張 琦，沈 薇，史東風(fēng)，王奕慶，錢小年，楊思杰

1.上海市民政第三精神衛(wèi)生中心檢驗科，上海 200435；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200435

近年來，我國精神疾病發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，隨之市場上出現(xiàn)了多種抗精神病類藥物。利培酮、奧氮平、喹硫平屬于非典型抗精神病類藥物。相關(guān)研究表明，由于利培酮、奧氮平、喹硫平的血藥濃度治療區(qū)間相對狹窄，有效的血藥濃度與中毒濃度相近，同時由于患者存在個體差異，引起的不良反應(yīng)也較大，在治療的過程中應(yīng)常規(guī)化監(jiān)測血藥濃度，以求能在最小不良作用情況下發(fā)揮藥物的最大療效，實現(xiàn)臨床用藥個體化[1-6]。因此，基于個體藥理差異對抗精神病藥物進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，從而進(jìn)行定量調(diào)節(jié)是更加科學(xué)的治療方法。膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法(LEITD)、高效液相色譜法(HPLC)均是目前已有報道的檢測體內(nèi)抗精神病類藥物血藥濃度的方法[7-9]。HPLC樣本預(yù)處理復(fù)雜，對檢驗人員和儀器要求高，成本高。LEITD具有操作簡單，耗時短等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛，但有研究報道其檢測特異度稍差[10]，目前尚無定論。因此，篩選出適合臨床治療的抗精神病類藥物血藥濃度常規(guī)監(jiān)測方法具有重要臨床意義。本研究通過分析HPLC和LEITD檢測接受非典型抗精神病類藥物治療患者血液樣本中非典型抗精神病類藥物血藥濃度，利用線性回歸方式評價對比系統(tǒng)(即采用HPLC檢測)與試驗系統(tǒng)(即采用LEITD檢測)檢測數(shù)據(jù)的相關(guān)性，進(jìn)而驗證二者與治療藥物監(jiān)測(TDM)的等效性，旨在建立一種臨床便捷的抗精神病類藥物血藥濃度測定方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取上海市民政第三精神衛(wèi)生中心精神科2021年4-9月住院的符合精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行抗精神病類藥物TDM的219例患者作為研究對象，男109例、女110例，平均年齡(46.26±13.21)歲。所有患者按服用非典型抗精神病類藥物的不同分組，其中服用利培酮為A組(100例)、奧氮平為B組(59例)、喹硫平為C組(60例)；非典型抗精神病類藥物低、中、高3個質(zhì)量濃度質(zhì)量控制(以下簡稱質(zhì)控)樣本和去離子水作為質(zhì)量監(jiān)測，以保證檢測數(shù)據(jù)的可靠性。各組性別和年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均口服用藥，且服藥頻次為1次/天或2次/天。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；(2)陽性與陰性癥狀量表(PANSS)總評分≥60分；(3)年齡18～60歲，性別不限，漢族；(4)總病程為1個月以上、5年以下，首發(fā)或復(fù)發(fā)的精神分裂癥；(5)經(jīng)患者和其監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等實驗室檢查結(jié)果有明顯異常；(2)伴有嚴(yán)重或不穩(wěn)定的心、肝、腎和內(nèi)分泌等軀體疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其他精神障礙，繼發(fā)于其他軀體疾??；(3)有酒精或精神活性物質(zhì)濫用；(4)有強(qiáng)烈自殺、攻擊傾向；(5)對帕利哌酮有過敏史；(6)妊娠或哺乳期女性，有可能在試驗期間懷孕的女性；(7)無人監(jiān)護(hù)，不能遵循醫(yī)囑服藥。本研究已通過上海市民政第三精神衛(wèi)生中心倫理委員會的審批通過。

1.2儀器與試劑 ANAX FLC 2421全自動二維色譜儀(湖南德米特儀器有限公司)；ATX224萬分之一0.1 mg分析天平(日本島津公司)；TGL-16B高速離心機(jī)(上海安亭科學(xué)儀器有限公司)；XH-B型旋渦混合器(上海市康健醫(yī)療器具有限公司)；日立7180全自動生化分析儀(日本日立公司)；LEITD檢測藥物血藥濃度試劑盒[復(fù)星診斷科技(上海)有限公司]。均采用日立7180全自動生化分析儀檢測。利培酮、奧氮平、喹硫平3種藥物標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品(低、中、高3個水平)均由湖南德米特儀器有限公司提供。

1.3方法

1.3.1樣本收集 根據(jù)患者所用非典型抗精神病類藥物分類采集，在患者服藥達(dá)穩(wěn)態(tài)后，檢測當(dāng)日清晨空腹血清，采血管需用無添加劑真空管，各采血3 mL，3 500 r/mim，離心5 min，分別取上層血清1 mL作為樣本，放置4 ℃保存待測。

