趙子光 王正鋒

1 河南省商丘市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 476000； 2 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

臨床實(shí)踐顯示，對(duì)于高血壓腦出血患者，外科手術(shù)治療效果往往優(yōu)于內(nèi)科規(guī)范化治療，可顯著降低患者顱內(nèi)高壓、有效清除血腫等臨床優(yōu)勢(shì)[1]。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患者手術(shù)治療后易引發(fā)顱內(nèi)感染，不僅影響治療效果，還會(huì)危及患者生命安危[2]。臨床傳統(tǒng)治療顱內(nèi)感染的方法以靜脈應(yīng)用抗生素治療較為常見，但經(jīng)大量研究發(fā)現(xiàn)該方式存在一定局限性，藥物無(wú)法有效進(jìn)入血腦屏障[3]。故臨床推行持續(xù)引流結(jié)合鞘內(nèi)給藥，該方式不僅可提高局部抗生素濃度，還能取得較為滿意的療效。然而對(duì)于持續(xù)引流的途徑，臨床仍存在一定爭(zhēng)議。故本文就腰穿、腰大池持續(xù)引流結(jié)合萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)注射治療高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床價(jià)值進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月—2021年5月本院因高血壓腦出血入院予以手術(shù)治療后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的患者81例，根據(jù)患者自主意愿選擇治療方式，分為研究組(n=43)和對(duì)照組(n=38)。研究組男27例，女16例，年齡(55.94±7.82)歲；對(duì)照組男21例，女17例，年齡(55.88±7.91)歲。2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均存在顱內(nèi)感染癥狀，經(jīng)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)顯示為(+)；(2)臨床資料完整且真實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在肺部、泌尿系等其他部位感染者；(2)伴嚴(yán)重心、肺、腎功能衰竭或凝血功能障礙；(3)存在腰大池或腰穿禁忌證；(4)對(duì)本次研究藥物過(guò)敏者；(5)存在精神障礙無(wú)法溝通者。

1.2 方法 兩組術(shù)后均予以脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降壓等對(duì)癥支持治療。兩組患者萬(wàn)古霉素均選取同一廠家(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20065148)。對(duì)照組予以腰穿持續(xù)引流+萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)注射：患者取臥位，屈頸抱膝，選擇合適的椎間隙作為穿刺點(diǎn)，予以常規(guī)消毒鋪巾后，注射1%利多卡因以局麻，將穿刺針穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，可見腦脊液回流后，放置引流管引流腦脊液，當(dāng)腦脊液引流40ml后，將5ml萬(wàn)古霉素與5ml生理鹽水配比，注射于鞘內(nèi)泵入，椎間穿刺引流及萬(wàn)古霉素給藥間隔時(shí)間均為12h/次。研究組采用腰大池持續(xù)引流+萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)注射：患者體位與上組一致，穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)3～4椎間隙，常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因做局部麻醉，經(jīng)皮膚穿刺后進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，當(dāng)見到腦脊液回流后，留置引流管；頭端向下進(jìn)入腰大池，連接引流管、三通管(分別連接于顱內(nèi)引流系統(tǒng)、輸液延長(zhǎng)管)并固定。與上組一致萬(wàn)古霉素藥物配比進(jìn)行注射，值得注意的是，在注射時(shí)應(yīng)將引流管關(guān)閉2h，引流速度控制在<250ml/d。兩組引流管留置時(shí)間控制在1周內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效[4]：治療后患者體溫、顱內(nèi)壓恢復(fù)癥狀，無(wú)意識(shí)障礙，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室腦脊液、血液指標(biāo)檢查顯示為正常，感染完全控制為治愈；治療后患者體溫、顱內(nèi)壓、意識(shí)障礙等基本趨于正常，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室腦脊液、血液指標(biāo)檢查顯示明顯好轉(zhuǎn)為有效；連續(xù)治療3d后患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯示無(wú)明顯改變，甚至較前加重為無(wú)效；臨床療效為治愈+有效之和。(2)腦脊液指標(biāo)：采用重慶海威醫(yī)療儀有限公司NIP-200型無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀檢測(cè)顱內(nèi)壓水平；使用自動(dòng)五類血液分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)；使用日本奧林巴斯公司AU2700型分析儀及配套試劑檢測(cè)葡萄糖、蛋白質(zhì)水平。(3)生化指標(biāo)：在治療前后清晨均空腹采取5ml靜脈血液，通過(guò)3 000r/min快速離心后分離血清，采取化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)，試劑由羅氏公司提供；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)超敏 C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，試劑盒購(gòu)自欣博盛生物科技有限公司；采用免疫熒光法檢測(cè)降鈣素原(PCT)，試劑盒疾熒光劑由深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司提供；所有操作嚴(yán)格按照說(shuō)明進(jìn)行。(4)不良反應(yīng)及預(yù)后情況：不良反應(yīng)包括：腰部疼痛、癲癇發(fā)作、神經(jīng)根刺激征等。預(yù)后以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高，患者預(yù)后越好。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對(duì)比 研究組總有效率為95.35%，顯著高于對(duì)照組的76.32%(χ2=6.227，P=0.013<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 腦脊液指標(biāo)對(duì)比 治療前兩組腦脊液指標(biāo)對(duì)比未見明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組顱內(nèi)壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)水平較前降低，葡萄糖較前升高，且研究組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組腦脊液指標(biāo)比較

