下采用人工方法終止妊娠的手術(shù)，具有無痛、安全、恢復(fù)快等優(yōu)點[1]。無痛人流麻醉藥物種類繁多，咪達唑侖、丙泊酚、阿片類藥物等相互配伍是臨床經(jīng)典麻醉方案，但上述方案容易出現(xiàn)呼吸循環(huán)、注射痛、躁動等副作用[2]，安全、合理使用麻醉藥物是無痛人流手術(shù)成功的關(guān)鍵，依托咪酯、納布啡則為其提供有效的替代方案。丙泊酚是臨床無痛人流常見麻醉藥，具有作用時間短、蘇醒快等特點，但由于其鎮(zhèn)痛效果欠佳，易導(dǎo)致患者術(shù)中躁動而影響手術(shù)，臨床常與阿片類藥物聯(lián)合使用[3]。納布啡是一種新型阿片受體激動—拮抗劑，相比芬太尼，納布啡鎮(zhèn)痛效果強，且不良反應(yīng)少。依托咪酯是一種短效非巴比妥類靜脈麻醉藥，與丙泊酚屬于合理麻醉配伍，其誘導(dǎo)和蘇醒較快，兩者混合使用可在手術(shù)時產(chǎn)生復(fù)合效應(yīng)。目前關(guān)于依托咪酯與丙泊酚混合復(fù)合納布啡在無痛人流中的應(yīng)用鮮有報道，因此，本文選取110例無痛人流患者為對象，探討依托咪酯與丙泊酚混合復(fù)合納布啡在無痛人流中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年2月—2021年1月擬行無痛人流患者110例為觀察對象。納入標準：(1)均接受無痛人流術(shù)，符合無痛人流手術(shù)適應(yīng)證；(2)孕6～8周；(3)年齡18～45歲。排除標準：(1)藥物濫用史；(2)有人工流產(chǎn)禁忌證者[4]；(3)對本研究所用藥物過敏者；(4)合并心臟或其他器官嚴重器質(zhì)性疾??；(5)子宮結(jié)構(gòu)異常者；(6)精神狀態(tài)異常者。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。將所選患者隨機分為觀察組57例和對照組53例。觀察組年齡18～35歲，平均年齡(24.25±2.87)歲；孕周6～8周，平均孕周(7.25±0.62)周；平均身高(162.71±4.62)cm；平均體重(53.50±5.17)kg；其中已婚35例，有分娩史27例。對照組年齡18～33歲，平均年齡(23.38±2.18)歲；孕周6～8周，平均孕周(7.47±0.71)周；平均身高(163.38±4.29)cm；平均體重(54.14±4.83)kg；其中已婚26例，有分娩史23例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前處理：所有患者均由同一個麻醉師、同一個經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行操作，患者在手術(shù)麻醉前禁食脂肪類固體食物8h以上，麻醉前2h禁飲清水、沒渣飲料等。進入手術(shù)室前排空膀胱；入室后給予手背靜脈穿刺置管，給予氧氣吸入2～3L/min；采用心電監(jiān)護、無創(chuàng)血壓監(jiān)測；囑患者取截石位，手術(shù)部位皮膚消毒后鋪巾。

1.2.2 對照組給予丙泊酚+納布啡方案：靜脈注射鹽酸納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20191104，規(guī)格：2ml∶20mg)0.1mg/kg，2min后緩慢注射丙泊酚乳狀注射液(廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20190711，規(guī)格：10ml∶100mg)2mg/kg，瞳孔反射消失后開始手術(shù)操作。觀察組采用依托咪酯+丙泊酚混合復(fù)合納布啡方案：先靜脈注射納布啡0.1mg/kg，2min后再給予丙泊酚0.5～1mg/kg，靜脈注射依托咪酯脂肪乳注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20191027，規(guī)格：10ml∶20mg)1mg/kg。誘導(dǎo)結(jié)束后，即刻開始手術(shù)操作，若患者出現(xiàn)體動，則立刻補充丙泊酚0.5mg/kg，直至患者安靜完成人流；平均動脈壓(MAP)<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)時，靜脈注射麻黃堿(西南藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20190621，規(guī)格：1ml∶30mg)6mg；SpO2<90%時，增加氧流量或托起下頜。

1.3 觀察指標 使用無創(chuàng)血壓監(jiān)測患者MAP；采用心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率(HR)。比較麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、擴宮時(T2)、術(shù)畢(T3)時段，兩組患者生命體征(HR、MAP)；評估蘇醒時、蘇醒后5min、蘇醒后15min兩組患者疼痛情況，采用視覺模擬評分法(VAS)評估，在紙上劃一條10cm標尺，橫線的一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇痛，中間部分為不同程度的疼痛；比較兩組患者麻醉指標[麻醉起效時間、術(shù)后蘇醒時間(蘇醒時間、蘇醒至離開手術(shù)室時間、蘇醒至離床時間)]及藥物不良反應(yīng)的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征比較 T1、T2、T3時段兩組患者HR、MAP較T0明顯降低(P<0.05)，且觀察組顯著高于同期對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者生命體征比較

