湖北 袁衛(wèi)國

陜西 關(guān)宏儒

山西 丁迎春

河北 梁逢博

黑龍江 王喜蘭

山東 李世岑

本期坐診專家 ：張有梨主任醫(yī)師

門診胰島素使用

張醫(yī)生：

我是一個(gè)慢性糖尿病患者，近一年來，發(fā)現(xiàn)口服降糖藥血糖控制不佳，醫(yī)生建議使用胰島素治療。我想問門診胰島素的適應(yīng)癥及合理使用辦法？

湖北 袁衛(wèi)國

袁衛(wèi)國讀者：

近年來糖尿病患者呈增多趨勢，是否使用胰島素、何時(shí)啟用胰島素、怎樣使用胰島素等，就成了這部分患者要考慮的關(guān)鍵問題。其實(shí)，糖尿病這種激素缺乏性疾病的治療原則就是缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少。很多患者害怕胰島素依賴，其實(shí)，病情和使用胰島素的早晚沒有關(guān)系。門診使用胰島素能夠免除住院的麻煩，降低治療花費(fèi)，有其明確的必要性和可行性。當(dāng)然，門診胰島素治療也適合需短期使用胰島素的患者。

門診使用胰島素的適應(yīng)癥包括：新診斷的Ⅱ型糖尿病患者；口服降糖藥控制不佳的Ⅱ型糖尿病患者；已使用胰島素，但需要改變劑型或注射方案者。不適宜門診啟動或調(diào)節(jié)胰島素的人群則有：初發(fā)Ⅰ型糖尿?。唤?jīng)常出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖反應(yīng)的人群；老年患者、生活自理能力差的患者；不能自我監(jiān)測血糖的患者等。

門診選擇胰島素治療，要考慮患者的具體情況，對于初發(fā)的糖尿病患者或者口服降糖藥效果欠佳的Ⅱ型糖尿病患者，假如以空腹血糖增高為主，可以考慮基礎(chǔ)胰島素（如NPH）或胰島素類似物（如甘精胰島素）治療。對于空腹血糖尚好，而餐后血糖較高的患者，則可選擇餐時(shí)胰島素或胰島素類似物（如優(yōu)泌樂）。假如餐前與餐后血糖均較高，宜首選預(yù)混胰島素或胰島素類似物。

需要強(qiáng)調(diào)的是，除了甘精胰島素只須一天一次注射外，其它胰島素治療方案均可根據(jù)患者的血糖和生活習(xí)慣確定注射次數(shù)和給藥時(shí)間。至于胰島素的用量，還須專科醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況而定。

健康老人應(yīng)如何評估

張醫(yī)生：

我今年76歲，平時(shí)喜歡鍛煉身體，目前也沒有大的疾病。我想問怎樣評估“健康老人”？

陜西 關(guān)宏儒

關(guān)宏儒讀者：

您的想法和許多老人一樣，想了解一下自己的健康狀況，以便更好地保持和維系身體健康。首先談一下老人的年齡標(biāo)準(zhǔn)，60-79歲為老年人，≥80歲為高齡老年人。老年人群是一個(gè)龐大而有特殊生理特點(diǎn)的群體。隨著年齡的增長，身體功能會逐漸減退，易于發(fā)生多種疾病，老化癥狀容易掩蓋部分疾病的表現(xiàn)。另外，老年人常會因認(rèn)知、情感和功能問題而不能準(zhǔn)確陳述癥狀，導(dǎo)致醫(yī)生容易忽略輕微的異常，錯(cuò)失潛在問題早期發(fā)現(xiàn)的機(jī)會，因此健康評估就顯出了重要性。

全面評估老年人群健康狀況，應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。

1.一般醫(yī)學(xué)評估，即全面醫(yī)學(xué)評估。對老年綜合征的全面評估及多重用藥等方面的評估。

2.軀體功能評估。一般是評估老年人日常生活的能力和工具輔助性日常生活能力，以了解老年人日常的基礎(chǔ)生活。

3.精神心理評估。主要包括對老年人認(rèn)知功能和情緒狀態(tài)的評估。

4.社會環(huán)境評估。是對老年人從社會適應(yīng)能力等方面的評估，包括對生活環(huán)境、社會環(huán)境、精神環(huán)境及文化環(huán)境等方面進(jìn)行評估。

