王 冰,朱媛媛

盤錦遼油寶石花醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.檢驗(yàn)科，遼寧盤錦 124010

近年來，腹膜透析技術(shù)得到較快發(fā)展，患者長期生存率及存活率有了較大提高。但是營養(yǎng)不良仍然是導(dǎo)致腹膜透析患者預(yù)后不良的常見并發(fā)癥，營養(yǎng)不良可引起患者免疫功能下降，易出現(xiàn)各種感染，加重貧血、水鈉潴留，影響心肺功能等，最終可能導(dǎo)致死亡，因此預(yù)防和治療腹膜透析患者的營養(yǎng)不良至關(guān)重要[1]。本研究對(duì)持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討其營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，為其防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018—2019年92例來自本院門診隨訪的CAPD患者，其中男58例，女34例；年齡28～70歲，平均(49.31±20.06)歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎31例，糖尿病腎病30例，高血壓腎病24例，慢性間質(zhì)性腎炎5例，缺血性腎病1例，多囊腎1例。所有患者病情穩(wěn)定，3個(gè)月內(nèi)患者無腹膜透析相關(guān)腹膜炎和管路感染，排除其他部位感染、活動(dòng)性肝炎、外傷、手術(shù)、腫瘤及使用糖皮質(zhì)激素患者。

1.2方法

1.2.1主觀綜合營養(yǎng)評(píng)估法 采用主觀全面營養(yǎng)評(píng)估法(SGA)[2]，根據(jù)患者飲食情況、體質(zhì)量改變、胃腸道癥狀、體格檢查(包括皮下脂肪和肌肉消耗程度)進(jìn)行評(píng)估，將患者分為營養(yǎng)良好組51例和營養(yǎng)不良組41例(中度營養(yǎng)不良38例、重度營養(yǎng)不良3例)。

1.2.2一般資料 記錄患者性別、年齡、原發(fā)病、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、上臂中部肌圍及肱三頭肌皮褶厚度(TSF)，計(jì)算蛋白質(zhì)攝入量(DPI)。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 采用自動(dòng)化生化儀檢測(cè)清蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)。

1.2.4透析相關(guān)指標(biāo) 記錄透析持續(xù)時(shí)間、透析超濾量、殘余尿量，計(jì)算尿素清除指數(shù)(Kt/V)、腹膜透析肌酐清除率(Ccr)和24 h腹膜透析蛋白丟失量。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 納入患者中，營養(yǎng)不良發(fā)生率為44.6%(41/92)，營養(yǎng)良好組ALB、DPI高于營養(yǎng)不良組(P<0.05)，hs-CRP、Hb低于營養(yǎng)不良組(P<0.05)，兩組年齡、性別、BMI、TF、CO2CP、TC、Scr、BUN、TSF、MAMC比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較或n)

續(xù)表1 兩組臨床資料比較或n)

2.2兩組透析相關(guān)指標(biāo)比較 營養(yǎng)良好組殘余尿量及透析超濾量高于營養(yǎng)不良組(P<0.05)，透析持續(xù)時(shí)間短于營養(yǎng)不良組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組透析相關(guān)指標(biāo)比較

2.3多因素Logistic回歸分析 將篩出的7個(gè)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示ALB水平降低、DPI減少、hs-CRP水平升高為患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

關(guān)于腹膜透析人群營養(yǎng)不良發(fā)生率的報(bào)道結(jié)果不一，多項(xiàng)研究表明，我國北京、廣西、廣東、上海等多家醫(yī)院腹膜透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為33.9%～62.5%[3-5]，而本研究結(jié)果也顯示，本院門診隨訪的CAPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為44.5%，證明營養(yǎng)不良確實(shí)是腹膜透析患者不容忽視的問題。

本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良組DPI較營養(yǎng)良好組明顯減少，而K-DOQI指南推薦標(biāo)準(zhǔn)DPI為1.2 g/(kg·d)[6]，透析患者DPI減少的原因很多，如尿毒癥味覺的變化、進(jìn)食依從性不好、透析不充分、腹膜透析液影響胃排空、腹壓增高及葡萄糖吸收等原因均可能影響食欲，且一些食欲調(diào)節(jié)因子、藥物不良反應(yīng)和社會(huì)心理因素均可能對(duì)DPI產(chǎn)生影響。蛋白質(zhì)攝入不足和丟失對(duì)營養(yǎng)不良的發(fā)生起關(guān)鍵作用，因此在臨床工作中需加強(qiáng)對(duì)腹膜透析患者的營養(yǎng)指導(dǎo)[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，部分CAPD患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良可能與膳食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)，因此建議聯(lián)合營養(yǎng)科給予患者飲食指導(dǎo)，在隨訪中關(guān)注其他可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足的原因，并分別給予相關(guān)干預(yù)，從而改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[8]。

腹膜透析患者體內(nèi)多存在持續(xù)的微炎癥狀態(tài)，這種狀態(tài)一方面可能抑制血清ALB的合成，加速蛋白質(zhì)分解，另一方面可能引起食欲不振，加劇營養(yǎng)不良，使DPI進(jìn)一步減少[9]。腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)不僅包括微生物感染，也包括非感染性炎癥狀態(tài)[10]，研究表明，容量超負(fù)荷甚至心功能衰竭可導(dǎo)致心臟及外周組織的微炎癥狀態(tài)[11]。此外，腹膜透析患者出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)還可能與殘余腎功能減退導(dǎo)致炎癥因子清除減少有關(guān)。雖然本研究多因素分析并未發(fā)現(xiàn)腹膜透析超濾量及殘余尿量是患者發(fā)生營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05)，但營養(yǎng)良好組和營養(yǎng)不良組之間二者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及干預(yù)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎及其他感染是控制炎癥狀態(tài)的有效措施，應(yīng)避免容量超負(fù)荷，保護(hù)殘余腎功能，定期監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)。

充分透析一直被認(rèn)為是透析患者預(yù)防蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)的基礎(chǔ)，透析是否充分與患者的營養(yǎng)狀況密切相關(guān)[12]。本研究中，兩組Kt/V及Ccr比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與本研究納入患者病情相對(duì)較輕，未選擇住院治療有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，兩組透析持續(xù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但透析持續(xù)時(shí)間不是營養(yǎng)不良發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與張石云等[13]研究結(jié)果不同，考慮與本院門診患者透析持續(xù)時(shí)間短有關(guān)，隨著透析持續(xù)時(shí)間的延長可能結(jié)果會(huì)有不同。

綜上所述，營養(yǎng)不良在CAPD患者中發(fā)生率較高，且ALB水平降低、DPI減少、hs-CRP水平升高為CAPD患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，在臨床工作中，應(yīng)通過改善相關(guān)因素為營養(yǎng)不良患者進(jìn)行干預(yù)。