賴麗萍

江西省大余縣人民醫(yī)院內(nèi)二科 341500

尿毒癥是慢性腎功能衰竭(CRF)的終末期，此時(shí)患者腎功能喪失，且出現(xiàn)酸堿平衡紊亂、心血管癥狀、食欲減退、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和電解質(zhì)紊亂等全身系統(tǒng)癥狀，預(yù)后較差[1]。血液透析是治療CRF尿毒癥的重要措施，常規(guī)血液透析雖能有效清除體內(nèi)小分子毒素和部分中分子毒素，但大分子毒素難以有效清除，且長期透析治療可致營養(yǎng)不良、酸中毒和毒素堆積等，降低患者免疫功能，增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。高通量血液透析(HFHD)具有溶質(zhì)清除率高、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境影響小等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被應(yīng)用于CRF尿毒癥治療。本文主要分析HFHD對CRF尿毒癥患者紅細(xì)胞免疫指標(biāo)、炎癥反應(yīng)及腎功能的影響，為臨床制定透析方案提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2019年3月—2021年3月收治的84例CRF尿毒癥患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(42例)和對照組(42例)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。治療組女19例，男23例；年齡38～65歲，平均年齡(51.26±3.12)歲；病程1～5.5年，平均病程(3.39±0.78)年；原發(fā)?。禾悄虿∧I病6例，高血壓腎病11例，腎小球腎炎25例。對照組女16例，男26例；年齡36～67歲，平均年齡(51.04±3.09)歲；病程2～6年，平均病程(3.43±0.71)年；原發(fā)?。禾悄虿∧I病5例，高血壓腎病10例，腎小球腎炎27例。兩組上述資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第8版《內(nèi)科學(xué)》[4]內(nèi)CRF尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；認(rèn)知功能正常；年齡≥18歲；簽署知情同意書；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重急慢性感染性疾??；嚴(yán)重心臟疾?。粚ν肝瞿み^敏者；認(rèn)知障礙或并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。谎合到y(tǒng)疾?。缓喜盒愿哐獕?；急性心血管病變；合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性硬化、川崎病等免疫功能疾??；合并狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎病。

1.3 方法 對照組行低通量血液透析(LFHD)治療：用電子線照射滅菌法，超濾系數(shù)為6ml/(h·mmHg)(1mmHg=0.133kPa)。治療組行HFHD治療：超濾系數(shù)為40ml/(h·mmHg)，用流動(dòng)蒸汽消毒滅菌法。兩組透析機(jī)均選擇德國Frese-nius 4008S治療，均使用砜膜透析器F60，有效膜面積為1.69m2，每次透析4h，每周透析頻率根據(jù)具體病情、機(jī)體耐受情況確定。控制透析流量為500ml/min，血液流量為200ml/min，透析液使用超純水和碳酸氫鹽透析液，用低分子肝素或普通肝素鈉通過動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行抗凝處理。兩組均治療6個(gè)月后評估治療效果。

1.4 觀察指標(biāo) 采集兩組治療前、治療6個(gè)月后5ml空腹肘正中靜脈血，離心10min，轉(zhuǎn)速3 000r/min，取上清液，裝入EP管內(nèi)，置于-20℃冰箱內(nèi)保存待檢。(1)紅細(xì)胞免疫指標(biāo)：使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)測定紅細(xì)胞免疫黏附抑制率(RFIR)、紅細(xì)胞免疫復(fù)合物(RBC-ICR)、紅細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)促進(jìn)因子(RFER)、紅細(xì)胞C3b受體(RBC-C3bR)。(2)炎癥反應(yīng)指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白(CRP)用免疫透射比濁法測定；使用ELISA測定白細(xì)胞介素(IL)-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α。(3)腎功能指標(biāo)：使用放射免疫法測定β2-微球蛋白(β2-MG)；胱抑素C(Cys C)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定。

2 結(jié)果

2.1 紅細(xì)胞免疫指標(biāo) 治療前兩組RFIR、RBC-ICR、RFER、RBC-C3bR水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組RFIR、RBC-ICR較對照組低，RFER、RBC-C3bR較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組紅細(xì)胞免疫指標(biāo)對比

2.2 炎癥反應(yīng)指標(biāo) 治療前兩組IL-8、CRP、TNF-α水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組IL-8、CRP、TNF-α較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)對比