老年人的健康評估是一項(xiàng)復(fù)雜工作，需要多學(xué)科醫(yī)生的參與，更需要本人及家屬的配合，這里僅僅介紹評估的基本內(nèi)容，供您參考。

腸鏡檢查應(yīng)注意哪些方面

張醫(yī)生：

我患慢性腹瀉已半年多，多家醫(yī)院治療效果不明顯，醫(yī)生建議做腸鏡檢查，我想問腸鏡檢查應(yīng)注意哪些方面？

山西 丁迎春

丁迎春讀者：

腸鏡檢查是一項(xiàng)針對大腸病變檢查的方法。通過腸鏡可以直觀看到病變部位及病變的基本情況，既可發(fā)現(xiàn)病變也可鉗取活檢診斷或?qū)嵤┫⑷馇谐?。腸鏡檢查前，腸道清潔是關(guān)鍵，否則會造成誤診、漏診，甚至不能完成全結(jié)腸檢查。腸鏡檢查前3天停服鐵制劑，開始低渣飲食。檢查前1天下午可喝一杯用6g番瀉葉泡的水，或喝一杯25-50g硫酸鎂的藥液，隨后要盡量多飲水，以確保良好的導(dǎo)瀉作用。檢查前一日晚8時(shí)起禁食，并于檢查前將大便徹底排凈。在檢查中患者要積極配合醫(yī)生，按要求擺好位置，當(dāng)進(jìn)鏡時(shí)會感到腹部脹迫感及有便意，此時(shí)應(yīng)深呼吸，盡量放松自己，不必過于緊張。一般檢查需20-30分鐘。

檢查結(jié)束后有幾點(diǎn)注意事項(xiàng)。

1.如取活檢或做息肉電切除，需要絕對臥床休息，3天內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動。

2.一般做息肉切除后，應(yīng)禁食3天，給予靜脈輸液。

3.三天內(nèi)不得進(jìn)行鋇劑灌腸檢查。

4.初期因腸腔內(nèi)空氣積聚，會感到腹脹不適，通常數(shù)小時(shí)后會逐漸消失。若出現(xiàn)持續(xù)腹脹、腹痛或便血多的情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

5.如無特殊情況按醫(yī)囑進(jìn)食，3天后就基本恢復(fù)正常。

換髖關(guān)節(jié)后怎樣鍛煉

張醫(yī)生：

我長期患髖關(guān)節(jié)病變，行走不便，影響工作、生活。最近就醫(yī)后，醫(yī)生建議做關(guān)節(jié)置換手術(shù)。我想問換髖關(guān)節(jié)后應(yīng)注意什么？怎樣正確鍛煉？

河北 梁逢博

梁逢博讀者：

隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛開展，患者術(shù)后的康復(fù)鍛煉日益受到重視，精細(xì)的手術(shù)結(jié)合正確的康復(fù)鍛煉，才能獲得更加理想的效果。

這里簡要介紹一下術(shù)后鍛煉。

換關(guān)節(jié)術(shù)后應(yīng)按不同階段、不同方法，逐步恢復(fù)肌力、體力和關(guān)節(jié)活動，減少并發(fā)癥。

術(shù)后1-3天。以肌肉的靜力收縮運(yùn)動和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)運(yùn)動為主，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，可以做股四頭肌收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動、臀肌收縮運(yùn)動和髕骨推移運(yùn)動。

術(shù)后4-10天。主要是加強(qiáng)肌肉的等張收縮和關(guān)節(jié)運(yùn)動?？勺鲋蓖忍Ц哌\(yùn)動，屈髖屈膝運(yùn)動。