1.3.2HPLC 采用高壓輸液泵將規(guī)定的流動相泵入裝有填充劑的色譜柱，注入的樣本由流動相帶入色譜柱內(nèi)，各組分在柱內(nèi)經(jīng)分子間作用力在流動相與固定相間進(jìn)行吸附-解吸過程，使得各組分被分離，并進(jìn)入檢測器檢測，由積分儀器或者數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)記錄和處理色譜信號。質(zhì)控方案:每日常規(guī)檢測時與待檢樣本平行檢測,運(yùn)用 3個質(zhì)控濃度水平觀察質(zhì)控通過。做好標(biāo)準(zhǔn)曲線圖，且本研究數(shù)據(jù)均在各藥物血藥濃度的可檢測范圍內(nèi)。

色譜條件如下，一維柱：Aston SX1(3.5 mm×25 mm,5 μm)；中間柱：Aston SCB(3.5 mm×10 mm,5 μm)；二維柱：Aston SCB(4.6 mm×125 mm,5 μm)。

奧氮平檢測步驟如下：處理方式，ORG-1 1 000 μL+血樣400 μL高速離心后取上清液；檢測波長、CH1(288 nm)，CH2(298 nm)；流速，A泵(1.20 mL/min)、B泵(0.01 mL/min)、C泵(0.80 mL/min)；溫度40 ℃；進(jìn)樣體積500 μL。

利培酮檢測步驟如下：處理方式，ORG-1 1 000 μL+血樣400 μL高速離心后取上清；檢測波長，CH1(276 nm)、CH2(286 nm)；流速，A泵(1.20 mL/min)、B泵(0.01 mL/min)、C泵(0.80 mL/min)；溫度40 ℃；進(jìn)樣體積500 μL。

喹硫平檢測步驟如下：處理方式，ORG-1 1 000 μL+血樣400 μL高速離心后取上清；檢測波長，CH1(286 nm)、CH2(286 nm)；流速，A泵(1.20 mL/min)、B泵(0.01 mL/min)、C泵(0.80 mL/min)；溫度40 ℃；進(jìn)樣體積300 μL。

不同非典型抗精神病類藥物在不同紫外光譜中有特性吸收(奧氮平為260 nm、利培酮與帕利哌酮為276 nm、喹硫平為286 nm)，利用二維高效液相色譜儀的二維分離原理對不同非典型抗精神病類藥物進(jìn)行色譜分析，利用紫外檢測器處理不同非典型抗精神病類藥物特征信號，通過外標(biāo)法計算有效濃度。

1.3.3LEITD 將抗體交聯(lián)到納米膠乳顆粒的表面，試劑中的多價藥物共軛體會與樣本中的被測藥物競爭結(jié)合納米顆粒表面的抗體。當(dāng)樣本中沒有游離的被測藥物分子時，反應(yīng)產(chǎn)生大量的聚集物，溶液吸光度增加。將待測樣本前處理好后，放入已經(jīng)通過質(zhì)量控制的日立7180全自動生化分析儀中進(jìn)行檢測。當(dāng)樣本中含有被測藥物時，凝聚反應(yīng)被部分抑制，鍵合到樣本中藥物分子的抗體不能形成納米顆粒聚集物，導(dǎo)致溶液吸光度下降。通過在600 nm處測定溶液吸光度的變化，即可測得各藥物的濃度。

2 結(jié) 果

2.1HPLC測定藥物血藥濃度數(shù)據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)曲線和質(zhì)控水平的建立 經(jīng)檢驗，利培酮、奧氮平、喹硫平標(biāo)準(zhǔn)曲線圖及質(zhì)量控制結(jié)果確保試驗準(zhǔn)確，利培酮、奧氮平、喹硫平標(biāo)準(zhǔn)曲線均符合方法學(xué)驗證要求，具有良好的線性關(guān)系。以喹硫平質(zhì)控色譜圖確認(rèn)為基準(zhǔn)，3種藥物質(zhì)控檢測結(jié)果均符合質(zhì)量控制要求。喹硫平、利培酮、奧氮平轉(zhuǎn)移回收率分別為95.51%、96.27%、100.20%，符合轉(zhuǎn)移回收率要求(90%～110%)；標(biāo)準(zhǔn)曲線R2=0.999符合方法學(xué)驗證要求；質(zhì)控結(jié)果偏差滿足方法驗證要求，色譜圖純凈無干擾；部分QCL出現(xiàn)基線漂移為流動性未平衡所致，檢測結(jié)果均在線性范圍內(nèi)，并未影響結(jié)果。

2.2HPLC和LEITD測定非典型抗精神病類藥物血藥濃度結(jié)果比較 LEITD與HPLC檢測利培酮、喹硫平、奧氮平這3種非典型抗精神病類藥物血藥濃度結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 HPLC和LEITD測定非典型抗精神病類藥物血藥濃度結(jié)果比較

2.3兩種方法測定結(jié)果一致性評價 LEITD與HPLC的檢測結(jié)果進(jìn)行Kappa一致性分析，結(jié)果顯示，兩種方法對奧氮平測定結(jié)果的Kappa值為0.96，對喹硫平測定結(jié)果的Kappa值為0.90，均具有良好的一致性，但兩種方法對利培酮測定結(jié)果的Kappa值為0.62，一致性欠佳。

