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        規(guī)范產(chǎn)時抗生素預(yù)防對合并無乳鏈球菌定植孕婦母嬰結(jié)局的影響

        2022-08-11 02:30:26揭曉婷翁曉英
        中國臨床新醫(yī)學(xué) 2022年7期
        關(guān)鍵詞:羊膜胎膜母嬰

        林 容,揭曉婷,翁曉英

        無乳鏈球菌又稱為B族鏈球菌(group B streptococcus,GBS),是人體腸道和陰道微生物區(qū)系中的共生菌。若妊娠期間在陰道、直腸或肛周取分泌物進(jìn)行培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)GBS陽性且不伴有相關(guān)癥狀,即為孕婦陰道GBS定植[1]。GBS作為條件致病菌在非孕期女性的生殖道或腸道中定植時可不治療。但在孕晚期,生殖道-腸道定植的GBS在某些條件下會轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【?,從而引起一系列疾病,包括母體感染、早產(chǎn)、胎膜早破、新生兒早發(fā)性感染等。為降低孕期GBS定植引起的相關(guān)疾病,臨產(chǎn)后預(yù)防性使用抗生素具有重要意義,而產(chǎn)時預(yù)防性抗生素使用的規(guī)范性更是決定治療效果的關(guān)鍵點(diǎn)[2]。本研究回顧性分析了2021年1月至2021年12月于本院定期產(chǎn)檢的經(jīng)陰道試產(chǎn)的176例GBS定植產(chǎn)婦的臨床資料,根據(jù)抗生素使用情況分為產(chǎn)時抗生素預(yù)防(intrapartum antibiotic prophylaxis,IAP)規(guī)范組與IAP不規(guī)范組,以探討規(guī)范的IAP對妊娠晚期GBS定植孕婦母嬰結(jié)局的影響?,F(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 選擇2021年1月至2021年12月于我院產(chǎn)檢及分娩的2 981例孕婦的臨床資料,獲得GBS陽性者244例,排除行剖宮產(chǎn)者68例,最終共納入176例。均在臨產(chǎn)或胎膜破裂后接受抗生素預(yù)防性治療,根據(jù)抗生素使用的及時性、時長等情況將其分為IAP規(guī)范組(n=124)和IAP不規(guī)范組(n=52)。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(K2021-01-034)。

        表1 兩組基線資料比較

        1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床資料完整;(2)單胎妊娠;(3)采集陰道-直腸分泌物行GBS培養(yǎng),且結(jié)果為陽性者;(4)在臨產(chǎn)或胎膜破裂后接受抗生素預(yù)防性治療;(5)經(jīng)陰道試產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)采集陰道-直腸分泌物行GBS培養(yǎng)前2周內(nèi)有使用抗生素者;(2)合并急性生殖道感染者;(3)孕婦合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病,存在其他影響分娩的疾病者;(4)新生兒合并畸形或先天性疾病者;(5)擇期剖宮產(chǎn)者。

        1.3GBS培養(yǎng)方法 于孕35~37周行陰道-直腸分泌物GBS培養(yǎng)。若孕35周前臨產(chǎn),入院時即取陰道-直腸分泌物行GBS培養(yǎng)。采樣時不使用陰道窺器,用拭子在陰道下1/3處取樣,然后用同一拭子通過肛門括約肌在直腸內(nèi)取樣。采樣后置于COPAN運(yùn)送培養(yǎng)基中立即送檢培養(yǎng)。將標(biāo)本接種于哥倫比亞血瓊脂平板(購自鄭州市貝瑞特生物技術(shù)有限公司)和GBS顯色培養(yǎng)基(購自鄭州安圖生物工程股份有限公司),日本松下恒溫二氧化碳培養(yǎng)箱培養(yǎng)24 h(溫度37 ℃,二氧化碳濃度5%)。對血平板上β溶血的可疑菌落進(jìn)行革蘭染色和觸酶試驗。革蘭染色陽性和觸酶試驗陰性者進(jìn)行協(xié)同溶血試驗(CAMP試驗),指示菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923(購自國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心)。同時,直接選取GBS顯色平板上的淺粉至紅色的典型菌落,使用全自動微生物分析儀及藥敏分析系統(tǒng)(VITEK2-Compact,購自法國生物梅里埃公司),并經(jīng)CAMP試驗以進(jìn)一步鑒定菌種。CAMP試驗與上機(jī)鑒定均符合者確認(rèn)為GBS。

