吳建國，羅建飛，鄧文宏

結(jié)腸癌是最常見的消化道腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，在不同的癌癥相關死亡中僅次于肺癌[1]。目前，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)在臨床上已廣泛開展。多項隨機對照研究表明，與傳統(tǒng)開腹結(jié)腸癌手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)更安全有效，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復快、美容效果好、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[2-6]。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和理念的延伸，單孔腹腔鏡手術(shù)應運而生。目前，國內(nèi)單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已逐步開展，相關回顧性研究表明該技術(shù)安全、有效[7-9]，但仍缺乏多中心前瞻性隨機對照臨床研究數(shù)據(jù)的支持。本研究通過比較經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)和傳統(tǒng)五孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)療效，初步探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性和療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020年8月至2021年6月在武漢大學人民醫(yī)院胃腸外科接受腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的74例患者的臨床資料，其中接受經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)30例(經(jīng)臍單孔腹腔鏡組)，接受傳統(tǒng)五孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)44例(傳統(tǒng)五孔腹腔鏡組)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準(批件號：2020-XD-11)，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)術(shù)前血液常規(guī)、電子結(jié)腸鏡、胸腹部增強CT、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)等檢查資料完整；(2)符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2020年版)》[10]相關診斷標準，并經(jīng)病理檢查明確診斷為結(jié)腸癌。排除標準：(1)腹部存在重大手術(shù)史；(2)合并其他嚴重疾病不能耐受腔鏡手術(shù)；(3)術(shù)前發(fā)現(xiàn)肝、肺等重要器官轉(zhuǎn)移等。

1.3手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組具有豐富經(jīng)驗的腹腔鏡結(jié)直腸外科手術(shù)團隊完成?；颊咝g(shù)前1 d常規(guī)服用聚乙二醇行腸道準備，術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲。術(shù)中患者平臥分腿位，頭低足高位。建立氣腹壓力15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(1)經(jīng)臍單孔腹腔鏡組：常規(guī)采用全身麻醉，麻醉成功后消毒、鋪巾，術(shù)者站于患側(cè)左側(cè)，腹腔鏡主機及顯示器置于患側(cè)右上方，持鏡助手站于患者尾側(cè)。右側(cè)繞臍孔做1個約3 cm的切口將單孔裝置固定于腹壁，建立氣腹。經(jīng)3枚套管分別放入日本奧林巴斯公司的180°可彎曲腹腔鏡3D鏡頭、超聲刀和腸鉗，變換體位左傾20°，將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸推向頭側(cè)，小腸推向左側(cè)腹腔，暴露腸系膜根部，沿腸系膜上靜脈方向打開后腹膜。沿著腸系膜上靜脈主干向上分離，在十二指腸水平部顯露外科干，在腸系膜上靜脈右側(cè)結(jié)扎切斷右結(jié)腸血管、回結(jié)腸血管，沿結(jié)扎切斷血管處左手腸鉗提起回盲部結(jié)腸系膜。右手超聲刀鈍性加銳性分離進入右側(cè)Toldt間隙，向上下逐步游離松解升結(jié)腸。在腎前筋膜前方拓展平面至十二指腸前方，沿十二指腸、胰頭表面至十二指腸球部表面，暴露并結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管、中結(jié)腸血管并完成淋巴結(jié)的清掃。調(diào)整體位頭高足低，由胃結(jié)腸韌帶中部向右，沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)分離至十二指腸球部，離斷胃結(jié)腸韌帶，沿結(jié)腸肝曲向下游離剪開側(cè)腹膜與已游離的胰十二指腸前間隙貫通。完成右半結(jié)腸的游離，取出單孔裝置，置入切口保護套將右半結(jié)腸提出至體外，在體外切除腫瘤及足夠多(>10 cm)的遠近端腸管，將末端回腸和橫結(jié)腸行端側(cè)吻合。重新建立氣腹，腹腔鏡下沖洗并檢查創(chuàng)面有無滲血，右結(jié)腸旁溝放置引流管自臍部切口引出，可吸收縫線關閉切口。手術(shù)關鍵步驟操作見圖1。(2)傳統(tǒng)五孔腹腔鏡組：采用傳統(tǒng)五孔腹腔鏡技術(shù)，手術(shù)路徑與經(jīng)臍單孔腹腔鏡組一致。

?沿著回結(jié)腸血管從遠心端向近心端游離；?分離、結(jié)扎并切斷回結(jié)腸血管；?分離、結(jié)扎并切斷結(jié)腸中靜脈；?沿尾側(cè)向上游離進入右側(cè)Toldt間隙

1.4觀察指標 (1)手術(shù)相關指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后通氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后24 h疼痛評分[采取視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale,VAS)評估]及術(shù)后相關并發(fā)癥發(fā)生情況等。(2)術(shù)后生活質(zhì)量評分：應用消化病生存量表(Gastrointestinal Quality of Life Index,GLQI)評估，包括心理情緒、生理功能、主觀癥狀及社會活動，分值越高生存質(zhì)量越好。(3)術(shù)后12個月隨訪腫瘤復發(fā)率(所有患者完成12個月隨訪)。