2.3 生化指標(biāo)對(duì)比 治療前兩組中各生化指標(biāo)對(duì)比未見明顯差異(P>0.05)；治療后，研究組NSE、PCT、hs-CRP水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組生化指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)及預(yù)后對(duì)比 兩組治療期間均未發(fā)生癲癇、神經(jīng)根刺激等癥狀，但在腰部疼痛發(fā)生率及治療后GOS評(píng)分方面，研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；見表4。

表4 2組不良反應(yīng)及預(yù)后比較

3 討論

大量國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，開顱行血腫清除術(shù)術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率約為25%，致死率約13%[6]。因此，加強(qiáng)開顱手術(shù)患者感染控制，是目前臨床熱點(diǎn)。

鞘內(nèi)注射抗菌藥物是臨床治療術(shù)后顱內(nèi)感染的常用方式，臨床以萬(wàn)古霉素應(yīng)用較多，具有顯著抗菌效果。但研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)予以萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)給藥治療周期長(zhǎng)，且耐藥率可能性高[7]。為提升顱內(nèi)感染治療效果，臨床推行以持續(xù)引流結(jié)合鞘內(nèi)注射治療，其無(wú)須經(jīng)血腦屏障而直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，使病灶區(qū)藥物濃度達(dá)峰值，顯著提高腦脊液中及病灶區(qū)有效抗菌藥物濃度，以提高抗菌效果。腰穿及腰大池持續(xù)引流均為臨床常用引流手段，但關(guān)于何種持續(xù)引流為最優(yōu)，臨床仍存在爭(zhēng)議。本文予以不同方式進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，研究組患者臨床療效高達(dá)95.35%，且GOS預(yù)后評(píng)分高。考慮與腰大池持續(xù)引流可促進(jìn)對(duì)腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔有害物質(zhì)的清除，刺激腦脊液分泌，降低感染所致蛛網(wǎng)膜粘連發(fā)生的可能性；且可控性強(qiáng)，能避免過(guò)度引流有關(guān)；利于及時(shí)判斷患者病情進(jìn)展，以調(diào)整最優(yōu)治療方案，緩解預(yù)后。

此外，采用腰大池引流可讓細(xì)菌、炎癥代謝產(chǎn)物有效排出，有利于腦脊液循環(huán)改善。本文結(jié)果顯示，治療后研究組腦脊液指標(biāo)及生化指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。腰大池持續(xù)引流通過(guò)物理方式將細(xì)菌含量腦脊液引流，以減少腦脊液中細(xì)菌數(shù)量，達(dá)到降低炎性反應(yīng)；而協(xié)同鞘內(nèi)給藥抗菌治療，可避免血腦屏障所致藥物濃度降低，提升局部藥物濃度作用，發(fā)揮高效抗菌，有效控制顱內(nèi)感染。另對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，均未出現(xiàn)癲癇、神經(jīng)根刺激等癥狀，但在腰部疼痛發(fā)生率上對(duì)照組發(fā)生率較高。與既往研究相似，但鞘內(nèi)注射易引發(fā)神經(jīng)根刺激癥狀，藥物濃度應(yīng)予以稀釋將其控制，避免相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，對(duì)高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者予以腰大池持續(xù)引流結(jié)合萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)注射治療臨床療效佳，可有效降低顱內(nèi)壓水平，改善腦脊液環(huán)境，促進(jìn)腦組織恢復(fù)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，預(yù)后佳。