        1.4干預(yù)措施

        1.4.1 臨產(chǎn)診斷[3]出現(xiàn)規(guī)律宮縮,持續(xù)≥30 s,間隔5~6 min,伴宮頸管消退,宮口開大,胎先露下降。

        1.4.2 抗生素使用方案 (1)在臨產(chǎn)或胎膜破裂后開始使用抗生素,參照2020年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Obstetrics and Gynecology,ACOG)發(fā)布的預(yù)防新生兒早發(fā)型GBS(GBS early-onset disease,GBS-EOD)共識[4],具體用藥方案:治療前行青霉素皮試,皮試陰性者首選青霉素鈉[石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)(石家莊)有限公司]靜滴,首劑500萬U,維持劑量為250萬U,4 h/次,直至分娩,青霉素皮試陽性者或無法行青霉素皮試者,予靜脈滴注頭孢唑林(成都倍特藥業(yè)有限公司),首劑2.0 g,維持劑量1 g,8 h/次,直至分娩。對于頭孢類及青霉素均過敏者,靜脈滴注克林霉素(成都天臺山制藥有限公司),劑量900 mg,8 h/次,直至分娩。(2)入院時GBS培養(yǎng)結(jié)果未回報或未進(jìn)行GBS檢測者,若已臨產(chǎn),如存在高危因素,包括產(chǎn)時發(fā)熱≥38.0 ℃、早產(chǎn)臨產(chǎn)、未足月胎膜早破、胎膜破裂≥12 h等,則按GBS陽性進(jìn)行治療。若不存在高危因素,結(jié)合既往新生兒GBS史和前次妊娠GBS定植情況選擇治療方案:有上述情況則按GBS陽性治療,無上述情況則按GBS陰性待產(chǎn)。產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)GBS陽性,則根據(jù)IAP規(guī)范情況進(jìn)行歸組。

        1.5分組方法 (1)IAP規(guī)范組:孕婦至少于分娩前4 h行上述抗生素治療,持續(xù)用藥至分娩。(2)IAP不規(guī)范組:包括未按上述用藥共識使用足量抗生素、未在分娩前4 h內(nèi)開始使用抗生素、未持續(xù)用藥至臨產(chǎn)、未使用抗生素等。

        1.6資料收集 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集孕婦和新生兒的臨床資料,包括孕婦的一般資料(年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次)、母嬰不良事件發(fā)生情況,以及新生兒體重、新生兒1分鐘Apgar評分[3]等。母嬰不良事件包括羊水污染、絨毛膜羊膜炎[3],以及新生兒入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU)、新生兒窒息、新生兒感染、新生兒肺炎、新生兒敗血癥[5]等。新生兒在出生后24 h內(nèi)采靜脈血行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白檢測。

        2 結(jié)果

        2.1兩組羊水渾濁、絨毛膜羊膜炎發(fā)生率比較 IAP規(guī)范組羊水渾濁、絨毛膜羊膜炎發(fā)生率與IAP不規(guī)范組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        表2 兩組羊水渾濁、絨毛膜羊膜炎發(fā)生率比較[n(%)]

        2.2兩組新生兒情況比較 IAP規(guī)范組新生兒入住NICU、新生兒肺炎、新生兒敗血癥的發(fā)生率,以及白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比低于IAP不規(guī)范組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組新生兒情況比較

        3 討論

        3.1GBS是定植于人體直腸與陰道區(qū)系的共生菌,正常情況下該菌群不引發(fā)疾病。但在一定條件下,生殖道、胃腸道GBS定植可轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【?,誘發(fā)母嬰疾病,包括孕產(chǎn)婦感染,如泌尿系感染、肺炎、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎等,以及早產(chǎn)、未足月胎膜早破、新生兒敗血癥、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)感染等,嚴(yán)重者導(dǎo)致新生兒死亡[1,6]。

        3.2孕期GBS定植是新生兒出生3個月內(nèi)發(fā)生感染的主要原因[7]。若未進(jìn)行干預(yù),垂直傳播至新生兒占40%~70%[8],導(dǎo)致新生兒發(fā)生不同程度的感染。按新生兒感染發(fā)生的時間不同分為GBS-EOD與新生兒晚發(fā)型GBS(GBS late-onset disease,GBS-LOD)[3]。GBS-EOD是指出生1周內(nèi)的新生兒發(fā)生GBS感染,多由合并GBS定植的產(chǎn)婦垂直傳播所致,發(fā)生率為1%~2%[9],臨床表現(xiàn)為新生兒敗血癥、新生兒肺炎及神經(jīng)系統(tǒng)炎癥等。新生兒GBS-LOD是指GBS感染發(fā)生于新生兒出生后1周至3個月,多與母嬰水平傳播或接觸院內(nèi)外其他傳染源相關(guān),多表現(xiàn)為菌血癥,少部分也可表現(xiàn)為腦膜炎及軟組織感染[3]。因此,孕期進(jìn)行GBS篩查以及規(guī)范的IAP是降低新生兒GBS-EOD發(fā)生風(fēng)險的重要措施[10]。

