杜世俊，王 琪，張鵬倩，孟改利，楊軍蘭，謝 云△

1.西北婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學檢驗中心，陜西西安 710061；2.西安交通大學第二附屬醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710069

木糖氧化無色桿菌是一種不發(fā)酵葡萄糖的革蘭陰性桿菌，廣泛分布于各類環(huán)境中。該菌最初從中耳炎患者耳分泌物中分離出來，目前已被證實是導致醫(yī)院感染的一種重要機會致病菌[1-2]。此類感染常發(fā)生于免疫抑制及免疫功能低下者，原發(fā)性菌血癥是最常見的臨床表現(xiàn)，其他已報告的感染類型包括腦膜炎、尿路感染、呼吸道感染、膿腫、骨髓炎、心內(nèi)膜炎和腹膜炎[3]。由于該菌對許多抗菌藥物具有固有耐藥性，通常具有多重耐藥(MDR)的表型[4]，因此治療該菌引起的感染對于臨床具有一定挑戰(zhàn)性。目前對木糖氧化無色桿菌的研究較少，為進一步了解該菌致新生兒血流感染的臨床特征及感染菌的耐藥特性，本研究回顧性分析了31例木糖氧化無色桿菌致新生兒血流感染臨床病例，以期為臨床提供更多輔助診斷及治療的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016—2019年西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科收治的31例確診為木糖氧化無色桿菌血流感染(單份或多份血培養(yǎng)檢出木糖氧化無色桿菌，臨床具備感染指征)的新生兒作為研究對象。收集所有患兒的臨床資料，回顧性分析31例患兒的臨床特征、易感因素、實驗室檢測結(jié)果及臨床結(jié)局。本研究已通過西北婦女兒童醫(yī)院倫理委員會批準。導管相關(guān)性血流感染(CRBSI)判斷標準：保留導管或拔出導管后48 h內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴發(fā)熱(>38 ℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，且除導管感染外沒有其他明確感染源的感染。實驗室微生物學檢查顯示外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或從導管端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。用靜脈采血法采集2套外周血做血培養(yǎng)，CRBSI判斷依據(jù)：有≥1套的血培養(yǎng)和導管尖端培養(yǎng)陽性，并為同一種菌，提示為CRBSI。因新生兒血細胞分析項目無0～27 d參考區(qū)間，本研究選用28 d至6個月兒童靜脈血參考區(qū)間[白細胞計數(shù)：(4.3～14.2)×109/L；中性粒細胞百分數(shù)：7%～56%；血小板計數(shù)：(183～614)×109/L；C反應(yīng)蛋白：0～10 μg/L]。

31例確診為木糖氧化無色桿菌血流感染的新生兒中，女20例，男11例；20例(64.5%)為早產(chǎn)兒(極早早產(chǎn)兒1例)，平均胎齡34.2(25.5～40.8)周；20例(64.5%)為低體質(zhì)量兒(極低體質(zhì)量兒5例，超極低體質(zhì)量兒2例)，平均體質(zhì)量2 060(760～4 500) g。

1.2儀器與試劑 主要儀器：BD-BactecTMFX全自動血培養(yǎng)儀購自美國BD公司，CO2培養(yǎng)箱購自日本松下電器株式會社，VITEK2-Compact全自動微生物鑒定藥敏儀器購自法國生物梅里埃股份有限公司，MALDI-TOF質(zhì)譜儀購自美國布魯克·道爾頓公司，全自動血細胞分析儀購自日本希森美康公司，C反應(yīng)蛋白測定分析儀購自深圳市國賽生物技術(shù)有限公司。

主要試劑：兒童血培養(yǎng)瓶購自美國BD公司，綿羊血培養(yǎng)基及巧克力培養(yǎng)基購自鄭州安圖生物科技有限公司，微生物鑒定卡及藥敏卡購自法國生物梅里埃股份有限公司，藥敏紙片購自鄭州安圖生物科技有限公司。質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC35218及大腸埃希菌ATCC 25922均購自陜西省臨床檢驗中心。

1.3方法

1.3.1細菌培養(yǎng)、鑒定方法 患兒血液標本接種于雙份需氧兒童血培養(yǎng)瓶中，在全自動血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)5 d，培養(yǎng)期間血培養(yǎng)系統(tǒng)報陽后，抽取1 mL培養(yǎng)液接種于綿羊血培養(yǎng)基及巧克力培養(yǎng)基，37 ℃條件下于CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24～48 h，對于純培養(yǎng)菌落采用VITEK2-Compact全自動微生物鑒定藥敏儀器、MALDI-TOF質(zhì)譜儀進行細菌鑒定。

