卞記才 明愛民 張志華

周口骨科醫(yī)院泌尿外科，河南省周口市 466000

良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿外科常見病，多發(fā)于中老年男性群體，主要表現(xiàn)為下尿路癥狀，影響患者健康及生活質(zhì)量。臨床主要采用藥物和手術(shù)治療，但目前對于小體積(<40ml)BPH患者臨床多建議優(yōu)先保守治療，若部分患者伴有較為嚴(yán)重的下尿路癥狀，應(yīng)盡早接受手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral resection prostate，TURP)曾被視為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但越來越多臨床證據(jù)顯示TURP臨床局限性較大，患者術(shù)后膀胱頸攣縮(Bladder neck contracture，BNC)等并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(Trans-urethral holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)在臨床應(yīng)用已有近20年，具有更高效、創(chuàng)傷更小的優(yōu)勢，目前已經(jīng)成為治療BPH的重要手段[2-3]。但小體積BPH患者BNC、逆行射精(Retrograde ejaculation，RE)等術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，目前尚不完全明確上述并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)原因，可能與膀胱頸的廣泛切除有關(guān)?；诖耍疚囊栽谖以壕驮\的78例小體積BPH患者為觀察對象，分析保留膀胱頸完整性的HoLEP治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年11月在我院就診的78例小體積BPH患者，使用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組(n=39)和觀察組(n=39)。對照組年齡51～74歲，平均年齡(62.08±4.57)歲。觀察組年齡53～76歲，平均年齡(62.21±4.63)歲。兩組基本資料無組間差異(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)符合BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)B超檢查提示前列腺體積<40ml，計(jì)算方法：前列腺體積(ml)=0.52×前列腺三徑(縱徑、橫徑及前后徑)乘積；(3)存在明顯下尿路癥狀，藥物保守治療效果不佳；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他泌尿系統(tǒng)疾病或既往泌尿系統(tǒng)手術(shù)史；(2)嚴(yán)重感染；(3)重要臟器功能不全；(4)過敏性體質(zhì)；(5)惡性腫瘤；(6)精神障礙。

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用保留膀胱頸完整性的HoLEP治療，鈦激光功率為2.0J/s，頻率為40Hz?；颊呷〗厥?，全身麻醉后經(jīng)尿道置入內(nèi)鏡探查病情，切開黏膜以顯露前列腺包膜，然后于膀胱頸5點(diǎn)、7點(diǎn)處切開前列腺包膜至頸口肌性組織處，然后橫向切割兩條標(biāo)志溝，將頸口處尿道黏膜和肌性組織與增生腺體徹底分離然后離斷，將游離腺體推入膀胱，清理創(chuàng)面并止血。中葉處理完畢后，切開膀胱12點(diǎn)處至外科包膜，將腺體從1點(diǎn)位切割至5點(diǎn)位，至頸口徹底離斷并推入膀胱腔內(nèi)。然后以同樣方法處理右側(cè)葉。在處理膀胱頸部時保留近膀胱頸口處0.5～0.8cm處組織和黏膜，不要求膀胱頸和三角區(qū)完全齊平，在處理侵入膀胱頸的增生組織時要避免對膀胱頸中肌纖維和黏膜造成破壞。使用組織粉碎器粉碎游離腺體，并負(fù)壓吸引至體外。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)管。對照組按照常規(guī)HoLEP實(shí)施治療，術(shù)中無需對膀胱頸進(jìn)行保留，膀胱頸部與三角區(qū)基本齊平。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后導(dǎo)管留置時間、腺體切除質(zhì)量、住院時間。(2)性功能：使用國際勃起功能指數(shù)-5(IIEF-5)評估兩組術(shù)前、術(shù)后1個月時的性功能，該問卷評分0～25分，評分越低表明患者勃起功能障礙越嚴(yán)重；(3)排尿功能：使用國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、排尿后殘余尿量(PVR)評估患者排尿功能；IPSS 評分為0～35分，評分越高表明患者前列腺癥狀越嚴(yán)重；Qmax、PVR檢查使用多通道尿動力儀檢測。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者泌尿系感染、應(yīng)激性尿失禁(SUI)、血尿、勃起障礙、RE、BNC等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后導(dǎo)管留置時間、腺體切除質(zhì)量、住院時間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 性功能和排尿功能相關(guān)指標(biāo) 術(shù)前兩組IIEF-5評分、IPSS評分、Qmax及PVR水平比較均無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后1個月，觀察組IIEF-5評分、Qmax水平高于對照組，而IPSS評分、PVR水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后性功能和排尿功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 兩組泌尿系感染、血尿發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)；觀察組術(shù)后SUI、勃起障礙、RE、BNC發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