2.4兩種方法測定結(jié)果相關(guān)性評價 HPLC和LEITD對利培酮、喹硫平、奧氮平這3種非典型抗精神病類藥物血藥濃度的測定結(jié)果，具有良好的相關(guān)性，且均呈正相關(guān)(r=0.944、0.993、0.991，P<0.05)。HPLC測定結(jié)果(X)與LEITD測定結(jié)果(Y)作回歸分析，方程分別為利培酮：Y=0.853 9X+6.254 9；奧氮平：Y=0.994 4X-0.727 8；喹硫平：Y=0.956 1X+3.440 5。見圖1～3。

圖1 HPLC和LEITD測定利培酮濃度的相關(guān)性

圖2 HPLC和LEITD測定奧氮平濃度的相關(guān)性

圖3 HPLC和LEITD測定喹硫平濃度的相關(guān)性

3 討 論

近年來隨著TDM研究的逐漸深入，臨床對患者的血藥濃度監(jiān)測已應(yīng)用于多種精神病學(xué)及神經(jīng)內(nèi)科的藥物范疇[10-11]。研究表明，TDM可以有效指導(dǎo)臨床用藥，實現(xiàn)個體化給藥，達(dá)到最佳治療效果，因此建立一種臨床便捷的方法進(jìn)行藥物血藥濃度的測定是當(dāng)今臨床面臨的一個重要問題[12]。本研究對HPLC和LEITD兩種方法測定結(jié)果進(jìn)行對比，考察兩種方法的準(zhǔn)確度及相關(guān)性，確定結(jié)果的一致性，并將藥物濃度控制在安全有效范圍內(nèi)，使藥物在發(fā)揮最大療效的同時，產(chǎn)生的不良作用最小，從而提高治療療效[13]。

LEITD的缺點(diǎn)是靈敏度和特異度較HPLC更低，但HPLC由于檢測設(shè)備與耗材價格昂貴，樣本前處理煩鎖，檢測過程耗時長，且需要專職的技術(shù)人員進(jìn)行操作，并不適合于臨床規(guī)?；?、批量化檢測需求[14]。因此，本研究希望找到能替代HPLC的更好的檢測方法。本研究中，HPLC的標(biāo)準(zhǔn)曲線與質(zhì)量控制均為在控水平，排除其檢測結(jié)果的不確定性，以HPLC作為參考方法，確保了本研究的準(zhǔn)確性及公正性。

本研究結(jié)果表明，采用LEITD和HPLC對患者血液中非典型抗精神病類藥物血藥濃度進(jìn)行檢測，兩種測定方法檢測結(jié)果均呈正相關(guān)(r=0.944、0.993、0.991，P<0.05)。同時，LEITD與HPLC檢測利培酮、喹硫平、奧氮平這3種非典型抗精神病類藥物血藥濃度結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。LEITD和HPLC測定奧氮平和喹硫平的結(jié)果具有良好的一致性。但兩種方法對利培酮的測定結(jié)果一致性欠佳，分析原因可能是利培酮在使用HPLC測定時，其測定結(jié)果為利培酮與9-羥利培酮的總和計算所得，因此會與LEITD測定結(jié)果產(chǎn)生一定誤差。提示在檢測喹硫平、奧氮平這兩種非典型抗精神病類藥物時，LEITD與HPLC具有良好的相關(guān)性和一致性，可優(yōu)先考慮運(yùn)用LEITD作為非典型抗精神病類藥物血藥濃度的檢測方法。

相關(guān)研究表明，HPLC對抗精神病類藥物濃度的最低檢出限為5 ng/mL，但樣本實際使用量較大，而LEITD實際使用樣本量僅為HPLC的1/30，另外LEITD可避免色譜類檢測方法所涉及的危險類化學(xué)品使用不當(dāng)而導(dǎo)致的意外情況發(fā)生，并且也可節(jié)省因購買色譜類專用儀器及其維護(hù)保養(yǎng)的高昂成本等[15]。

因此，從多方面考慮LEITD在非典型抗精神病類藥物血藥濃度監(jiān)測中具有一定的臨床應(yīng)用意義，其為臨床提供了一種更快速、簡便的檢測工具，且適合于開展臨床藥代動力學(xué)及需要較低濃度樣本測定非典型的研究[16-17]。本研究比較兩種方法測定抗精神病類藥物的血藥濃度情況，結(jié)果表明，兩種方法的方法學(xué)參數(shù)均符合非典型抗精神病類藥物的測定要求，臨床實際樣本測定結(jié)果一致性較好，HPLC作為藥物濃度檢測的經(jīng)典方法，其在靈敏度和準(zhǔn)確性方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢，而LEITD與HPLC比較，無需另外購置專用儀器，自動化程度高，檢測速度快，更適合臨床規(guī)?；⑴炕臋z測需求，可減少人為因素對檢測的影響，并快速有效地提供檢測結(jié)果，降低檢測周期，有利于臨床對患者服藥后實際情況的及時掌握，有效幫助臨床醫(yī)生為每例患者制訂個體化的用藥劑量，實現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療。