2.3 腎功能指標(biāo) 治療前兩組β2-MG、Cys C水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組β2-MG、Cys C較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腎功能指標(biāo)對比

3 討論

CRF尿毒癥是慢性腎臟疾病的最終結(jié)局，此時(shí)腎功能衰竭，難以充分排泄、降解機(jī)體產(chǎn)生的代謝廢物，嚴(yán)重影響身體健康[5]。對于CRF尿毒癥患者臨床首選腎臟替代治療，其中血液透析較為常用，能糾正機(jī)體電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，將體內(nèi)毒素、激素和代謝廢物清除，延長患者生存期[6-7]。以往臨床血液透析多選擇低通量濾器治療，膜面積和濾過系數(shù)有限，雖可將小分子物質(zhì)有效清除，但難以清除500D以上分子量的中、大分子物質(zhì)，致使其在體內(nèi)蓄積，隨著血液運(yùn)輸至機(jī)體各部位、器官而引起病理生理變化，增加心血管疾病等并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。

CRF尿毒癥體內(nèi)炎性因子無法被有效清除，大量糖基化終產(chǎn)物潴留于體內(nèi)，且血液透析中血細(xì)胞接觸生物相容性欠佳的透析膜后可大量釋放炎性因子，大量內(nèi)毒素進(jìn)入血液，促使促炎細(xì)胞分泌，導(dǎo)致患者處于全身微炎癥狀態(tài)[8，10]。TNF-α、IL-8均是活化單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)形成的多肽類型因子，生物活性不同，可阻礙血漿纖溶酶原激活物合成，大量纖維素樣物質(zhì)堆積于腎小球毛細(xì)血管內(nèi)并可促進(jìn)血栓形成，破壞腎小球正常結(jié)構(gòu)和功能[11]。CRP屬于炎癥反應(yīng)標(biāo)志蛋白，可激活脂質(zhì)蛋白或/和補(bǔ)體系統(tǒng)而發(fā)生反應(yīng)，對內(nèi)皮細(xì)胞造成損害。本文結(jié)果顯示，治療后治療組IL-8、CRP、TNF-α、β2-MG、Cys C較對照組低，提示HFHD可更好地降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善腎功能。原因在于HFHD可對流、彌散和吸附方式凈化血液，其中彌散可將體內(nèi)小分子有毒物質(zhì)清除，對流、彌散聯(lián)合吸附能有效清除體內(nèi)中、大分子物質(zhì)、炎性因子，防止有毒物質(zhì)蓄積于體內(nèi)，降低炎癥因子水平，進(jìn)而改善腎功能[12]。

CRF尿毒癥患者機(jī)體綜合狀態(tài)期間免疫力降低，且腎功能損傷嚴(yán)重，造成紅細(xì)胞膜表面C3b受體空位減少，導(dǎo)致機(jī)體呈紅細(xì)胞免疫狀態(tài)低下[13]。血液透析可利用半透膜接觸與濃度梯度急性物質(zhì)交換，血液內(nèi)存在大量電解質(zhì)，代謝物廢物移向透析液，且透析液內(nèi)堿基、鈣離子等向血液移動(dòng)，最終將血液內(nèi)不良物質(zhì)清除[14]。本文結(jié)果顯示，治療組RFIR、RBC-ICR較對照組低，RFER、RBC-C3bR較對照組高，提示HFHD能更好地改善免疫功能。其原因?yàn)镠FHD采用膜孔徑大、通透量高的聚砜膜透析器治療，對中大分子物質(zhì)滲透性好，將體內(nèi)過多水分和毒性代謝廢物清除，恢復(fù)酸堿平衡，糾正電解質(zhì)紊亂。HFHD還可促進(jìn)蛋白合成，促使蛋白分解分物質(zhì)清除，增加ALB等合成量，有助于改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能改善。透析膜生物相容性是血液接觸透析膜時(shí)產(chǎn)生的免疫功能障礙、貧血、腎性骨并、淀粉樣變、氧化應(yīng)激、凝血功能障礙等臨床變化，本文治療過程中兩組分別使用低通量聚砜膜透析器、高通量聚砜膜透析器，可防止透析不同膜生物相容性影響研究結(jié)果。

綜上所述，在CRF尿毒癥患者中予以HFHD治療，可更有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)免疫功能，進(jìn)而改善腎功能，有利于患者預(yù)后。