2 結(jié)果

30例經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)或轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)五孔腹腔鏡手術(shù)者。44例傳統(tǒng)五孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)無中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)者。兩組患者術(shù)后隨訪12個月。兩組術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后通氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后腫瘤復發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術(shù)后均無吻合口瘺、切口疝發(fā)生。經(jīng)臍單孔腹腔鏡組手術(shù)時間長于傳統(tǒng)五孔腹腔鏡組，術(shù)后疼痛評分低于傳統(tǒng)五孔腹腔鏡組，生存質(zhì)量評分高于傳統(tǒng)五孔腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2，3。

表2 兩組手術(shù)相關指標比較

表3 兩組術(shù)后生存質(zhì)量評分比較分]

3 討論

3.1腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)是目前結(jié)腸癌常用的微創(chuàng)手術(shù)方式。近年來隨著腔鏡技術(shù)的不斷成熟，為進一步降低手術(shù)侵襲性，單孔腹腔鏡技術(shù)得到了快速發(fā)展。自2008年Bucher等[11]首次成功開展單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，單孔腹腔技術(shù)在結(jié)腸良(惡)性手術(shù)中的應用逐漸增多[12-13]。單孔腹腔鏡技術(shù)在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢的基礎上能夠滿足部分患者美容的需求，繞臍小切口基本可達到腹部手術(shù)無痕化效果。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)臍單孔腹腔鏡組和傳統(tǒng)五孔腹腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后通氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后腫瘤復發(fā)率方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示單孔腹腔鏡手術(shù)在安全性及腫瘤根治性方面均較滿意。

3.2本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)五孔腹腔鏡組相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡組手術(shù)時間更長，術(shù)后疼痛評分更低，生存質(zhì)量評分更高，表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)可減輕術(shù)后腹部切口疼痛感，有助于患者術(shù)后早期康復，且術(shù)后生存質(zhì)量更好；而缺點是手術(shù)時間延長，對醫(yī)師技術(shù)要求更高。我科自2010年逐步開展傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，隨著手術(shù)量的增加及腔鏡技術(shù)的不斷成熟，自2016年逐步嘗試開展減孔腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)，并在此基礎上開展了三孔法和單孔+一孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，旨在訓練術(shù)者熟悉無手術(shù)助手的手術(shù)操作模式，這對進一步開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)大有裨益[14-17]。

3.3經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)時間更長，對術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)要求更高。結(jié)合我科開展的經(jīng)驗和體會，其難點首先在于單孔腹腔鏡不遵循腔鏡手術(shù)的三角牽拉原則，器械與鏡頭并行排列造成視角局限，且操作孔間距太近，操作器械和鏡頭同軸容易相互干擾，增加了手術(shù)操作難度[18]。該技術(shù)有其獨特的學習曲線，要求術(shù)者和扶鏡手有默契的配合。本研究術(shù)中嘗試使用帶弧度器械以及前端可彎曲3D軟鏡，鏡頭在體內(nèi)外與術(shù)者器械保持一定的距離，從而減少器械之間的干擾和視角局限，給術(shù)者提供盡量大的操作空間，取得不錯的效果。隨著對單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的適應和掌握，手術(shù)時間在逐漸縮短，術(shù)后效果滿意。其次，經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)存在術(shù)野暴露困難的問題，因手術(shù)均經(jīng)單孔進入腹腔，造成操作空間有限，缺少助手輔助牽拉。術(shù)野暴露困難是手術(shù)難度增加的重要原因。術(shù)者可采用左右手交叉技術(shù)，利用手在體外交叉器械在體內(nèi)交叉，重新建立手術(shù)操作三角，再加上合理的體位調(diào)整及懸吊技術(shù)，手術(shù)時選擇合適的體位，并根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整。利用重力使橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜、小腸等自然下垂，幫助術(shù)野暴露，游離左側(cè)時可以合理地右傾，游離右側(cè)時可以合理地左傾。同時，利用荷包線懸吊腸管輔助牽拉可達到較滿意的暴露效果，但實踐中發(fā)現(xiàn)對于肥胖患者也存在牽引力不足的問題。通過手術(shù)不斷地總結(jié)經(jīng)驗和技術(shù)逐漸成熟，經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)時間逐漸縮短。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的可行性和安全性相當。雖然經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)需耗費更長的手術(shù)時間，增加了手術(shù)難度，也對術(shù)者手術(shù)技巧提出更高的要求，但是只要術(shù)者熟悉其操作特點，掌握單孔腔鏡操作規(guī)律，完成這一術(shù)式仍是安全可行的，且術(shù)后切口幾乎無痕化，能為患者帶來良好的美容效果和更高的生活質(zhì)量，有其積極的意義。