1.3.2藥物敏感性試驗方法 采用VITEK2-Compact分析系統(tǒng)的AST-GN335藥敏卡測定菌株藥物敏感性，慶大霉素的藥物敏感性采用紙片擴散法(KB法)測定。藥敏結(jié)果參照2020版美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)抗微生物藥物敏感性試驗執(zhí)行標準(M100)規(guī)定的其他非腸桿菌目細菌的藥敏折點進行判讀，頭孢哌酮/舒巴坦折點參考頭孢哌酮標準。MDR判斷標準：對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌，敏感性試驗中耐藥和中介均按耐藥計算。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布的計量資料采用M(P25～P75)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，若計數(shù)資料中理論頻數(shù)<5的格子數(shù)大于總數(shù)的1/5，采用Fisher確切概率法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床特征 31例患兒中19例(61.3%)有臨床表現(xiàn)，其中呼吸窘迫14例(45.2%)、肺炎3例(9.7%)、發(fā)熱2例(6.5%)。27例(87.1%)為早發(fā)型病例，均發(fā)生于出生后48 h內(nèi)；4例(12.9%)為晚發(fā)型病例，發(fā)生于出生后7～14 d。18例(58.1%)患兒接受過廣譜抗菌藥物治療，15例(48.4%)患兒接受過腸道外營養(yǎng)治療，8例(25.8%)患兒在發(fā)生菌血癥時保留臍靜脈置管，CRBSI為2例(6.5%)患兒接受過手術(shù)治療。

2.2實驗室檢測結(jié)果 31例患兒的血常規(guī)結(jié)果顯示，白細胞計數(shù)14.63(9.07～40.55)×109/L，中性粒細胞百分數(shù)64.8%(43.6%～88.2%)，血小板計數(shù)270(160～562)×109/L，C反應(yīng)蛋白2.81(0.52～70.35)g/L。所有患兒白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分數(shù)正?；蛴胁煌潭壬撸渲?例呼吸窘迫患兒和3例肺炎患兒的白細胞計數(shù)和中性粒細胞百分數(shù)明顯升高(白細胞計數(shù)中位數(shù)：22.79×109/L；中性粒細胞百分數(shù)中位數(shù)：78.7%)。6例血清C反應(yīng)蛋白水平增高(>10 mg/L)患兒均接受過手術(shù)或插管，可能為創(chuàng)傷性增高，其余患兒均正常。

2.3抗菌藥物敏感性 31株木糖氧化無色桿菌中，7株(22.6%)為MDR菌株。木糖氧化無色桿菌菌株的藥物敏感性見表1。所有菌株對四環(huán)素類和磺胺類藥物敏感，菌株對除氨曲南和頭孢吡肟的其他β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑類藥物均敏感。氟喹諾酮類藥物中，菌株對左氧氟沙星全敏感，但對環(huán)丙沙星耐藥率達到22.6%。菌株對氨基糖苷類藥物的耐藥性較強，對妥布霉素、阿米卡星和慶大霉素的耐藥率均超過90.0%。2016—2019年抗菌藥物耐藥率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 木糖氧化無色桿菌菌株的藥物敏感性結(jié)果[n(%)]

表2 2016—2019年木糖氧化無色桿菌耐藥性的變化趨勢[n(%)]

2.4抗菌藥物使用及臨床結(jié)局 針對該菌感染，臨床經(jīng)驗性抗菌藥物治療以哌拉西林/他唑巴坦(8例)和氨芐西林(7例)為主，抗菌藥物聯(lián)合治療8例。依據(jù)體外藥敏試驗結(jié)果，22例(70.97%)患兒采用經(jīng)驗性治療是足夠的，不需要更換治療藥物。沒有患兒有持續(xù)性菌血癥?；純鹤≡禾鞌?shù)22(10～98)d；抗菌藥物使用天數(shù)13.07(5.00～45.00)d。31例患兒中，除1例治療1 d后家屬要求出院，其余30例經(jīng)臨床救治均好轉(zhuǎn)或痊愈出院。

3 討 論

木糖氧化無色桿菌普遍存在于水環(huán)境、土壤、植物根際和植物內(nèi)部[5]。該菌已被報道可通過污染醫(yī)用液體(藥物、透析液、鹽水、消毒劑)或醫(yī)療設(shè)備(霧化器、內(nèi)鏡、呼吸機)導致醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行[6]。木糖氧化無色桿菌進入人體后是否致病與宿主免疫狀態(tài)有關(guān)，通常免疫抑制者和免疫力低下者更易引發(fā)感染，因此該菌感染常出現(xiàn)在惡性腫瘤患者、接受免疫抑制治療者和新生兒中[1]。木糖氧化無色桿菌的主要致病因素與它的毒力因子、生物膜產(chǎn)生能力及在生物膜中的存活能力相關(guān)[7]。生物膜的產(chǎn)生可促進木糖氧化無色桿菌與宿主機體表面的緊密黏附，以抵抗環(huán)境因素，抵抗吞噬活動以及其他宿主免疫因子，隔絕抗菌藥物活性并通過細菌在生物膜表面的傳播增強能動性[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)、低體質(zhì)量、腸外營養(yǎng)、靜脈置管以及既往廣譜抗菌藥物治療為木糖氧化無色桿菌的主要易感因素，與王偉寶等[9]報道一致。本研究中超過一半的患兒接受了廣譜抗菌藥物治療，AOYAMA等[10]在報道新生兒木糖氧化無色桿菌感染暴發(fā)時也描述了這種易感因素，該研究中所有患兒均接受了廣譜抗菌藥物治療。本研究中，20例(64.5%)患兒為早產(chǎn)兒，所有早產(chǎn)兒均為低體質(zhì)量兒，且有15例(48.4%)采用腸道外營養(yǎng)方式，這些因素均為影響患兒免疫狀況的危險因素，故與木糖氧化無色桿菌感染直接相關(guān)。木糖氧化無色桿菌引起的敗血癥經(jīng)常與留置導管有關(guān)，一項對54例木糖氧化無色桿菌敗血癥成人患者的研究表明，35例(65%)患者為導管相關(guān)感染[11]。本研究中8例(25.8%)患兒為CRBSI，低于王偉寶等[9]報道的100%。留置導管表面形成生物膜是留置導管發(fā)生感染的關(guān)鍵，生物膜的特征是存在胞外聚合物如多糖等，這些物質(zhì)包圍并包裹微生物，促進了微生物黏附-富集-感染的過程[12]。本研究中8例患兒在診斷為木糖氧化無色桿菌感染后均拔除導管。