術(shù)后11天-1個(gè)月。主要從臥位外展開始到坐位，再到站立到扶拐行走，循序漸進(jìn)。

術(shù)后1個(gè)月。屈髖練習(xí)、伸膝練習(xí)、髖外展練習(xí)逐步展開。

術(shù)后2個(gè)月。靜止自行車鍛煉。

術(shù)后3個(gè)月。此時(shí)患肢可逐漸負(fù)重，由拄雙拐到單拐直至棄拐杖。

特別提示：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，病人應(yīng)做到3個(gè)月內(nèi)不側(cè)臥，只平躺，避免重體力勞動和劇烈體育活動。還要做到“四不”，即不用力屈患髖下蹲，不盤腿，不坐矮板凳，不蹺二郎腿。術(shù)后6個(gè)月后，患者可選擇散步進(jìn)行日常鍛煉，但不宜登山、高抬腿跑步、快步走及長途跋涉等。

頭孢曲松可致急性腎功衰竭

張醫(yī)生：

我患慢性氣管炎多年，常用頭孢類抗菌藥，聽說頭孢曲松可致急性腎功衰竭，是什么原因？這種藥現(xiàn)在還能用嗎？

黑龍江 王喜蘭

王喜蘭讀者：

頭孢曲松鈉是第三代頭孢菌素類藥物，臨床應(yīng)用較為廣泛，但應(yīng)用頭孢曲松鈉引起腎功衰竭事件的確偶有發(fā)生，這不是藥物不能用，主要是用法不當(dāng)而誘發(fā)。

研究認(rèn)為，頭孢曲松引起腎功損害的原因，一是藥物使用濃度過高，超劑量給藥、給藥速度過快、用藥間隔時(shí)間過短等，都會造成頭孢曲松短時(shí)間內(nèi)濃度過高，與尿液中的鈣離子結(jié)合后，形成結(jié)石。二是尿鈣排量過高，可能是用藥期間的高鈣飲食或患者本身的高鈣尿癥，或由頭孢曲松本身所致尿鈣非劑量依賴性升高。這種結(jié)石可引發(fā)急性腎功能損傷，甚至急性腎后性腎衰，這是一種醫(yī)源性疾病，主要與用藥不當(dāng)有關(guān)，只要做好預(yù)防是可以減少或避免發(fā)生的。

1.要嚴(yán)格掌握用藥指征，規(guī)范使用劑量、方法和期限。

2.用藥期間補(bǔ)足體內(nèi)水分。

3.用藥期間停止補(bǔ)鈣或少用富含鈣的食物。

4.在用頭孢曲松治療過程中，應(yīng)定期進(jìn)行B超監(jiān)測泌尿系統(tǒng)和膽道系統(tǒng)。

哪種降壓藥適合您

張醫(yī)生：

我最近一段時(shí)間血壓高，幾次就診后醫(yī)生建議服用降壓藥，我有些擔(dān)心，請問應(yīng)該怎樣用藥？

山東 李世岑

李世岑讀者：

高血壓病一旦確診就應(yīng)該開始用藥，減輕靶器官損害。下面就高血壓病的相關(guān)情況及用藥談一些看法，供您參考。

高血壓病患者的血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下，收縮壓和舒張壓均應(yīng)達(dá)標(biāo)。糖尿病和腎病患者的血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下。降壓藥的選擇應(yīng)因人而異，選用藥物要考慮患者年齡、血壓的程度、是否有合并癥存在等。臨床上一般按血壓增高的程度分為輕度、中度、重度（1級、2級、3級）三種，然后采用不同方法、劑量、劑型用藥。輕度高血壓可先試用非藥物治療，比如調(diào)整心理、減輕壓力、適量運(yùn)動、調(diào)節(jié)飲食等方法。若無效，通常選用單藥療法，比如利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、鈣離子拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。中度高血壓開始可選擇單藥用法，若無效則考慮降壓藥聯(lián)用。重度高血壓，往往需要聯(lián)合用藥，或使用作用較強(qiáng)的降壓藥物，但此類患者多伴有靶器官損害，故血壓不宜降得過快、過低，以免加重靶器官損害。