        3.3自20世紀(jì)90年代初提出針對GBS定植孕婦進(jìn)行IAP以來,直至2015年,美國的新生兒GBS-EOD發(fā)病率降低了80%[11-12]。2020年一項納入90多個國家的研究顯示,約65%的國家較好實施了GBS的篩查預(yù)防工作;其中三分之二的國家針對孕期GBS定植制定了IAP策略;大多數(shù)國家認(rèn)為孕期一旦發(fā)現(xiàn)GBS陽性即應(yīng)選擇IAP以降低新生兒GBS-EOD發(fā)生率[13]。本研究單位自2018年開始對孕婦進(jìn)行GBS篩查,篩查開展初期因各醫(yī)療組治療方案不統(tǒng)一,導(dǎo)致針對合并GBS陽性孕婦的IAP不規(guī)范,難以進(jìn)行同質(zhì)性比較。根據(jù)2020年ACOG制定的預(yù)防新生兒GBS-EOD共識[4]建議,2021年本研究單位統(tǒng)一了孕期GBS篩查及治療方案,規(guī)定在妊娠35~37周進(jìn)行陰道-直腸分泌物GBS培養(yǎng),若在35周前臨產(chǎn)或出現(xiàn)胎膜早破則于入院時立即采集陰道-直腸分泌物進(jìn)行GBS培養(yǎng),其中GBS陽性孕婦在臨產(chǎn)或發(fā)生胎膜早破后進(jìn)行規(guī)范的IAP。目前,國內(nèi)的大部分研究主要是針對GBS陽性患者開展IAP的情況進(jìn)行研究,而對于治療的規(guī)范性問題缺乏關(guān)注。然而,臨床上規(guī)范的IAP與母嬰預(yù)后密切相關(guān)。

        3.4在歐美國家,孕婦GBS的定植率為8.0%~22.8%,而這一數(shù)值在亞洲國家相對較低,我國孕婦GBS的定植率為8.3%~11.8%[14]。一項針對我國孕婦GBS定植率的Meta分析結(jié)果顯示,我國孕婦GBS的定植率為11.3%[15]。本研究對2 981例孕晚期孕婦進(jìn)行GBS檢測,其中陽性244例,GBS定植率為8.19%,與上述研究大致相同。孕婦GBS定植在一定條件下可引起孕產(chǎn)婦不良結(jié)局,如產(chǎn)褥感染、絨毛膜羊膜炎等,經(jīng)過IAP干預(yù)可能降低母體不良結(jié)局的發(fā)生率。但也有研究認(rèn)為絨毛膜羊膜是抵抗逆行GBS感染的強(qiáng)大屏障,GBS感染甚至增加了絨毛膜羊膜的細(xì)胞膜厚度[16]。因此,并非所有GBS陽性孕婦都出現(xiàn)早產(chǎn)、胎膜早破以及產(chǎn)褥感染等不良事件。本研究結(jié)果顯示,IAP規(guī)范組羊水渾濁、絨毛膜羊膜炎發(fā)生率與IAP不規(guī)范組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這可能與樣本量較少有關(guān),后續(xù)將擴(kuò)大樣本進(jìn)一步驗證。

        3.5孕婦感染GBS是新生兒發(fā)生感染性疾病的主要原因,特別是在出生后第1周。有研究發(fā)現(xiàn),2015年全球估計有205 000例新生兒發(fā)生GBS-EOD,GBS感染導(dǎo)致的新生兒死亡人數(shù)超過了母嬰傳播人類免疫缺陷病毒導(dǎo)致的總死亡人數(shù)[7]。為了降低孕婦及新生兒GBS感染率,降低垂直傳播風(fēng)險,降低新生兒GBS-EOD的發(fā)生率,應(yīng)規(guī)范IAP的實施。相較于口服或肌注抗生素以及使用抗生素進(jìn)行陰道沖洗,靜脈抗生素治療能更有效地降低新生兒GBS-EOD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度,且在胎兒娩出前抗生素用藥超過4 h方能獲得滿意的預(yù)防效果[17-18]。因此,對于GBS陽性孕婦行規(guī)范的IAP具有重要的意義。本研究結(jié)果顯示,IAP規(guī)范組新生兒入住NICU、新生兒肺炎、新生兒敗血癥的發(fā)生率均低于IAP不規(guī)范組,說明通過規(guī)范的IAP能夠有效減少新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。另外,本研究單位為更好地篩查出無癥狀感染的新生兒,對GBS陽性孕婦所分娩新生兒在出生后24 h內(nèi)均進(jìn)行了炎癥指標(biāo)檢查(血常規(guī)與C反應(yīng)蛋白),結(jié)果發(fā)現(xiàn)IAP規(guī)范組的白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比顯著低于IAP不規(guī)范組。白細(xì)胞計數(shù)與中性粒細(xì)胞比升高提示可能存在感染,結(jié)果說明經(jīng)過規(guī)范IAP可降低新生兒感染發(fā)生率。同時,進(jìn)一步的研究顯示,23例(39.66%,23/58)無癥狀新生兒在出生后因炎癥指標(biāo)升高而轉(zhuǎn)新生兒科進(jìn)一步治療,追蹤這部分新生兒的預(yù)后情況,發(fā)現(xiàn)其中4例出現(xiàn)新生兒肺炎,均出現(xiàn)在IAP不規(guī)范組。所有發(fā)生新生兒感染者在經(jīng)過抗感染治療后順利出院,無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

        綜上所述,孕期GBS陽性是母嬰不良預(yù)后的風(fēng)險因素,而規(guī)范的IAP是目前降低其并發(fā)癥發(fā)生率的最佳方案。因此,臨床醫(yī)師不僅需要關(guān)注孕婦GBS的篩查結(jié)果,而且更應(yīng)注意IAP干預(yù)的規(guī)范性,在實現(xiàn)最優(yōu)治療收益的同時避免抗生素濫用。

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