本研究31例患兒中，絕大多數(shù)有臨床癥狀，主要表現(xiàn)為呼吸窘迫(45.2%)。IMANI等[13]報道木糖氧化無色桿菌成人感染臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱(52%)、膿毒癥綜合征(22%)和呼吸中樞反應(yīng)性改變(17%)，本研究患兒中僅有2例(6.5%)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，可能與木糖氧化無色桿菌毒力較弱，引起機體炎性反應(yīng)程度較小及新生兒免疫功能不完善等因素有關(guān)。AOYAMA等[10]報道，血小板減少、腹脹、中性粒細胞減少和呼吸暫停是新生兒患兒感染木糖氧化無色桿菌最常見的臨床特征。本研究發(fā)現(xiàn)除3例呼吸窘迫患兒和3例肺炎患兒的白細胞計數(shù)和中性粒細胞百分數(shù)明顯升高外，其他患兒炎癥指標均正常或部分增高，原因可能為部分木糖氧化無色桿菌可引起與銅綠假單胞菌感染類似的嚴重炎癥狀態(tài)，并可能導致進行性肺損傷[14]，此類肺功能受損患者的炎癥指標明顯高于肺功能正常人群。

木糖氧化無色桿菌除了具有公認的固有抗菌藥物耐藥模式外，其獲得性耐藥也被廣泛報道。最有效的藥物是哌拉西林-他唑巴坦、美羅培南和甲氧芐啶-磺胺甲噁唑，頭孢他啶比頭孢吡肟更具活性，四環(huán)素類藥物因可能易受外排泵的影響而具有可變的活性[5]。有文獻報道，氨基糖苷類，氟喹諾酮類藥物、磷霉素和氨曲南治療木糖氧化無色桿菌感染的療效都很差[1]，木糖氧化無色桿菌碳青霉烯酶產(chǎn)生株也已見報道[15]。木糖氧化無色桿菌對青霉素類藥物的耐藥主要由于其產(chǎn)D類β-內(nèi)酰胺酶OXA-114，對頭孢菌素耐藥機制為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(主要為CTX-M、VEB-1)和AmpC β-內(nèi)酰胺酶(CMY-2,AmpC)[16]。質(zhì)粒介導的IMP、VIM和 KPC 以及染色體介導的TMB-1碳青霉烯酶是導致細菌對碳青霉烯類藥物耐藥的主要機制[17]。此外，β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥機制還包括AxyABM外排泵等[18]。本研究菌株對氨基糖苷類藥物有很高的耐藥性，研究發(fā)現(xiàn)這種耐藥性歸因于木糖氧化無色桿菌擁有的AxyXY OprZ和AxyEF-OprN外排泵系統(tǒng)[19]。本研究中7株(22.6%)菌株對環(huán)丙沙星表現(xiàn)為中介，該菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥性主要是由染色體介導[20]，涉及DNA旋轉(zhuǎn)酶和拓撲異構(gòu)酶Ⅳ在內(nèi)的靶基因突變[21]，此外，LILI等[22]報道質(zhì)粒介導的aac-(6′)-Ib-cr基因也是產(chǎn)生耐藥的重要機制。本研究中有7株(22.6%)表現(xiàn)出多藥耐藥表型，低于西班牙的一項研究(5株，40%)[1]，但仍需重視并持續(xù)監(jiān)測。

綜上所述，盡管木糖氧化無色桿菌感染較為少見，但其會引起住院新生兒醫(yī)院內(nèi)感染或造成醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)針對該菌加強監(jiān)測。確診該菌感染后，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用合適的抗菌藥物進行治療，以盡快控制感染，獲得較好的臨床結(jié)局。此外，在發(fā)現(xiàn)該菌感染后，應(yīng)加強環(huán)境監(jiān)測和清潔消毒，防止出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)。