BPH作為一種中老年男性常見病、多發(fā)病，其預(yù)防、診斷和治療一直備受泌尿外科醫(yī)生關(guān)注，但目前尚不明確該病具體發(fā)病機(jī)制，有研究指出雌雄激素失衡、過度炎癥反應(yīng)、生長因子表達(dá)失衡參與了BPH的發(fā)生和發(fā)展過程，且過度肥胖、高血壓、糖尿病患者BPH發(fā)病風(fēng)險較高。TURP是治療BPH的經(jīng)典手術(shù)方式，但因該術(shù)式也有諸多缺點(diǎn)存在，如出血多、高并發(fā)癥、較低安全性等，近年其應(yīng)用趨勢有所下降。隨著外科學(xué)的快速發(fā)展以及鈥激光技術(shù)的應(yīng)用，并伴隨組織粉碎器的應(yīng)用，HoLEP在BPH治療中發(fā)揮了重要作用，相較于TURP，HoLEP具有出血風(fēng)險低、腺體切除更為干凈、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[5]。但隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，BPH患者對手術(shù)治療效果提出了更高要求，如何保護(hù)BPH患者術(shù)后生理功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險已經(jīng)成為泌尿外科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。

膀胱頸是膀胱下部臨近尿道口的環(huán)縮結(jié)構(gòu)，其與排尿功能、射精功能均有密切關(guān)系，HoLEP治療中對其結(jié)構(gòu)造成破壞會對患者性功能、排尿功能等造成一定影響。本文對小體積BPH患者以保留膀胱頸完整性實(shí)施HoLEP治療展開研究，分析對患者術(shù)后排尿功能的影響，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后IPSS評分、PVR水平低于對照組，而Qmax水平高于對照組(均P<0.05)，提示保留膀胱頸完整性有利于行HoLEP治療的小體積BPH患者術(shù)后排尿功能恢復(fù)，何裕杰等[6]的研究也給出了基本一致的結(jié)果。究其原因，基于解剖學(xué)的研究顯示，膀胱頸肌肉參與了控尿，保留其結(jié)構(gòu)完整性可有效促進(jìn)無張力的端端吻合，有利于患者術(shù)后控尿功能恢復(fù)[7]，且保留膀胱頸完整性還避免了膀胱括約肌與神經(jīng)損傷導(dǎo)致的排尿功能障礙。就術(shù)后對患者性功能的影響而言，本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后IIEF-5評分高于對照組，提示保留膀胱頸完整性對患者術(shù)后勃起功能影響較小。既往研究顯示，BPH患者性功能與其前列腺梗阻情況密切相關(guān)，解除梗阻對改善患者性功能有一定幫助，但對照組在手術(shù)操作過程中膀胱頸修剪幅度較大，這一過程可能會損害患者海綿體神經(jīng)，從而影響患者術(shù)后勃起功能[8]。而本文中觀察組術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率較低也同樣佐證了該觀點(diǎn)，張卓[9]的研究也給出了基本一致的結(jié)果。BNC是導(dǎo)致BPH患者術(shù)后出現(xiàn)排尿障礙的主要因素，且BNC發(fā)生后極易反復(fù)發(fā)作，給BPH患者術(shù)后恢復(fù)帶來了極大影響。既往研究顯示術(shù)中尿道黏膜損傷與BNC的發(fā)生存在密切聯(lián)系，而保留膀胱頸可有效避免胱頸部肌纖維及黏膜的過度損傷，從而有效避免術(shù)后BNC發(fā)生[10]。RE亦是BPH患者常見術(shù)后并發(fā)癥，在射精時膀胱頸會通過與前列腺包膜的協(xié)同作用增大尿道內(nèi)括約肌壓力，從而促使精液排出，而BPH患者在手術(shù)過程中切除膀胱頸會大大提高術(shù)后RE發(fā)生風(fēng)險，故保留膀胱頸的觀察組術(shù)后RE發(fā)生率較低[11]。BPH患者術(shù)后SUI的發(fā)生則主要與膀胱過度活動或刺激有關(guān)，保留膀胱頸完整性可保護(hù)膀胱頸部平滑肌感受狀態(tài)，從而防止患者術(shù)后出現(xiàn)SUI[12]。在對手術(shù)指標(biāo)的影響方面，兩組間差異不明顯，提示保留膀胱頸不會增大操作難度和手術(shù)創(chuàng)傷。但本研究仍有一定局限性，對患者隨訪時間較短，保留膀胱頸完整性對患者術(shù)后遠(yuǎn)期性功能和排尿功能恢復(fù)是否更佳有益仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，保留膀胱頸完整性有利于行HoLEP治療的小體積BPH患者術(shù)后性功能和排尿功能恢復(fù)，且能有效降低術(shù)后SUI、勃起障礙、RE、BNC發(fā)生率。