2.2 兩組患者麻醉指標比較 觀察組麻醉起效時間、術(shù)后蘇醒時間、蘇醒至離開手術(shù)室時間、蘇醒至離床時間均顯著短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉指標比較

2.3 兩組患者疼痛情況比較 兩組患者蘇醒后5min、蘇醒后15min VAS評分較蘇醒時顯著增加(P<0.05)，但觀察組顯著低于同期對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較分)

2.4 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者藥物不良發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

人工流產(chǎn)手術(shù)過程擴張子宮頸、刮吸子宮內(nèi)膜等操作使患者產(chǎn)生極大不適和疼痛感，近年來無痛人流逐漸成為首選的流產(chǎn)方式[5]。無痛人流多在門診進行，手術(shù)操作時間短，因此在選擇麻醉藥物時要選擇起效快、恢復(fù)快、鎮(zhèn)痛效果顯著的麻醉方案，且患者能盡早蘇醒，以達到患者盡快安全離院的目的。

在人工流產(chǎn)過程中，手術(shù)操作引起機體產(chǎn)生強烈刺激，造成子宮劇烈收縮，刺激迷走神經(jīng)[6]，進而導(dǎo)致生命體征發(fā)生變化，嚴重者甚至出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征，威脅患者生命安全。丙泊酚具有良好可控性，在無痛流產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用廣泛，但其鎮(zhèn)痛效果不佳，單獨使用時需要加大劑量以實現(xiàn)麻醉；丙泊酚可舒張血管，對心肌具有抑制作用，大劑量使用可引起孕婦產(chǎn)生躁動、呼吸抑制、血壓下降等不良反應(yīng)[7]，因此在麻醉時常與阿片類藥物復(fù)合使用。本文結(jié)果顯示，T1、T2、T3時段兩組患者HR、MAP較T0明顯降低，且觀察組顯著高于同期對照組，提示無痛人流手術(shù)采用依托咪酯與丙泊酚混合復(fù)合納布啡進行麻醉，能夠維持患者HR、MAP穩(wěn)定，減少波動。其原因為，丙泊酚對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)具有抑制作用，而納布啡作為μ受體拮抗劑，可減少呼吸抑制和藥物依賴，具有激動—拮抗雙重作用，可降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。依托咪酯為非巴比妥類靜脈麻醉藥，具有血管舒張作用，在眾多麻醉藥中依托咪酯對循環(huán)及呼吸影響最小，其血流動力學變化相對恒定。它的作用原理主要是激活γ-氨基丁酸(GABA)，抑制腎上腺素合成；還可抑制α2B-腎上腺素能受體，使血流動力學保持穩(wěn)定[8]。

蘇醒質(zhì)量與患者麻醉深度密切相關(guān)，對于有呼吸系統(tǒng)或心臟疾病的患者，加快麻醉蘇醒可減少麻醉藥物對患者的影響，降低手術(shù)風險。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組麻醉起效時間、術(shù)后蘇醒時間、蘇醒至離開手術(shù)室時間、蘇醒至離床時間均顯著短于對照組；蘇醒后5min、蘇醒后15min兩組患者VAS評分較蘇醒時顯著增加，且觀察組顯著低于同期對照組，提示依托咪酯與丙泊酚混合復(fù)合納布啡具有良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，有利于患者盡早蘇醒。納布啡是強效鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛強度與嗎啡相似[9]，可維持適宜麻醉深度。納布啡可抑制感覺及運動神經(jīng)，延緩鎮(zhèn)痛時間。有研究表明，納布啡對女性的鎮(zhèn)痛作用明顯強于男性，在輸注丙泊酚前輸注納布啡，可減少丙泊酚用量，使蘇醒時間縮短[10]。依托咪酯快速麻醉誘導(dǎo)作用顯著，在多次給藥后仍可迅速蘇醒。同時依托咪酯無鎮(zhèn)痛功能，復(fù)合納布啡藥物可減少丙泊酚和依托咪酯使用劑量，進而促進患者盡快清醒。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示依托咪酯與丙泊酚混合復(fù)合納布啡應(yīng)用于無痛人流不會增加患者的不良反應(yīng)。丙泊酚發(fā)揮麻醉作用主要是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸前膜遞質(zhì)，與機體循環(huán)和呼吸抑制關(guān)系密切[11]。納布啡復(fù)合丙泊酚可發(fā)揮各自優(yōu)勢，減少丙泊酚藥物使用劑量，可有效減少術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)。依托咪酯呼吸抑制等副作用較輕微，楊曉春等人[12]的研究結(jié)果顯示，將依托咪酯與丙泊酚復(fù)合使用可降低丙泊酚導(dǎo)致的低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

綜上所述，依托咪酯與丙泊酚混合復(fù)合納布啡在無痛人流的應(yīng)用可產(chǎn)生復(fù)合效應(yīng)，鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果顯著，有利于促進患者盡早蘇醒，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。